KÜNT TORAKS TRAVMALARI

1. KÜNT TORAKS TRAVMALARI DR.KORAY DURAL KIRIKKALE ÜN.TIP FAK. GÖĞÜS CERRAHİSİ A.D.

2. Türkiye Ulkemizde travmaya bağlı olarak 1996 yılı verileri ile kazalar nedeniyle 15.720 kişi hayatını kaybetmiş ve 381.048 kişi de yaralanmıştır. 2007 yılı Turkiye istatistik enstitusunun verileri ile 100 bin nufusa duşen olu sayısı 6.3, yaralı sayısı ise 231.7 olmuştur. Trafik kazaları, yaralanmaların %17’si, olumlerin %60’ının sebebini oluşturarak ilk sırada, iş kazaları ise ikinci sırada yer almaktadır

3. Etyoloji • Künt toraks travmalarında % 70 neden motorlu taşıt kazalarıdır .Yayaya çarpma veya araç içi trafik kazası şeklinde olabilecek travmalar ağır tablolara yol açmaktadır.

4. Patofizyoloji • Asıl patofizyoloji havalanma hasarı ,kanama veya her ikisinin birlikte olmasıdır • Kot kırıkları , pulmoner kontuzyon gibi nedenlerle havalanma zorluğu • Pnmtx , hemotx gibi nedenlerle parankim sıkışması neticesi ventilasyon –perfuzyonun bozulması

5. Molekuler düzeyde yapılan hayvan deneyleri göğüs travması sonrasında solunum kısıtlamasına yol açan inflamatuar bir süreci desteklemiştir. Göğüs travması sonrasında interlökin-6 , tümör nekroz faktörü ve prostanoidler gibi çeşitli kan kaynaklı mediatörler ortaya çıkmaktadır. Bu mediatörlerin sekonder kardiyopulmoner değişikliklere neden olduğu düşünülmektedir.

6. KLİNİK • Öykünün mümkün olduğunca ayrıntılı alınması önemli , yaralanma mekanizması motorlu taşıtın hız ve yavaşlama biçimleri , eşlik eden diğer yaralanmalara dikkat!!! • Künt göğüs yaralanmaları 3 ana başlık altında toplanabilir 1.Göğüs duvarı yaralanmaları 2.Plevra,Akciğer ve Sindirim yolu yaralanmaları 3.Kalp, büyük damar ve Lenfatik yaralanmalar

8. Tablo 1:Vakaların cinsiyete göre dağılımı Bidder Tıp Bilimleri Dergisi 2009 • Yıl: 1 • Sayı: 2 • 17-20 THORACiC TRAUMA: CLINICAL MANIFESTATIONS, TREATMENT AND OUTCOME Gültekin Gülbahar, Bülent Koçer,Erkan Y›ld›r›m,Nesimi Günal ,Koray Dural

9. Tablo 2:Vakaların etiyolojiye göre dağılımı

10. Tablo 4:KT grubundaki vakalarda eşlik eden torasik yaralanmalar

11. Tablo 3:Vakaların patolojilere göre dağılımı

12. Tablo 5:KT grubundaki vakaların eşlik eden ekstra-torasik patolojilere göre dağılımı

13. Tablo 6:Uygulanan tedavi prosedürleri

14. Tablo 7:Opere edilen vakalarda tespit edilen ve önde gelen yaralanmalar

15. Künt Göğüs Yaralanmaları ve Tedavisi • Kot kırığı • Yelken göğüs • Klavikula kırıkları • Sternum kırıkları • Skapula kırıkları • Scapulothoracic ayrışma • Travmatik asfiksi • Kunt diafragma yaralanmaları

16. Yaşlılarda sorunlar 1. Solunum kaslarındaki zayıflama 2. Kosta kıkırdaklarının kalsifikasyonuyla göğüs kafesinin esnekliğinin azalması , vertebral alandaki disk alanının daralması neticesinde göğüsün ön çapında artma (bazen kamburluk) ve kosta hareketlerinde azalma 3. Akciğer elastikiyetindeki azalma 4. Alveol düzeyindeki değişiklikler nedeniyle ventilasyon/perfüzyon oranının bozulmasıdır. “Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyonda Yeni Ufuklar” “Yaşlı Sağlığı” Bölüm “Yaşlılık Döneminde Göğüs Travmaları” page 89- 101 Dr. Koray Dural , Dr. BerkantÖzpolat (KÜ Tıp Fakültesi) Ed Tansu Arasıl

17. Turkiye Klinikleri J MedSci 2007, 27:463-467 Akut TravmatikDiyafragmatikRüptürDr. Bülent KOÇER, Dr. Erkan YILDIRIM, Dr. Tevfik KAPLAN, Dr. Gültekin GÜLBAHAR,Dr. Hakan AYDIN, Dr. Koray DURAL, Dr. Ünal SAKINCI Diafragma Yaralanmaları

24. Plevrayı, Akciğerler, ve sindirim sistemi yollarında künt yaralanmalar • Pnömotoraks • Hemotoraks • Tansiyon pnömotoraks • Pulmoner kontüzyon ve diğer parankimal yaralanmalar • Künt trakeal yaralanmalar • Künt bronşiyal yaralanmalar • Künt özofagus yaralanmaları

25. Treatment in patients with low traumatic pneumothorax ratio Dural K, Han S, Yildirim E, Kocer B, Baldemir M, Ozisik K, Sakinci U Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(1): 56-60

26. Treatment in patients with low traumatic pneumothorax ratio Dural K, Han S, Yildirim E, Kocer B, Baldemir M, Ozisik K, Sakinci U Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(1): 56-60

27. Kalp, arterler, damarlar ve lenfatiklerin künt yaralanmaları Künt perikard yaralanmaları Künt kalp yaralanmaları Torakal aorta ve major torasik arterlerin künt yaralanmaları Torasik duktusun künt yaralanmaları

28. Labaratuvar çalışmaları HemogRAM • Rutin tetkik; Kesin olmasada akut kan kaybını belirlemede yardımcı olur

29. Arteriyel Kan Gazı Travma hastalarının ilk değerlendirmesinde çok önemli olmasada daha sonraki yönetiminde oksijenlenmeyi ,asit-baz dengesini görmek , entubasyon kararını vermek için önemli bir kriter

30. Biyokimyasal tetkikler Ağır travmalarda ve sıvı desteği gereken hastalarda periyodik olarak elektrolit tablosu izlenmelidir. Hiponatremi veya hipernatremi gibi dengesizlikleri çözmek , asit –baz anormalliklerinin etyolojik nedenlerini ortaya çıkarmak için gereklidir

31. Koagulasyon Profili Protrombin zamanı / aktive parsiyel tromboplastin zamanı, fibrinojen, fibrin yıkım ürünleri ve D-dimer analizleri de dahil olmak üzere koagülasyon profili, masif transfüzyon alan hastalarda (örneğin,> 10 U paketlenmiş eritrositler) tedavisinde yararlı olabilir. 

32. Serum troponin Künt göğüs travması olan hastalarda kardiyak yaralanma oranı yaygın tanı kriterlerine bağlı olarak değişir. Yükselmiş troponin I düzeyleri, önemli künt kalp yaralanmaları olan hastalarda ekokardiyografik ve elektrokardiyografik anormalliklerin varlığı ile ilişkilidir ancak günümüzde rutin kullanımı desteklenmemektedir.

33. Serum miyokard kas kreatinkinazizoenzim düzeyleri Künt miyokard yaralanması olan hastalarda serum miyokardiyal kas kreatin kinaz izoenzim (kreatin kinaz-MB) düzeylerinin ölçülmesi günümüzde sık olarak kullanılmaktadır.  Hızlı ve pahalı olmayan bir testtir. Bu tanı yöntemi son zamanlarda düşük duyarlılık, özgüllük değeri nedeniyle eleştirilmektedir.

34. Görüntüleme ÇalışmalarıAkciğer grafileri İlk seçenek ;göğüs duvarı kırıkları, pnömotoraks, hemotoraks, kalp ve büyük damarların (örneğin, genişlemiş kalp siluet, mediasten genişlemiş) yaralanmaları da dahil olmak üzere birçok durumda, tanıda önemli bir yardımcı.

35. Toraks BT Hemodinamik olarak stabil olan hastalarda akciğer grafisinin tam tanı koydurucu olmadığıda göz önüne alınarak BT çekilebilir . Akciğer grafisi normal olan hastalarda çekilen toraks BT de % 40 oranında birden fazla yaralanma olduğu tesbit edilmiştir. Günümüzde giderek daha yaygın kullanılmaktadır. Helikal BT ve BT anjiyografi künt aort yaralanması olasılığı olan hastaların tanısında daha yaygın olarak kullanılmaktadır.

36. Classifying detected thoracic lesions with CR and thorax CT. InjuryTotal CR Thorax CT p1 n % n % n % • Rib fracture 142 55.9 142 100 129 90.9 >0.05 • Scapula fracture 5 2.0 3 60.0 5 100 n/a • Clavicula fracture 5 2.0 5 100 2 40.0 n/a • Hemothorax 33 13.0 10 30.3 33 100 <0.05* • Pneumothorax 22 8.7 8 36.3 22 100 <0.001* • Pneumomediastin. 5 2.0 1 20.0 5 100 n/a • Lung contusion 18 7.1 9 50.0 18 100 <0.05* • Atelectasia 16 6.3 0 0 16 100 <0.05* • Subcutaneous Emp 8 3.0 6 75.0 8 100 >0.05 • Total 254 100 184 72.4 238 93.7 ,,, Mc Nemar test result, [*]: Statistically significant, [n/a]: not available Use of Chest Computed Tomography in Stable Patients with Blunt Thoracic Trauma: Clinical and Forensic Perspective Makbule Ergin, İsmail Ergin, Koray Dural, Ali Yeginsu, Bige Sayın, Ünal Sakıncı, Nilgun Yıldırım, Dogan Dede Journal of Clinical and Analytical Medicine

37. Göğüs Ultrasonu Perikard, kalp ve göğüs boşluklarında ultrason muayeneleri süratle acil servis içinde hekim tarafından yapılabilir. Hemothoraks travma ile ilişkili perikardiyal efüzyon veya tamponad güvenilir bir şekilde tanınabilir. Duyarlılık, özgüllük % 90  dolaylarındadır.

38. Özofagogram Özafagus yaralanması şüphesi olan hastalarda özafagoskopi de teşhis konulamazsa suda çözünür bir radyoopakt maddeyle yapılacak özafagogram tanıyı tamamlar.

39. Tanı Testleri ve ProsedürlerElektrokardiyografi Rutin tetkik ; Künt kalp yaralanması olan hastalarda görülen taşiaritmi ,iletim bozuklukları ve dal blokları gibi anomalilerle teşhis ve tedaviyi etkileyecek sorunları keşfetmeye yardımcı olur.

40. Transözofageal Ekokardiyografi Künt torasik aorta rupturlerinde kullanılır doğruluk oranları % 95 seviyesinde .Minimal invaziv olması ,kolay taşınabilir olması gibi avantajları bulunmakta, dezavantajı uzmanlık istemesi ve inen aortada tanı oranının daha düşük olması. İntraoperatif kalp fonksiyonlarını inceleme amaçlıda kullanılabilir.

41. Transtorasik ekokardiyografi Transtorasik ekokardiyografi (TTE), perikardiyal efüzyon , tamponad, kapak anomalileri ve kardiyak duvar hareket bozukluklarının belirlenmesine yardımcı olabilir. TTE künt miyokard yaralanma olasılığı olan ve anormal EKG bulguları olan hastalarda yapılmalıdır.

42. Fleksibl ve RijitÖzafagoskopi Özafagoskopi özafagus yaralanma olasılığı olan hastalarda ilk yapılacak tanı yöntemidir özafagoskop seçimi kullananın tercihine bağlıdır özafagoskopide bulgular negatif ise ve yaralanma şüphesi varsa özafagografi yapılmalıdır.

43. Fiberoptik veya RijitBronkoskopi Trakeobronşiyal yaralanma şüphesi olan hastalarda fiberoptik ya da rijit bronkoskopi yapılmalıdır. Her iki teknikte , bu çeşit yaralanmaların tanısı için son derece duyarlıdır.  Fiberoptik bronkoskopinin , endotrakeal tüp içinden yapılabilmesi ve geniş görüş alanı gibi avantajları bulunmaktadır.

44. Cerrahi Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar Künt toraks yaralanmalarının büyük kısmı destekleyici tedaviler ve tüp torakostomi gibi basit işlemlerle tedavi edilebilir. Operasyon gerektiren hastalar % 8 dolayındadır.

45. Göğüs Duvarı Yaralanmaları Göğüs duvarı kaybı Akut diyafragma yaralanmaları

46. Kalp, büyük arterler, venler ve lenfatiklerin künt yaralanmaları • Acil cerrahi endikasyonları 1) kalp tamponadı, 2) büyük damar yaralanmasının radyolojik tesbiti 3) pulmoner arter veya kalp içine bir emboli • Geç dönemde tanısı konulan büyük damar yaralanmaları (örneğin, travmatik psödoanevrizma gelişimi)

47. Kontrendikasyonlar Künt toraks travması için mutlak bir kontrendikasyon yoktur. Tüm kılavuzlarda, cerrahi endikasyonların varlığında erken müdahalenin hayat kurtarıcı olduğu belirtilmiştir... Acil servis torakotomisi künt travmalı vital bulguları olmadan başvuran hastalarda tartışmalı bir alan olmuştur. Bu özellikteki hasta grubunda yapılan cerrahi yaklaşımların sonucu yüz güldürücü değildir.

48. Genel Preoperatif Detaylar Cerrahi müdahale gerektiren hayatı tehdit eden yaralanması olan hastalarda uzun süren tetkikler göze alınamaz. Öncelikle hava yolu açıklığı, solunum ve dolaşımın (ABC) sağlanması gerekir. Bu hastalarda resüsitasyon çabaları transport ve ameliyathanede de devam ettirilebilir. Ameliyat endikasyonu olan ancak solunum ve dolaşımı sağlanan hastalarda yaralanma mekanizması, klinik öykü ve fizik muayene bulgularına dayanarak tanısal prosedürlere zaman ve hastanın durumu müsaitse (örneğin, servikal omurga x-ray filmleri, baş CT taraması, göğüs ve batın bilgisayarlı tomografi, HIZLI muayene) tamamlanır. Bu sayede eşlik eden yaralanmaları araştırılarak ekarte edilebilirler. Kan grubu tayini ve çapraz karşılaştırma , diğer testler (örneğin, CBC sayımı, değerler AKG) hastanın durumuna göre preop hazırlanmalıdır.

49. Genel İntraoperatif Detaylar İntravenöz sıvı yolu, yeterli ve güvenli bir hava yolu gereklidir. İdrar sondası, santral venöz basınç monitörü, veya pulmoner arter kateteri gibi izleme cihazları yaralanmanın şiddetine , ameliyat öncesi fonksiyonel durum ve operasyonun beklenen süresine göre düşünülmelidir. Bazı yaralanmalar tek akciğer ventilasyonu tekniklerinin kullanılmasını gerektirebilir. Bu, mümkün olduğu kadar erken dönemde anestezist ile birlikte ele alınmalıdır. Kesi ve hasta pozisyonunun seçimi çok önemlidir. Medyan sternotomi, aorta - aort arkı, vena cava - innominat arter , kalp, ana pulmoner vaskuler yapıların intraperikardiyal bölümüne erişmek için kullanılır. Anterior torakotomide kalp akciğer yaralanmalarının birlikte düşünüldüğü durumlarda hızlı bir yaklaşım yöntemidir.

50. Dördüncü interkostal aralıktan sol posterolateral torakotomi ile yaklaşım inen torasik aorta yaralanmalarında avantajlıdır. Boyun kısmına uzanan median sternotomi ile sağ subklavian artere üçüncü interkostal aralıktan sol anterolateral torakotomi ile sol subklavian arter proksimali kontrol altına alınabilir.  Distal özafagusa sol posterolateral torakotomi yoluyla , daha proksimal yaralanmalara ise sağ torakotomi ile daha kolay yaklaşılabilir. Torasik duktusa sağ torakotomi ile yaklaşım sağlanmalıdır. Akciğer veya periferik akciğer damarlarındaki yaralanmalara torakotomi yoluyla erişilebilir. Trakeanın 2/3 proksimalinde yaralanmalara manubrium sternotomi ve T insizyon ile distal trakea, karina, sağ ana bronş yaralanmaları en iyi sağ dördüncü interkostal torakotomi ile yaklaşılır. , sol ana bronş yaralanmalarına en iyi sol torakotomi ile yaklaşılır.