Szkizofréniában, szkizotípiás és paranoid kórképekben szenvedő kliens ápolása

1. Szkizofréniában, szkizotípiás és paranoid kórképekben szenvedő kliens ápolása

2. A szkizofrénia fogalma • A pszichózisok egy olyan csoportja, amelyben a személyiség alapvető zavara, a gondolkodás jellegzetes torzulása, néha bizarr téveszmék sora, percepciós zavar, abnormális indulati állapot, a realitással való kapcsolat zavara és autizmus mutatkozik. • A szkizofrénia az un. endogén elmebetegségek közé tartozó, folyamatszerűen vagy szakaszosan fejlődő pszichózis, amely többé kevésbé kifejezett személyiségtorzuláshoz, dezintegrációhoz vezethet, s így szociális degradációt teremt.

3. A szkizofrénia epidemiológiája • Előfordulási gyakorisága (prevalancia): 1% • Nemek közötti megoszlásban nincs különbség. • A férfiakra a korábbi kezdet (15 – 25 év ) a jellemző és gyakoribbak a negatív tünetek • Nőkre a későbbi kezdet (25 – 35 év), és a jobb szociális funkciók jellemzőek, jobb prognózisú a betegség esetükben. • A kezelésben lévő betegek 90%-a 15 – 55 év között van. • Az első pszichotikus tünetek 20-40% jelentkeznek 20 éves kor előtt. • A szkizofrén páciensek kb. 10%- a szuicidium következtében hal meg. • Rizikófaktor: depresszió, fiatal kor, magas szintű premorbid funkcionálás, magas iskolázottság. • Gyakori a drogabúzus- vagy függőség. • A leggyakoribb az alkoholfüggőség (30 – 50%) együttes előfordulása.

4. A szkizofrénia okai • A mai napig élénk kutatás tárgyát képezi a szkizofrénia okainak felderítése. Úgy tartják, a betegség számos oki tényező egymásra hatásának végeredményeként jön létre. • A szkizofrénia különböző okai három nagy csoportba sorolhatók: • genetikai tényezők • biológiai és környezeti tényezők • pszichés és szociális tényezők

5. A szkizofrénia okai • Stressz-vulnerábilitás modell, amely szerint a központi idegrendszer betegség iránti érzékenységéhez bizonyos stressz faktorok adódnak hozzá, és ez eredményezi a betegség kialakulását. De önmagában sem a sérülékenység, sem a stressz nem vált ki betegséget. • A sérülékenység (vulnerábilitás) lehetséges okai: • Genetikai tényezők. • Biológiai/környezeti tényezők. • A biológiai tényezők végső közös útja, • Pszichoszociális (stressz) faktorok • Extrém lelki, fizikai vagy szellemi megterhelés pl. középiskolában, egyetemen, katonaságnál • Megterhelő életesemények, veszteségélmények • Szociális feszültségek • Központi idegrendszer működését befolyásoló szerek, elsősorban kábítószerek.

6. A szkizofrénia alap(primer) tünetei • Bleuler-i négy A (alaptünetek): • Asszociációs zavar: • A képzettársítás logikus összefüggéseinek a fellazulása • Célképzet eltűnése, a képzettársítás koherenciájának elvesztése – primer inkoherencia • Affektív zavar: • Érzelmek ellaposodása, elsivárosodása • Az érzelmi kísérőjelenségek nincsenek összhangban az egyéb pszichés tartalmakkal • Ambivalencia: • Affektív életre vonatkozik, egyidejűleg fennálló egymással ellentétes érzelmek (szeretet-gyűlölet) • Autizmus: • A kapcsolat a világgal kisebb – nagyobb zavart szenved, súlyos formában megszakad,és a beteg visszahúzódik saját belső világába. Ezt a kóros belső világot nagyfokú nárcizmus, vágyteljesítő, reális kapcsolatot pótló tünetek, téveszmék, érzékcsalódások jellemzik.

7. A szkizofrénia másodlagos (járulékos) tünetei • Téveszmék (doxazmák): • Töredezett, bizarr téveszmék, gyakori a vonatkoztatásos – megfigyeléses- üldöztetéses téveszmesor. • Lelki és testi befolyásoltatottság: ( gondolatátvitel, gondolatok elvonása, - befolyásolása, test besugárzása, áramütés, radar, lézer stb.) • Bizarr grandiózus téveszmék – kiválasztottság • Érzékcsalódások • Hallucinációk ( beszédhangok – irányítóak, kommentálóak, gondolatok felhangosodása) • Vizuális ritkább (religiosus) • Cönesztéziák • A beteg a hatásukra jellegzetes magatartást vesz fel, csak időszakosan hozzáférhető a környezet számára.

8. A szkizofrénia másodlagos (járulékos) tünetei • Katatón tünetek: • A pszichomotoros kifejeződés zavara • Izgalmi tünetek: rendkívüli nyugtalanság, céltalan, sztereotip mozgássor, amely mozgásviharrá súlyosbodhat. • Gátlásos tünet: • katalepszia – a beteg spontán kényelmetlen testtartásokat vesz fel, végtagjaik viasszerűen hajlítható, a pozíciót órákig képesek tartani. • Negativizmus – nem beszél, nem táplálkozik, nem mozog – stuporig fokozódhat

9. A szkizofrénia másodlagos (járulékos) tünetei • A beszéd zavarai • Inkoherencia, szimbolizmus, új szavak (neologizmák) alkotása, szóismétlések (verbigeráció) • A beszéd információ tartalmának felismerése nehézzé válhat • Az akarat zavarai • Az érzelmi ambivalencia áttevődik az akarati életre- döntésképtelenség, csökkent késztetésként jelentkezik. Rontja a szociális funkciókat és a munkaképességet.

10. Pozitív tünetek: Hallucinációk Gondolkodás tartalmi zavarai Deperszonizáció Derealizáció Gondolatok elidegenedése Befolyásoltság érzés Negatív tünetek: Érzelmi elsivárosodás Szemkontaktus zavara mimika, pantomimika, beszéd és gondolkodás elsivárosodása Gondolati elakadások, indítékszegénység, anergia, apátia, anhedónia Szociális és szexuális aktivitás csökkenése A figyelem zavara A szkizofrénia tünettana

11. A szkizofrénia alcsoportjai • Hebefrénia: általában 15 és 25 éves kor között kezdődik, rossz prognózissal jár együtt, mert hamar kialakulnak a negatív tünetek. Meghatározó tünete a hangulatzavar, a felelőtlen, meggondolatlan, kiszámíthatatlan viselkedés, nem megfelelő reakciók. A gondolkodás és az akarati élet zavara miatt a betegek többsége képtelen az önálló életvitel kialakítására. • Katatón szkizofrénia: legjellemzőbb tünete a mozgás súlyos zavara. Szélsőséges túlmozgásos tünetek éppúgy jellemezhetik, mint a mozgás és a reakciók teljes hiányával járó úgynevezett katatón stupor, amely életveszélyes állapotok kialakulásához is vezethet. A fejlett országokban ma már ritkán fordul elő ez a típus.

12. A szkizofrénia alcsoportjai • Paranoid szkizofrénia: a tüneti kép előterében a gondolkodás zavara áll, üldöztetéses, megfigyeltetéses téveszmékkel, hallucinációkkal, amelyek általában hanghallások formájában jelentkeznek. Ez a leggyakoribb típus, később kezdődik, mint a hebefrén vagy a katatón altípus. • Nem differenciálható szkizofrénia: a szkizofrénia tünetei fennállnak, de a kórkép egyik alcsoportba sem sorolható.

13. A szkizofrénia alcsoportjai • Szimplex szkizofrénia: lappangva, szinte észrevétlenül alakul ki. Nem elsősorban a pozitív tünetek jellemzik, hanem a szociális, közösségi beilleszkedés súlyos zavara. A szkizofréniával rokon kórképek. • A személyiségzavarok felé képeznek átmenetet: ezekben a betegségekben a pszichotikus tünetek nincsenek tartósan jelen • Szkizotípiás zavar • Szkizoid személyiségzavar • Paranoid személyiségzavar • Borderline személyiségzavar • Reziduális szkizofrénia: a korábban akut, főleg pozitív tüneteket mutató páciens esetében aktuálisan a maradvány, többnyire a negatív tünetek túlsúlya észlelhető

14. A szkizofréniánál rövidebb ideig tartó, de hasonló tünetekkel jellemzett pszichotikus zavarok • Rövid pszichotikus zavar: kevesebb, mint egy hónapig tartó tünetek • Akut pszichotikus zavarok: 1-3 hónapig tartó tünetek • Szkizofreniform zavarok: 3-6 hónapig tartó tünetekSzámos paranoid állapot: • Tartós deluzív zavar: a téveszmék kevésbé bizarrak, nincsenek jelen hallucinációk, viselkedés, gondolkodás rendezettebb. Az érzelmi élet betegségei felé képez átmenetet • Szkizoaffektív zavar • Bipoláris affektív zavar, pszichózis tüneteivel

15. A szkizofrénia lefolyása • PREMORBID FÁZIS A premorbid fázisban, mely a gyermekkorra, korai serdülőkorra tehető, a későbbiekben szkizofréniában megbetegedett személyek mutatnak kisfokú eltéréseket korosztályukkal összehasonlítva, de ez még nem tekinthető kórosnak. Így például a családtagok elmesélhetik, hogy a beteg gyermekkorában kicsit más, eltérő volt, pl. nyugodtabb, visszahúzódóbb, befelé fordulóbb volt, mint társai, kevesebb barátja volt vagy éppen nehézségei voltak a tanulásban, a beszédfejlődésben. • Fontos kiemelni, hogy ezek a tünetek • hasonlóan a prodróma fázis tüneteihez • nem specifikusak a betegségre.

16. A szkizofrénia lefolyása • PRODRÓMA A szkizofrénia legkorábbi megjelenése a prodróma szak, melynek hossza hónapoktól évekig tarthat. Számos, a betegségre nem specifikus tünet jellemzi, melyek elsősorban a gondolkodás és a környezet észlelésének megváltozásával járnak. Mivel ezek a jelek gyakran megfigyelhetők a kamaszkorban fellépő lelki változások között is, gyakran csak utólag lehet megállapítani, hogy a környezet számára furcsának, érthetetlennek tűnő jellemzők tulajdonképpen a pszichózis bevezető, korai szakaszának tünetei voltak.

17. A szkizofrénia lefolyása • PROGRESSZÍV FÁZIS • A progresszív fázis az első pszichotikus epizóddal (régi német eredetű szakkifejezéssel: schubbal) kezdődik. Gyakori a kórházi felvétel. • A progresszív fázis során akut, pszichotikus epizódok váltakoznak stabil, reziduális tünetekkel jellemzett állapotokkal. A stabil fázisban a betegek többé-kevésbé jól funkcionálnak, enyhe, többnyire negatív tüneteik vannak. A betegség természetes lefolyása során jellemző, hogy az egyes epizódokat követően a beteg funkcionális státusza nem tér vissza az epizódot megelőző szintre. • Az akut epizód tartama általában hónapokat is kitesz gyógykezelés nélkül, s bár ilyen esetben is megszűnhetnek spontán, beavatkozás nélkül a tünetek, a maradványtünetek kifejezettebbek. Megfelelő, időben megkezdett gyógyszeres beavatkozással az akut epizódban a stabilizálódáshoz szükséges idő minimum 4-6 hét.

18. A szkizofrénia lefolyása • KRÓNIKUS FÁZIS • A krónikus fázis során a betegség súlyossága egy állandó szintet ér el. Ekkor is előfordulnak visszaesések, de az aktív szakaszhoz képest ritkábban és a visszaesések kevésbé súlyosak. Ebben a szakaszban leginkább a betegség negatív tünetei a meghatározóak, melyek a beteg szociális státuszát kedvezőtlenül érintik. • Néhány beteg esetében a betegség más típusú, úgynevezett processzus lefolyást mutat, amikor is az idő előrehaladásával mind gyakoribbak és súlyosabbak a visszaesések és a beteg funkcionális állapotában is fokozatos romlás figyelhető meg.

19. A szkizofrénia terápiája • Kórházi beutalás • Okai: • Diagnosztikus ok • Gyógyszeres kezelés beállítása • Önellátási képtelenség • szuicid/homicid késztetések • Hatékony kapcsolat kiépítése a beteggel és családjával, közösségi ellátó szolgálattal • Időtartam: befolyásolja a beteg állapota és a járóbeteg ellátás fejlettsége (4 – 6 hét) • Cél: terápiás közösség fejlesztése

20. A szkizofrénia terápiája • Szomatikus kezelések • Antipszichotikumok adása • Hagyományos(típusos) antipszichotikumok • Atípusos antipszichotikumok • Depot készítmények • ECT (elektrokonvulzív terápia) • Pszichoszociális kezelés • Egyéni pszichoterápia • Magatartásterápia • Csoportterápia • családterápia

21. Antipszichotikumok

22. Antipszichotikumok mellékhatásai • Korai extrapiramidális tünetek: • Akut disztónia (torticollis, akut izomrigiditás és görcsök a nyak, arc, hát, nyelv izmaiban, a gégében is kialakulhat!) • Parkinsonizmus ( meglassult mozgás, rigiditás, fogaskerék tünet, mimikaszegény arc, nyálcsorgás) • Akatízia (szubjektív belső feszültségérzés és motoros nyugtalanság, mozgáskényszer) • Késői extrapiramidális tünet: • Tardív diszkinézia ( nyelv, arc, végtagok abnormális, bizarr, akaratlan mozgásai) • Neuroleptikus malignus szindróma (láz, izomrigiditás, vegetatív zavarok, tudatzavar, emelkedett CPK, leukocitózis. ÉLETVESZÉLYES ÁLLAPOT! INTENZÍV TERÁPIA SZÜKSÉGES!

23. Antipszichotikumok mellékhatásai • Endokrin hatások: • Gynecomastia, galactorrhoea (tejcsorgás),menstruációs zavarok, szexuális diszfunkció, súlygyarapodás • Antihisztamin hatás: • szedáció • Antikolinerg hatás: • Kp.-i idegrendszeri hatás: eufória,memóriazavar, delírium • Perifériás hatás: székrekedés, vizelési problémák, erekciós zavarok, szájszárazság, tachycardia, akkomodációs zavar –homályos látás, hiperszekréció • Antiadrenerg hatás: • Ortosztatikus hipotónia, tachycardia, szexuális zavarok, • Hematológiai hatás: • Agranulocitózis • Egyéb hatások: • Icterus, fényérzékenység, pruritus, retinopátia

24. Belgyógyászati betegségek szkizofréniában • A pszichiátriai, ezen belül a szkizofréniában szenvedő betegek általános testi állapota rosszabb, mint a mentális betegségben nem szenvedőké. • A szkizofrén betegek átlagos várható élettartama 10 évvel (20%-kal) alacsonyabb, mint az átlagnépességben.

25. Belgyógyászati betegségek szkizofréniában • A szkizofrén betegek általános belszervi állapotának ellenőrzése, betegségeinek kezelése számos nehézségbe ütközik. Ennek számos oka lehet: • Beteg-együttműködés: • Az alapellátással való kapcsolat kerülése • A kognitív deficittünetek megnehezíthetik a tünetek felismerését és megfogalmazását. • A betegek nehezen beszélnek testi tünetükről. • A pszichotikus állapotokban időnként megfigyelhető a fájdalomküszöb változása, ami akár súlyos testi állapotok negligálásához is vezethet.

26. Belgyógyászati betegségek szkizofréniában • stigmatizáció • Ha kapnak is tanácsokat, esetleg rosszabb mentális állapotuk miatt nem biztos, hogy megértik azokat. • Általánosságban a hazai táplálkozási hagyományok valamint a szűkös anyagi lehetőségek miatt az egészséges táplálkozás nem mindig valósul meg. • a testmozgás hiánya másodlagosan vezethet a testtömeg növekedéséhez és egyéb következményekhez. • Dohányzás: szív-érrendszeri és légzőszervi betegségek rizikóját nővelő tényező. • Szerhasználat: alkohol és kábítószer használata tovább növeli a belgyógyászati megbetegedések rizikóját.

27. Belgyógyászati betegségek szkizofréniában • Fontos a szkizofrén betegek testi betegségeinek megelőzése, korai felismerése és szűrése. Egyénre szabott gyógyszeres terápiával, életmód tanácsadással, diétás és viselkedési programokkal, a már kialakult megbetegedések gondos kezelésével élettartamuk meghosszabbítható, életminőségük javítható.

28. jobb kimenetel Hirtelen, heveny betegségkezdet Az epizód rövid ideig tart Korábban nem volt hasonló állapot Vannak érzelmi hullámzásra utaló tünetek Betegségkezdet idősebb korban Paranoid típusú szkizofrénia Rendezett szociális körülmények, társas kapcsolatok megléte (házastárs, szülők) Munkahely megléte Jó együttműködés a gyógykezeléssel Női nem rosszabb kimenetel Lappangó, elhúzódó betegségkezdet, hosszú prodróma szak A pszichotikus epizód elhúzódik Korábban már voltak a betegnek pszichotikus tünetei (még ha azok nem is kerültek orvosi ellátásra) Fiatalkori betegségkezdet (gyermekkor, korai serdülőkor) Hebefrénia / dezorganizált altípus Szociális támasz hiánya, egyedül élő beteg Munkahely hiánya Rossz együttműködés a kezeléssel Férfi nem A betegség természete, lefolyása

29. Ápolási problémák

30. Betegségbelátás hiánya • a gyógyszerszedés szükségességének elfogadása. • Az ellenőrző vizsgálatokon történő, megbeszéltek szerintipontos megjelenés

31. Gyógyszeralkalmazással kapcsolatos problémák • Gyógyszerszedés elmulasztása, negálása • Ok: • Paranoid téveseszmék • Félelem a kellemetlen mellékhatásoktól • A beteg állapota miatt nem képes bevenni a gyógyszert (katatón stupor) • A beteg elfelejti a gyógyszerbevételt • nem váltja ki a receptet • Ápolói teendő: • Ellenőrzött gyógyszerbevétel • A beteg maga vegye ki a csomagból a gyógyszert ( ápolói felügyelet) • Beteg italába keverve (csak nagyon indokolt esetben!) • Parenterális gyógyszerbeviteli formák orvosi utasításra, depo készítmények alkalmazása

32. A compliance, azaz az együttműködés kérdései • A kezelést jelentősen nehezítheti a betegségtudat hiánya. A szkizofrén betegek 80 százaléka csupán részlegesen hajlandó együttműködni a terápiában. a gyógyszerszedés 30 napon túli elhagyása körülbelül négyszeresére növeli az ismételt kórházi kezelés kockázatát.

33. A compliance, azaz az együttműködés kérdései • Az együttműködés hiányának egyéb okai lehetnek: • Bizalmatlanság: a beteg nem bízik abban, hogy a gyógyszer segíteni fog a tünetek megszűnésében • Pszichotikus tünetek: a zavarodott gondolkodás, üldöztetéses téveszmék a gyógyszerrel/kezelőorvossal kapcsolatban • Tájékozatlanság: a beteg nem tudja, miért kell szedni a gyógyszert, hogyan hat, mi a következménye a gyógyszer elhagyásának • Mellékhatások • Stigmatizáció: nyilvános helyen, munkahelyen, iskolában a gyógyszerbevétel nehéz lehet • A fenntartó kezeléssel kapcsolatos értetlenség • Feledékenység, mely a betegség egyik tünete is lehet • A gyógyszerek költségei. Bár az antipszichotikumokhoz a szkizofrén betegek térítésmentesen jutnak hozzá, a kiegészítő gyógyszerek sokba kerülhetnek.

34. Segíthet a gyógyszerek előírásszerű szedésében: • Gyógyszerek szedésének időpontját rögzítő naptár vagy napló. Naplóban érdemes rögzíteni, hogy megtörtént-e a gyógyszer bevétele, milyen tünetek, esetleg mellékhatások jelentkeztek az adott napon. • Gyógyszerek kiadagolására szolgáló doboz • Segítő családtag, aki figyelmezteti a gyógyszer bevételének időpontjára • A bevétel időpontjának összekapcsolása valamilyen rendszeres napi tevékenységgel (fogmosás, étkezés). • Ébresztőóra vagy mobiltelefon beállítása figyelmeztető funkcióra! • Legyen mindig a táskában/nesszeszerben egy-egy tartalék adag minden gyógyszerből! • Ne hagyja az utolsó pillanatra vagy hétvégére a következő adag gyógyszer kiváltását!

35. A társas kapcsolatok zavara • Ok: • Másokkal szembeni gyanakvás, bizalmatlanság miatt • Az önmagára irányuló és illogikus gondolkodás miatt • Következménye konfliktus lehet a környezettel • Teendők: • A téveszmékkel nem kell szembe helyezkedni, erre a betegtársakat is fel kell kérni. • Mérgeztetéses téveszme esetén kerülni kell az olyan helyzeteket, amely a beteg gyanakvását kiterjesztheti az ápolóra.

36. Mások elleni erőszak vagy önpusztítás kockázata • Ok: • A téves gondolatokra vagy hallucinációkra adott válaszreakciók miatt. • Teendő: • Elfogadó légkör • Fokozott ápolói felügyelet – hallucinációk tartalma fontos • Orvos értesítése, sze. elrendelt gyógyszer adása • Menekülési reakció esetén a kényszerintézkedést gyorsan, határozottan és megfelelő erővel kell alkalmazni.

37. Táplálkozási hiba • A szervezet szükségleteihez képest csökkent energia felvétel • a mérgeztetési téveszmék miatt. • Étvágytalanság • Táplálék visszautasítása • Teendők: • Részletes táplálkozási anamnézis felvétele • Rendszeres testsúly ellenőrzés • Kalóriadús étrend biztosítása • Exiccosis korai jeleinek felismerése • Biztatás az étkezésre, jutalmazás • Erőszak kerülése • Stupor - tápszonda

38. Táplálkozási hiba • A szervezet szükségleteihez képest fokozott energia felvétel a gyógyszer mellékhatás miatt. • Teendők: • Testsúlyellenőrzés • Kalóriaszegény, rost dús étrend biztosítása • Nassolások kerülése, kalóriaszegény rágcsálnivalók • Éhségérzet miatti kontroll vesztés kerülése • Konfliktus helyzet veszélye, a beteg társak ételének megdézsmálása miatt

39. A társadalmi konvenciók be nem tartása • Ok: a szociális normák leépülése miatt • A beteg képtelen az elvárt viselkedési mintákat követni • Teendő: • Fokozott felügyelet, irányítás • A betegben tudatosítani a jó és rossz viselkedési elemeket • dícséret

40. Testi higiéné elhanyagolása • Ok: a külső megjelenés iránti érdeklődés elvesztése • Teendő: • Napi tisztálkodás elérése a betegnél,segítség nyújtás a szükséges mértékben • Tiszta ruházat biztosítása

41. Immobilizációs szindróma • Ok: • Motoros inaktivitás • Mozgásszegény életmód – katatón stupor • Teendők: • A beteg mobilizálása a szükséges mértékben

42. Szomatikus leromlás kockázata • Ok: fokozott motoros aktivitás • Teendő: • Leromlás megakadályozása, a beteg pihenjen, jutalmazhatjuk érte. • A betegtársak nyugalmának biztosítása • A felesleges energiát megfelelő módon levezetni: torna, séta

43. Alvászavar • Napszaki ritmus megfordulása • Teendő: • Napi ritmus helyreállítására törekedni • Éjszakai nyugalom megőrzése • Elkülönítés • Gyógyszer adás • Alvás higiénés szabályok bevezetése

44. A háztartás ellátásának akadályozottsága • a téves ítélőképesség, a kezdeményezőkészség elvesztése, és a betegség folyamán elvesző készségek következtében. • Teendők: