730 likes | 2.32k Vues
DEFINITION. Morts Maternelles : jusqu'? 42 jours apr?s NaissanceEn France : 8/100 000 NaissancesDerri?re le Portugal et les Pays Nordiques?. HEMORRAGIES OBSTETRICALES. Cause n?1 de mortalit? maternelle 24.5 q% mortalit? ?vitable (enqu?te anglo-saxonne)87 % mortalit? ?vitable (enqu?te Mortalit? maternelle en France)Pronostic fonction de la qualit? de la prise en chargeRESPONSABILITE MEDICALE .
E N D
1. HEMORRAGIES DE LA DELIVRANCE Dr. Roland DESPRATS
Hpital Paule de Viguier
TOULOUSE
Abrac PAU le 24 novembre 2006
2. DEFINITION Morts Maternelles : jusqu 42 jours aprs Naissance
En France : 8/100 000 Naissances
Derrire le Portugal et les Pays Nordiques
3. HEMORRAGIES OBSTETRICALES Cause n1 de mortalit maternelle 24.5 %
71% mortalit vitable (enqute anglo-saxonne)
87 % mortalit vitable (enqute Mortalit maternelle en France)
Pronostic fonction de la qualit de la prise en charge
RESPONSABILITE MEDICALE +++
4. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom Les morts maternelles en France 1990-92, Rapport du Comit National dExperts sur la Mortalit Maternelle
5. PHYSIOLOGIE Pertes sanguines:
Accouchement : <500mL
Csarienne : 500-1000mL
Hmorragie sur voie basse : 500-1000mL
Hmorragie sur Csarienne : >1000mL
Hmorragie grave : >1500mL
7. Les 3 tiologies les plus frquentes dHPP
8. HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE Atonie Utrine : 80%
Multiparit, HU leve
Placenta Praevia
Globe Vsical
Travail trop long ou trop rapide
Chorioamniotite
Halogns, -mimtiques, MgSO4
9. HPP : tiologies moins frquentes mais importantes Rupture utrine :
1% sur utrus cicatriciel
1 sur utrus non cicatriciel (souvent plus svre)
Inversion utrine :
trs rare (1 sur 5.000-10.000)
souvent associ un tat de choc disproportionn
Embolie amniotique :
extrmement rare, mais mortalit leve
dfaillance cardiorespiratoire + coagulopathie + atonie utrine
Placenta. praevia / accreta :
incidence croissante
circonstance la plus prdictive dHPP grave
1re cause dhystrectomie dhmostase
10. HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE Pb de Rtention Utrine : 10%
Rtention placentaire
Rtention de caillots
Placenta accreta
Fibrome utrin, Utrus malform
Anomalies du tissu conjonctif
11. HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE
Reste que 10% :
Plaies des parties molles
Thrombus Vaginal
Inversion Utrine
Troubles de Coagulation (HRP, Emb. Amniotique, mort Ftale IU)
12. HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE
30-50% des cas sans facteur de risque vident
(penser une embolie amniotique)
Tolrance Hmodynamique satisfaisante jusqu 1500 mL
Une coagulopathie existe dj dans plus de 50% des cas
13. HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX
15. LES OCYTOCIQUES ? Le mieux tolr :
SYNTOCINON : > 50 units risque de rtention hydrosode : effet ADH
? Le plus efficace :
PROSTAGLANDINES : NALADOR
Reste-t-il une place pour le METHERGIN ?
Faut-il continuer lutiliser en raison des risques vasculaires ?
16. SYNTOCINON
17. SYNTOCINON : effets secondaires Digestif :
Nauses, vomissements, intoxication H2O
Cardiovasculaires :
trouble du rythme, hypotension artrielle, tachycardie rflexe. Si injection trop rapide possibilit HTA.
Neurologique :
hmorragie sous arachnodienne
Urinaire :
hypertonie urtrale.
19. METHERGIN
20. METHERGIN : effets secondaires Cardiovasculaire :
hypertension, bradycardie, douleurs angineuses, vasospasme priphrique, augmentation de la PVC, accidents vasculaires crbraux.
Respiratoire :
dyspne, HTAP,
Neurologique :
vertiges, cphales, convulsions
Digestif :
diarrhes, vomissements, nauses.
Dcollement de rtine.
21. LES PROSTAGLANDINES CYTOTEC : 400 600 mg par voies rectale ou vaginale. Pas dAMM car pharmacocintique mal connue
NALADOR : respecter strictement les doses :
- 3 8 ?/kg/mn au maximum
500 ? la premire heure, puis 500 ? les 4 heures suivantes en perfusion continue.
22. Misoprostol par voie rectale
23. 6028 accouchements (sur 2 ans)
24. 18.000 accouchements (sur 3 ans)
26. EFFETS SECONDAIRES Nauses, vomissements, diarrhe, spasmes abdominaux
Bronchospasme, habituellement rgressif sous traitement
Convulsions dcrites aprs utilisation de PGF en intra amniotique ou de sulprostone chez les pileptiques
Embolie amniotique
Accidents cardio-vasculaire : collapsus, dme pulmonaire, troubles du rythme, spasmes coronariens, hypertension pulmonaire
Rupture utrine
Hyperthermie
27. Sulprostone (Nalador) :mode dadministration 500 mg (1 ampoule) dans 50 ml :
1re ampoule sur 1 h = 50 ml/h (8 mg/min)
2me ampoule sur 5-6 h = 8-10 ml/h (1,5 mg/min)
pas plus de 3 ampoules au total
Dlai daction < 5 min
Maximum 10 min
Dure daction 45 min.
28. PROSTAGLANDINES
29. Ischmie myocardique et HPP 55 patientes; hpital Lariboisire; HPP > 1000 ml.
Quasiment toutes les patientes avaient t traites par sulprostone.
A ladmission: tat de choc et malgr les transfusions (44/55), taux dhmoglobine moyen = 6,7 g/dl (5,5-7,7).
Ischmie myocardique chez:
28/55 (51%) taux lev de troponine cardiaque I
17/55 (31%) signes ECG
indpendante de la quantit totale de syntocinon ou de sulprostone utilises
30. CONTRE-INDICATIONS Asthme,
Hypertension artrielle svre,
Insuffisance cardiaque,
Troubles du rythme,angor,
Glaucome
31. Prserver une oxygnation effective :
? apport dO2 nasal
? intubation & ventilation ds que ncessaire
Remplissage :
cristallodes et/ou collodes (HEA)
sans excs dhmodilution
Catcholamines
? Limiter le remplissage vasculaire en attente dune transfusion ; objectif PAM : 60-70 mmHg
? Contrecarrer les effets dltres des techniques danesthsie et de la ventilation mcanique
? Idalement : vasopresseurs que si remplissage adquat
Antibioprophylaxie (24h)
32. HEMODYNAMIQUE ? VOLEMIE
MACROMOLECULES
HEA
ALBUMINE seule macromolcule utilisable chez la femme enceinte et peut tre utilise aussi lorsquon dpasse 1 1,5 L de HEA aprs la naissance.
SANG
PLASMA
CRISTALLOIDES
35. Anmie
CGR : maintenir Hb entre 7 et 10 g/dl si saignement actif
prvention de lhypothermie & de lhypocalcmie
Troubles de lhmostase (CIVD/fibrinolyse):
? PFC : TP > 30% ? 10-15 ml/kg au dpart - dlai dconglation
? fibrinogne : controvers (> 0,8 - 1,0 g/l)
? plaquettes (> 50,000) : 0,5 0,7 1011 / 7 kg quand disponible
Aprotinine ? (risque danaphylaxie)
Antithrombine : non recommande (actuellement)
Hparine : NON !!
rFVIIa (NovoSeven) : la nouvelle arme magique ?
36. Bilan dhmostase Bilan dhmostase : si perturbation minimum heure (1h10 en moyenne en pratique)
Groupage : 45 mn
RAI : 1 heure
Produits sanguins : banque de sang +++
Acheminement : dlais variables. En extrme urgence groupe et phnotype
37. HPP : organisation
38. REANIMATION Antithrombine III
Aprotinine (Trasylol) : 500000 U quand Temps de lyse des euglobulines < 30min
Novo seven (FVII exogne)
39. Evaluation
Quantits de PFC, fibrinogne non prcises
Taux AT > 70%
Rsultats
Amlioration clinique
et biologique (plaquettes et TP) significative ds le 1er jour
Mais effectifs trs faibles
Mortalit nulle dans les 2 groupes
CIVD: traitements spcifiques Antithrombine dans la CIVD hmorragiqueau cours de laccouchement
40. CIVD: traitement par AT III
41. Successful Treatment of LifeThreatening Postpartum Hemorrhage With Recombinant Activated Factor VIIBouwmeester FW et al, Obstet Gynecol 2003;101:1174-6 Patiente nullipare de 30 ans
Accouchement voie basse avec atonie utrine et lacrations vaginales
Choc hmorragique, CIVD
Traitements usuels inefficaces incluant utrotoniques, ligatures des hypogastriques, hystrectomie subtotale, et transfusion massive
Arrt du saignement en 10 min aprs administration de 60 g.kg-1 de Novoseven
Aucun effet indsirable
43. HEMORRAGIES OBSTETRICALES TRAVAIL DEQUIPE
Lanesthsiste ranimateur stabilise temporairement lhmodynamique et lhmostase, administre les ocytociques.
La gurison dfinitive dpend de :
la rapidit et la qualit
de la prise de dcision obsttricale.
44. ROLE DE LOBSTETRICIEN Dans les 30 premires minutes, il doit avoir vrifi la vacuit utrine (DA-RU)
Vrifi les parties molles (valves)
Vrifi ltanchit de lpisiotomie
Evalu la qualit de la rtraction utrine (massage utrin)
Mis en place une poche pour recueil de sang
48. HPP : 3me tape
49. EMBOLISATION Atonie
Efficace 95%
En cas dchec des utro-toniques
En labsence de rtention placentaire
50. EMBOLISATION Possible aussi pour les hmorragies :
Aprs csarienne
Aprs suture sur la filire vaginale.
Mme si coagulopathie
52. HPP : organisation Action simultane, coordonne & multidisciplinaire :
Obsttriciens & Anesthsistes
Radiologues
Techniciens entrans la BDS & aux laboratoires
Manpower
N de tlphone (liste spcifique)
Protocoles thrapeutiques crits :
? pour gagner du temps
? pour viter des omissions
? pour viter les discordes
53. Conclusion
55. CONCLUSION Le pronostic vital est fonction de la rapidit de la prise de dcision et de la qualit des gestes.
Lanesthsiste doit tre appel ds que le diagnostic est pos et en mme temps que lobsttricien. Il pourra alors prvoir et organiser la ranimation. La majorit des dcs sont imputables un retard de la prise en charge.