TRAUMA EN EL EMBARAZO CUIDADOS Y TRATAMIENTOS DR.NORMAN F. CUTT L.

1. DR.NORMAN CUTTGINECOOBSTETRA TOXICOLOGO CLINICO. TTE(B) CUERPO DE BOMBEROS MARINOS DE VENEZUELA.TEXAS A&M UNIVERSITY SISTEMINSTRUCTOR NFPA 1041.

2. TRAUMA EN EL EMBARAZO CUIDADOS Y TRATAMIENTOS DR.NORMAN F. CUTT L. GINECO-OBSTETRICIA&TOXICOLOGIA CLINICA OCTUBRE-09

3. TRAUMA Y EMBARAZO La conjunción de dos factores determinantes: • Mayor cantidad de hechos traumáticos (accidentes de tránsito, accidentes laborales, accidentes en el hogar, etc.) • Mayor presencia de la mujer en actividades extra hogareñas.

4. TRAUMA Y EMBARAZO • Además la ampliación de la franja etaria de la maternidad, resulta en la aparición de una entidad patológica nueva y de particulares características • la embarazada traumatizada, constituye un verdadero desafío para el equipo de salud que deberá asistirla tratando de preservar o recuperar su salud sin olvidar la de su hijo por nacer, convirtiéndose en una paciente compleja y problemática.

5. TRAUMA Y EMBARAZO • La embarazada traumatizada presenta un desafío único a los médicos de emergencia porque el cuidado se debe proporcionar a dos pacientes: • Madre. • Feto. • Dos objetivos: • Soporte Materno. • Identificar las necesidades del feto.

6. TRAUMA Y EMBARAZO • Los cambios anatómicos y fisiológicos en el embarazo pueden enmascarar o simular una lesión, haciendo difícil el diagnostico de problemas relacionados al trauma.

7. TRAUMA Y EMBARAZO El cuidado de embarazadas traumatizadas con lesiones severas requieren a menudo un equipo multipropósito que implica: • Médico emergenciologo. / Cirujano de trauma. • Obstetra. / Neonatólogo. • Enfermería. / Protección Civil. • Bomberos.

8. 1CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRE. DR.NORMAN CUTT GINECOOBSTETRICIA&TOXICOLOGIA

9. TRAUMA Y EMBARAZO Frecuencia En EEUU: • 6 –7% de todas las mujeres embarazadas experimentan alguna clase de trauma, con mayor frecuencia en el último trimestre. • Aproximadamente 0,3 - 0,4% de las embarazadas tienen lesiones traumáticas que requieran hospitalización.

10. TRAUMA Y EMBARAZOHOSPITALIZACIONES

11. MORBIMORTALIDAD DE LA EMBARAZADA TRAUMATIZADA • Accidentes en vehículo de motor > 60-67% de todas las lesiones importantes. • Las caídas y el abuso físico implican (10-31%). • El desprendimiento placentario (DPP) ocurre cuando fuerzas provocan una separación de la placenta. • (30-50% > pacientes con lesiones traumáticas importantes). (5% de pacientes con lesiones de menor importancia). • L/Heridas penetrantes dañan el feto en un 70%. • L/Heridas penetrantes dañan vísceras maternas en un 19%.

13. EDAD • En un centro de trauma que trata a más de 2.500 pacientes al año, la edad media de las pacientes embarazadas con trauma era: 25 años (media de 14 - 45 años).

14. USO DEL CINTURONEL USO DEL CINTURON DE SEGURIDAD NO DAÑA AL FETO

15. Morbilidad/Mortalidad • La causa más común de muerte fetal es el shock materno, que se asocia a un índice de mortalidad fetal de 80%. • Esto explica porqué los esfuerzos de determinar bienestar fetal son secundarios a la reanimación y preservación de la vida materna. • El desprendimiento placentario es la segunda causa más común de muerte fetal, con tasas fetales de mortalidad de 30-68%.

16. Changes in Normal Pregnancy thatMay Affect Trauma Management

17. Changes in Normal Pregnancy thatMay Affect Trauma Management

18. Changes in Normal Pregnancy thatMay Affect Trauma Management

19. Changes in Normal Pregnancy thatMay Affect Trauma Management

20. ANATOMIA El útero gestante permanece intrapélvico hasta la semana 12 de gestación. Alrededor de las 36 semanas de embarazo alcanza su máximo desarrollo, llegando al reborde costal inferior.

21. PLACENTA HUMANA Existe una mayor tolerancia a las pérdidas hemáticas, ya que puede soportar una disminución de hasta el 35% de su volemia sin presentar taquicardia ni hipotensión. Debido a que se efectúa una rápida contracción de la circulación placentaria ante el descenso del volumen circulante, restándole circulación a la unidad feto-placentaria y obteniendo de ella volumen hemático, entrando el feto en condiciones de shock.

22. PLACENTA HUMANA Toda embarazada traumatizada debe recibir aporte intravenoso de soluciones precozmente aunque sus signos vitales se hallen dentro de valores normales, encubriendo una situación de hipovolemia real y compromiso de la hemodinamia fetal.

23. EXAMEN FISICO INTEGRAL • Examine si hay equimosis, especialmente en el abdomen inferior, que puede indicar lesión posible por el cinturón de seguridad. • Evalúe contracciones uterinas. • La edad de gestacional se puede estimar por el tamaño del útero. • Los latidos fetales pueden determinarse con E pinar, ultrasonografia o Doppler.

24. TRATAMIENTO ATENCION PREHOSPITALARIA • Como en cualquier trauma, el ABC de la reanimación debe ser iniciado en la paciente embarazada. • La madre debe recibir siempre oxígeno suplementario. • Los latidos fetales pueden ser auscultados como parte de la evaluación fetal inicial y tranquilizar a la madre. • Para embarazadas > de 20 semanas de E.G., la paciente debe ser inclinada hacia la izquierda 15° colocando una cuña debajo de la tabla espinal.

25. TRASLADO Esto se hace para prevenir el síndrome de hipotensión supina, que ocurre cuando el útero grávido comprime la vena cava inferior. Tal compresión puede disminuir GASTO cardiaco de hasta 30%, que puede causar hipotensión significativa.

26. TRATAMIENTO CUIDADOS EN LA EMERGENCIA • Las pacientes que tienen trauma de menor importancia y que tienen < de 20 semanas de gestación, no requieren intervención o supervisión específica. • Todas las mujeres embarazadas con gestación > de 20 semanas que tienen trauma abdominal directo o indirecto deben ser monitorizadas por lo menos 4 horas. • La reanimación de una embarazada traumatizada debe centrarse en la madre porque la causa más común de muerte fetal es el shock materno o la muerte materna.

27. TRATAMIENTO CUIDADOS EN LA EMERGENCIA Importante recordar que la madre mantendrá sus signos vitales a expensas del feto. Porque el volumen plasmático está aumentado en 50% y la madre puede desviar sangre desde el útero. El shock materno puede no manifestarse hasta que la pérdida de sangre exceda el 30%.

28. MANEJO DE LA PACIENTE EMBARAZADA DESPUES DEL TRAUMA

29. MANEJO DE LA PACIENTE EMBARAZADA DESPUES DEL TRAUMA CONSIDERACIONES SECUNDARIAS EXAMEN FISICO INTEGRAL ACTIVIDAD CARDIACA FETAL EVALUCION GINECOLOGICA (DAÑO NO OBSTERICO) (RPM, GINECORRAGIA) TTO. NECESARIO OBITO FETAL FETO VIVO TTO. MATERNO SOLAMENTE ESTIMAR EDAD GESTACIONAL (NO HAY REANIMACION IN UTERO) (CLINICA, ECOGRAFIA) MENOR DE 24 SEMANAS MAYOR A 24 SEMANAS EVACUACION OPORTUNA OBSERVACION 04 HORAS (MANEJO DE LAS COMPLICACIONES) MEJORIA SI NO ALTA HOSPITALIZACION Grossman NB. Blunt Trauma in Pregnancy. Am Fam Physician 2004;70:1303-10,1313.

30. CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS La lesión fetal directa por traumatismo es poco habitual: Heridas por arma de fuego. Penetrantes abdominales. La lesión placentaria traumática más frecuente (DPP) por impacto sobre la cara anterior del abdomen, (volante de automóvil o elementos de asientos en autobús). También los cinturones de seguridad sobre el útero gestante, producen lesiones por compresión y posible ruptura.

31. CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS • El traumatismo cerrado del abdomen (el de mayor frecuencia en embarazadas) puede producir desprendimiento prematuro de la placenta. • Es grave por su repercusión sobre el feto (frecuentemente letal) y sobre la madre, en la que puede llevar a la denominada “apoplejía uterina de Couvelier”, con pérdida de la capacidad contráctil del miometrio y causa de histerectomía para poder cohibir la hemorragia (CID).

32. TECNICAS Y MANIOBRAS DE UTILIDAD • Adecuada y rápida respuesta a la solicitud de auxilio contribuirá a disminuir la incidencia de muertes evitables, característica propia del trauma severo. • Determinar en el examen inicial la existencia de embarazo, obvio en edades gestacionales avanzadas pero inaparente en algunos casos especiales (primigestas adolescentes, obesas, grandes traumatismos). • Determinar EG.

33. TECNICAS Y MANIOBRAS DE UTILIDAD • Recordar la labilidad hemodinámica de la embarazada. • Buen acceso venoso periférico y comenzar precozmente la infusión de solución de Ringer Lactato o solución fisiológica, para realizar una expansión rápida del intravascular que mejorará las condiciones de perfusión uterina. • En situaciones de atrapamiento, se recomienda la extricación reglada observando en la medida de las posibilidades la maniobra de lateralización uterina y el aporte de soluciones intravenosas de cristaloides.

34. TECNICAS Y MANIOBRAS DE UTILIDAD • No es recomendable perder tiempo en tratar de auscultar los latidos fetales en la escena del trauma, ya que en dicha situación puede resultar dificultoso aún para personal entrenado, dejándolo diferido para la etapa intra hospitalaria. • En la escena, todo feto está vivo hasta que en el hospital se demuestre lo contrario.

35. TECNICAS Y MANIOBRAS DE UTILIDAD • En el caso de embarazadas conscientes, su particular labilidad emocional demandará del equipo una atención especial, pues seguramente la víctima sumará a su propia angustia la duda sobre el estado fetal. • No utilizar sedación, ya que puede acarrear depresión fetal. • El mejor tratamiento para el feto es el tratamiento adecuado de la madre, tratando de esta forma de tranquilizarla y ganar su confianza, facilitando su colaboración. • Conocimiento de la fisiología del embarazo.

36. VICTIMAS EN MASA Y TRIAJE • Dada la posibilidad de supervivencia fetal aún en casos de lesiones maternas incompatibles con la vida, debe considerarse la posibilidad de traslado de la paciente aunque las lesiones que presente sean de tal importancia que la categoricen como moribunda. • Son pacientes de alto riesgo con posibilidad de traslado siempre, aunque por las lesiones aparentes pudieran parecer de segundo orden.

38. TRASLADO • El pronóstico de una paciente embarazada traumatizada está directamente relacionado con el tiempo transcurrido entre la hora del accidente y el momento en que recibe el tratamiento definitivo completo. • No debe perderse tiempo valioso en intentar procedimientos innecesarios en la escena pues un principio fundamental es no causar un daño adicional. • En esta situación es necesario que el médico actuante evalúe su propia capacidad y limitación, así como también las del Centro potencialmente receptor.

39. CESAREA DE URGENCIA-1- • La guía de ACLS de la American Heart Association se consigna textualmente: “ Si hay una potencial viabilidad fetal, debe considerarse una cesárea peri mortem luego de iniciar los esfuerzos de RCP, desplazar el útero hacia la izquierda, restaurar el volumen y si la aplicación de los algoritmos de RCP avanzada falló en restaurar la circulación efectiva. Varios autores recomiendan efectuar la cesárea dentro de los 4 a 5 minutos del PCR. Esto maximizaría los chances de sobrevida materna y fetal.”

40. CESAREA DE URGENCIA-2- • La guía de ACLS de la American Heart Association se refiere textualmente: “ La decisión de efectuar una cesárea es compleja. Las circunstancias del paro, la edad gestacional y la potencial sobrevida del feto, la capacidad del personal interviniente y el tiempo desde el comienzo del paro deben ser tomados en cuenta. El intervalo óptimo es dentro de los 5 minutos, aunque hay reportes de casos de sobrevida fetal sin secuelas, en cesáreas de más de 20 minutos de paro “

41. CESAREA DE URGENCIA • La cesárea perimortem se realiza raramente en paciente con feto viable que ha sido reanimada sin éxito por cuatro minutos. • La cesárea en el plazo de cinco minutos lleva la mejor ocasión de la supervivencia fetal y materna. • La cesárea perimortem puede aumentar la perfusión materna; en algunos casos se reporta supervivencia materna. Katz VL, Dotters DJ, Droegemueller W. Perimortem cesarean delivery. Obstet Gynecol 1986; 68:571-6

42. OTROS PROCEDIMIENTOS • Si es necesario, el lavado peritoneal diagnóstico abierto, en el cual el peritoneo se visualiza directamente, es seguro en mujeres embarazadas. • La cirugía de trauma no se ha asociado a un mayor índice de pérdida fetal. ACOG educational bulletin. Obstetric aspects of trauma management. Number 251, September 1998. Int J Gynecol Obstet 1999; 64:87-94.

43. LA ATENCION MEDICA PREHOSPITALARIA ES UN ARTE Y SI SE PRETENDE QUE SEA UN ARTE, REQUIERE DE UNA DEVOCION TAN EXCLUSIVA, UNA PREPARACION TAN DURA, COMO EL TRABAJO DE UN PINTOR O UN ESCULTOR, PERO (COMO PUEDE COMPARARSE LA TELA MUERTA O EL FRIO MARMOL CON EL TENER QUE TRABAJAR CON EL CUERPO VIVO) ES UNA DE LAS BELLAS ARTES, CASI DIRIA, LA MAS BELLA DE LAS ARTES. FLORENCE NIGHTINGALE.

44. GRACIAS TTE (B) DR.NORMAN CUTT GINECOOBSTETRA TOXICOLOGO CLINICO. CUERPO DEBOMBEROS MARINOS DE VENEZUELA. TEXAS A&M UNIVERSITY SISTEM. INSTRUCTOR I NFPA 1041. drncutt@cantv.net Movil:0414-412-2264.