SCHIZOFRENI hos utviklingshemmede - praksis

1. SCHIZOFRENI hos utviklingshemmede - praksis Schizofrenidagene 2008 trine lise bakken, Cand.san. / Ph.d. student Psykiatrisk avdeling for psykisk utviklingshemmede / UiO 2008 trine bakken / UUS 2008

2. Utviklingshemmede i psykiatrisk vern • PUH har blitt behandlet i psyk. til alle tider – mest overvekt av lett PU • Det å skille mellom PU – autisme og psykisk lidelse er ett relativt nytt fenomen (etter 1. Vkr?). • Vanlig at utviklingshemmede var innlagt i psykiatriske sykehus i Norge frem til ansvarsreformen – svært sjelden akse II (akse I?)-diagnoser • Mål for behandling tidligere: orden, renslighet, kontroll • Metoder: medikamenter, tvangsmidler, isolasjon • PPU opprettet for å sluse ut pasienter med PU tilbake til kommuner og bydeler trine bakken / UUS 2008

3. Etter ansvarsreformen (1990) • Forventning om at personer med PU skulle få hjelp i konvensjonelle hjelpeapparat, både somatikk og psykiatri • Lite samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten for PU (Habilietringstjenesten) pg psykiatrisk SHT. • Lite villighet til å behandle personer med PU i allmennpsykiatri  nytt nå: at DPS’ene ikke skal ta imot personer med moderat, alvorlig og dyp PU. • Sengeposter: Uavklart • HVEM SKAL BEHANDLE PASIENTER MED PU OG PSYKISK LIDELSE? trine bakken / UUS 2008

4. Nasjonalt nettverk • Nasjonalt fagnettverk om utviklingshemning og psykisk lidelse • Tilknyttet NAKU (nasjonalt kompetansesenter om utviklingshemning) – naku.no • Initiativ fra PPU / UUS, Planlagt i 2007 • Opprettet i 2008 • Første konferanse oktober 2008 • Mandat: fagutvikling IFT utredning og behandling, samarbeid mellom spesialist- og primærheøsetjenesten trine bakken / UUS 2008

5. Erfaringer fra Regionalt fagmiljø for autisme og psykisk lidelse • Resultat avhenger av organisering:kontinuitet i behandlingskjeden • Felles forståelse av symptomene / klientens endrede atferd • Behandling, både psykososial og medikamentell, må baseres på grundig utredning (kjent fenomen at personer med Pu / autisme får psykotrope medikamenter grunnet utfordrende atferd) trine bakken / UUS 2008

6. Aspekter ved organisering • Planlegging – en ansvarlig • Deltagere – vurderes grundig – NB familien • Faste rammer – sett opp møter for ½ år av gangen, fordele arbeidsoppgaver • Forventninger – defineres for utredning / behandling iverksettes • Rolleavklaring – hvem gjør hva, behandlingsansvar for klienten • Evaluering – for hver pasient til å begynne med trine bakken / UUS 2008

7. Praktisk organisering - RFAPL • Prosjektgruppe: To fagpersoner fra RFAPL + klinikere fra spesialisthelsetjenesten (hab + psykiatri), fra kommunen (fler ulike fagpersoner) + familien • Hvert samarbeidsprosjekt varer ett – fire år • Prosjektleder / koordinator sørger for at oppgaver blir løst og initierer samarbeid mellom ulike instanser / fagpersoner • Holder kontakt med nære omsorgspersoner mellom møtene. Kan være familie / kommunale tjenesteytere • ERFARING: alle gjør det de kan best trine bakken / UUS 2008

8. Prosjekt: mann i tredveårene, ”Petter” • Petter har lett PU, autisme og sterkt utfordrende atferd • Store samhandlingsvansker siden tidlig ungdomsalder • Stor uro, aggressiv, sterkt utagerende. Flyttet mange ganger. • Prøvd mange forskjellige miljøterapeutiske opplegg. Ikke effekt. • For tre år siden: 3:1-bemanning. Innlagt flere korte opphold psykiatrisk klinikk. • Suicidforsøk. • Søkt RFAPL. Høyt konfliktnivå mellom familien og omsorgsgivere. • Prosjektgruppe opprettet: RFAPL 3fagpersoner, AVH 2fagp., kommunen 3fra bolig + 1fra adm., foreldre. Per hadde ikke dagtilbud. • Prosjektet varte i nesten tre år. • Resultat: diagnoser etablert. Utfordrende atferd eliminert (nesten). • Miljøterapi endret. Medikamentell behandling endret. Petter flyttet. • Konflikter eliminert. Foreldrene kan reise på ferie. trine bakken / UUS 2008

9. Behandling - akutt Tilpasse miljø: • ingen krav – gi omsorg • Ikke instrukser, ev. gradert håndledelse • ikke la pasienten være alene (angst) • skjerming – avgrense impulser • ta over oppgaver (kle på og mate om nødv.) • ikke valg i akuttfasen • Innleggelse i psykiatrisk hospital? • Medikamenter: Risperdal, Zyprexa, Cicordinol, Nozinan?? • Angstdempende tiltak trine bakken / UUS 2008

10. Behandling - langtidsperspektiv • Utredning – prosess • Sårbarhet, varseltegn, kriseplan • Sykemelding • Miljøbehandling • Samtalebehandling • Medikamenter • Atferdsanalyse • Ivareta personalet • Nettverksbygging trine bakken / UUS 2008

11. Edvard – 36 år • Moderat PU og paranoid schizofreni • Svært plaget av devaluerende stemmer • Medikamentell behandling • Psykososial behandling: • Samtaler hver uke (mange år): tema forhold til mor, selvføle¨lse, trøst • FFG: praktisk hjelp og gruppetilhørighet • Mestring av hverdagen (dagtilbud + fysisk trening; ski + turer på bena) trine bakken / UUS 2008

12. trine bakken / UUS 2008

13. Komorbiditet • Komorbiditet til psykoser hos PU er lite studert; men erfaringer viser: • Angst • Depresjon (hos PU) • Tap av initiativ til å utføre aktiviteter • Personen er uvanlig passiv og har markert nedsatt evne å gjennomføre aktiviteter • Reguleringsproblemer, søvn, vekttap • Økt irritabilitet / aggresjon trine bakken / UUS 2008

14. Stress / sårbarhet Personer disponert for schizofreni har ekstra stor sårbarhet, PU +autisme øker sårbarheten Overfølsomme for det som er bagateller for andre: krav, kritikk, økonomiske bekymringer, overinvolvering osv trine bakken / UUS 2008

15. Stressorer • Livshendelser • Konflikter • Mangel på struktur • Søvnmangel • Isolasjon • Kritikk / fiendtlighet / emosjonell overinvolvering trine bakken / UUS 2008

16. Beskyttelse • Miljøterapi • Familiebehandling • Nettverk • Psykoterapi • Sosial trening • Medisiner trine bakken / UUS 2008

17. Akuttfase – ”omsorgsfase” • Rasjonale: omsorg, ikke atferdsregulering eller opprettholdelse av ferdigheter • Angstreduserende tiltak: ikke la klienten være alene lenge av gangen, etc • Dagsplan endres: aktiviteter reduseres • Krav reduseres til et minimum • Verbale instrukser reduseres til et minimum • Kommunikasjon IFT klientens forverring; disorganisering, passivitet, kognitivt fall etc • Personalet tar over oppgaver: påkledning, smøring av brødskiver, tannpuss etc • Grensesetting reduseres til et minimum – grensesetting kun ved aggresjon • Tilbud: kaffe på sengen etc • Ev. adm. Av medikamenter • Ev. veiledning / debriefing til personalgruppen trine bakken / UUS 2008

18. Symptomfri fase • Rasjonale: Livskvalitet; aktiviteter, dagsenter eller arbeid, mestring, ev. atferdsregulering • Dagsplan opprettholdes • Krav til egenaktivitet • Sårbarhetsfaktorer: personer med psykisk lidelse (særlig psykose) er svært sårbare, særlig IFT kritikk & fiendtlighet trine bakken / UUS 2008

19. Ivareta nærpersoner • Veiledning (prosess eller fag?) • Debriefing (”å snakke om det”) • Kollegafellesskapet • Lederansvar • Bevisstgjøring av egen rolle som omsorgsgiver / terapeut (hverdagsspråk og vitenskapsspråk) • Oppfølging av skadede ansatte • Hvilke signaler kan vi lese i personalgruppene? (angst-skala) trine bakken / UUS 2008

20. Lav EE (Expressed Emotion) • Lar i større grad klienten styre grad av kontakt • Aksepterer at klienten ikke makter å være sosial hele tiden • Relaterer problemer til psykosen, og ikke vond vilje eller latskap • Varme og støttende • Rolige og tålmodige • Tydelige i sin kommunikasjon • Ikke-kritiske, ikke-fiendtlige, ikke emosjonelt overinvolverende • Personlig modne, i normal kontakt med egne følelser, og evne til å kontrollere hvordan disse kommer til uttrykk • AKTUELT PU: Færre instrukser og krav, mindre ”mas”, ikke gjennomføre aktiviteter når klienten signaliserer uvilje, ta over der klienten ikke får til oppgaven trine bakken / UUS 2008

21. Neuroleptika • Først og fremst for psykotiske lidelser • I små doser også anvendelig for ikke-psykotisk angst og uro (sløvende bi-effekt) • Anvendelig for tourette syndrom • Enormt overforbruk i populasjonen mennesker med utviklingshemming, vanligvis brukt uten at det foreligger adekvat diagnose • Nåværende eller tidligere psykose er ikke god nok grunn til å gi slike medikamenter. Det avgjørende er om det virker på psykosen, ikke om personen har en psykotisk lidelse. • På sitt beste gir slike medikamenter personen et nytt liv. • På gruppenivå er den personlige vinningen ved å bruke antipsykotika større enn bivirkningene. trine bakken / UUS 2008

22. Kasuistikk 2 fra i går • Mest fremtredende psykotiske symptomer behandlet med Cisordinol: NB: Cyp2D-6 systemet muterer  skyhøyt serumspeil • Psykososial behandling: ikke aktuelt med gruppe eller samtale  • Miljøterapi: kommunikasjon  lese og tolke ”gå hjem” trine bakken / UUS 2008

23. Kasuistikk – fort. • Miljøterapi: kommunikasjon, se og forstå • Angst mest fremtredende problem (svært vanlig hos alle PU med psykose) • Ikke la klienten være alene • Oversikt over angstsymptomer + intervensjoner • Avpasse aktiviteter og samhandling til grad av symptombelastning • Tradisjon i feltet: ”one size fits all” trine bakken / UUS 2008

24. Forskningsprosjekt kommunikasjon • Deltagere • Pleiere, 34 (syke- og vernepleiere, hjelpepleiere, ufaglærte) • Pasienter, 4, med psykisk utviklingshemming, autisme og psykotiske symptomer • Forskningsfeltet • UUS; Psykiatrisk avdeling for psykisk utviklingshemmede, Dikemark sykehus • Effektiv kommunikasjon - fire dimensjoner • Meningsfull respons • Felles oppmerksomhet • Oppgave-orientering • Emosjonell støtte trine bakken / UUS 2008

25. Kommunikasjon - observasjonskategorier Meningsfull respons • Meningsfullt svar, gi ros IFT situasjon- ikke person, Bekrefte valg Ikke meningsfull respons • Ikke gi svar / respons, Respons klienten ikke kan forstå, Avvise valg Felles oppmerksomhet (joint attention) • Henvendelse / gi instruks i oppmerksomhetsfeltet Ikke felles oppmerksomhet Henvendelse, Gi instruks utenfor oppmerksomhetsfeltet, Oppmerksomheten vendes fra klienten Oppgave-orientering • Fysisk grensesetting, Ta over oppgaven, Tilpasse tempo, Tilrettelegge for aktivitet, Tilrettelegge for valg Emosjonell støtte • Tilpasse følelser – ”tuning, Bekrefte følelser, Berolige fysisk, Speile, trine bakken / UUS 2008

26. Pasientkategorier Organisert atferd • Målrettet aktivitet • Verbalt initiativ, Initiativ ved berøring / ved blikk • Meningsfull respons • Følger instruks Disorganisert atferd • Ikke målrettet vandring (“vimsing”) • Avsporing • Selvskading / utagering • Ikke meningsfull respons • Følger ikke instruks trine bakken / UUS 2008

27. Dimensions of Communication Initiative Organized Behaviour Disorganized Behaviour Meaningful response 19.5 % 30.1 % 50.4 % Joint attention 9.0 % 55.8 % 35.2 % Task sustenance 1.3 % 66.7 % 32.0 % Emotional support 22.2 % 55.6 % 22.2 % Not Meaningful response 14.0 % 18.6 % 67.4 % Other focus 5.7 % 44.3 % 50.0 % Effektiv kommunikasjon trine bakken / UUS 2008

28. Konklusjon • Effektiv kommunikasjon gir betydelig reduksjon av disorganisering hos pasientene i dette utvalget. • Oppgave-orientering gir størst effekt relatert til disorganisering • Emosjonell støtte og meningsfull respons resulterer flest initiativ fra pasientene • Erfarne pleiere (ansatt<5år) kommuniserer oftere effektivt trine bakken / UUS 2008

29. Referanser • Bakken, T.L., Eilertsen, D.E., Smeby, N.A., Martinsen, H. (2008) Observing communication skills in staffs interacting with adults suffering from intellectual disability, autism and schizophrenia. Nordic Journal of Nursing Research and Clinical Studies, 28:1, 30-35. • Bakken, T.L., Eilertsen, D.E., Smeby, N.A., Martinsen, H. (2008) Effective communication related to psychotic disorganised behaviour in adults with intellectual disability and autism. Nordic Journal of Nursing Research and Clinical Studies, 88:28, 9-13. • Pridding, A., Watkins, D. and Happell, B. (2007) Mental health nursing roles and functions in acute inpatients units: Caring for people with intellectual disability and hental health problems – A literature Review. Interna J Psychiatr Nurs Research, 12:2, 1459-1470. trine bakken / UUS 2008