FUNDAMENTOS DE PSIQUIATRIA DE CONSULTA Y ENLACE

1. FUNDAMENTOS DE PSIQUIATRIA DE CONSULTA Y ENLACE Luz Gonz�lez S�nchez Psiquiatr�a Hospital Clinico Universitario San Juan de Alicante

2. MARCO CONCEPTUAL La Psiquiatr�a de Enlace se define como una subespecialidad de la Psiquiatr�a que se ocupa de la atenci�n especializada a los problemas psiqui�tricos de los pacientes con alguna comorbilidad m�dico-quir�rgica y desarrolla su actividad a partir de equipos de trabajo en que diversos profesionales de la Psiquiatr�a, Psicolog�a, Enfermer�a y Trabajo Social, colaboran para mejorar la salud mental de estos pacientes. El lugar tradicional para la pr�ctica de la psiquiatr�a de enlace es el hospital general.

3. � qu� habilidades ha de tener un psiquiatra de enlace ? a) habilidad para evaluar el estado mental de forma detallada e interpretar los resultados conjuntamente con las PC solicitadas. b) capacidad para evaluar el riesgo potencial de suicidio, agresi�n o agitaci�n dentro del �mbito m�dico-qx. c) capacidad para aplicar principios m�dicos ,legales y �ticos en los pacientes con patolog�a org�nica. d) habilidad para para trabajar y comunicar datos cl�nicos y recomendaciones a otros m�dicos ,profesionales de la salud y a las familias.

4. e) conocimiento sobre la comorbilidad m�dico-psiqui�trica . f ) formaci�n �experta� en el diagn�stico y tratamiento del delirium, la demencia, la depresi�n , la ansiedad y los efectos de las sustancias t�xicas en el �mbito m�dico.

5. ASPECTOS HIST�RICOS 1929 - Henry publica el primer trabajo de la literatura centrado en el an�lisis de la patolog�a psiqui�trica de una serie de pacientes medico-quir�rgicos del Henry Ford Hospital de Detroit. 1939 - Billings :�Liaison Psychiatry� �..�la integraci�n de la asistencia psiqui�trica en la actividad de las dem�s especialidades m�dicas reduce los gastos en diagn�stico, acorta la estancia hospitalaria y ahorra costes para el hospital, para el paciente y para la comunidad� . A lo largo de la d�cada 1970-1980 se generaliza la implantaci�n de estas unidades en todo el entorno occidental y la Psiquiatr�a de Enlace se configura como una subespecialidad de la Psiquiatr�a que desarrolla actividades en la mayor�a de hospitales generales.

6. Esta subespecialidad ha crecido mucho en los �ltimos a�os convirti�ndose en una parte integral de la psiquiatr�a hospitalaria y representa la aplicaci�n del modelo biopsicosocial a la pr�ctica m�dica . En la actualidad, los programas de residentes de psiquiatr�a prestan una especial atenci�n al entrenamiento de habilidades de C-E.

7. ASPECTOS CENTRALES DE LA ACTIVIDAD DE LA PSIQUIATRIA DE ENLACE La actividad b�sica de la Psiquiatr�a de Enlace se centra en: a) Diagn�stico y tratamiento de la patolog�a psiqui�trica m�s frecuente en los pacientes medico quir�rgicos. b) Proporcionar formaci�n especializada en Psiquiatr�a a otros profesionales de la salud (personal m�dico, de enfermer�a, etc�) c) Desarrollar programas de investigaci�n dirigidos a la prevenci�n, diagn�stico y tratamiento de la patolog�a psiqui�trica en pacientes m�dico-quir�rgicos.

8. PATOLOGIA MAS FRECUENTE EN PSIQUIATRIA DE ENLACE La patolog�a que se presenta con mayor frecuencia en este grupo de poblaci�n es: a) Trastornos mentales org�nicos: 20-25 % b) Trastornos depresivos: 40-50 %

9. TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS:DELIRIUM O SINDROME CONFUSIONAL S�ndrome cl�nico caracterizado por una alteraci�n en el nivel de conciencia y atenci�n acompa�ada de una disfunci�n de las funciones cognoscitivas (memoria,orientaci�n, percepci�n, razonamiento), pudiendo acompa�arse de cambios emocionales cambios auton�micos y conductuales, todo ello de instauraci�n m�s o menos aguda (horas o d�as), progresiva y fluctuante a lo largo del d�a.

10. S�ndrome psicopatol�gico m�s frecuente en un hospital general: -14-24% en el ingreso. - 56% de ancianos ingresados. - 10% de ingresos desarrollan un delirium. Infradiagnosticado: 33-66% de los casos no se detectan. Marcador de gravedad y mal pron�stico m�dico.

11. Reacci�n secundaria a causa m�dica siempre. Urgencia-emergencia m�dica potencialmente reversible que afecta al pron�stico global del paciente. Incremento de la morbimortalidad. R�pida identificaci�n del s�ndrome, causas e instauraci�n de tratamiento.

12. Eti0log�a del delirium Infecciones (del SNC o generales). Alt. metab�licas (hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, trastornos hidroelectrol�ticos, insuficiencia hep�tica, renal, insuficiencia cardiaca con bajo gasto). Deficits vitam�nicos (tiamina). Intoxicaci�n o abstinencia a sust. psicoactivas. Traumatismos craneales. Epilepsia. Encefalopat�a hipertensiva. Tumores intracraneales Complicaciones del postoperatorio y anestesia. F�rmacos. Cambios ambientales (deprivaci�n, aislamiento ?) (pol�mico, no existen pruebas claras pero si observaciones cl�nicas).

13. Manifestaciones Cl�nicas Comienzo progresivo o brusco. Desorientaci�n. Inquietud psicomotriz. Labilidad vegetativa. Angustia e inestabilidad emocional. Alteraciones de la vida instintiva, ritmo sue�o/vigilia Ilusiones (falsos reconocimientos) y alucinaciones (antropo y zoom�rficas). Delirio ocupacional. Alteraci�n grosera del nivel de conciencia con la progresi�n del cuadro. Impulsiones. Amnesia.

14. tipos de delirium -Delirium hiperactivo (21%) ? ca�das m�s frecuentes -Delirium hipoactivo (29%) ? pacientes m�s graves/ peor pron�stico ? estancias m�s largas ? �lceras por presi�n -Delirium mixto (hiperactivo-hipoactivo)

15. Dx del delirium : -Diagn�stico sindr�mico: es fundamental la anamnesis para recoger informaci�n ordenada cronol�gicamente y valorar cada dato en su contexto. El inicio agudo con un curso fluctuante son determinantes en el diagn�stico. Exploraci�n psicopatol�gica para hacer posible el diagn�stico diferencial. -Diagn�stico diferencial con los sdrs. Psic�ticos (esquizofrenia, depresi�n psic�tica), con los trastornos disociativos y con los trastornos facticios.

16. -Diagn�stico etiol�gico: resultado de un estudio conjunto con otros especialistas(internistas, neur�logos,�). -Exploraci�n f�sica y neurol�gica. -Exploraciones complementarias: bioqu�mica, hemograma, determinaci�n de t�xicos, gasometr�a. Importancia de la neuroimagen. Valor diagn�stico del EEG: el enlentecimiento difuso del EEG es sugerente de delirium.

17. TAC craneal normal no descarta que la causa del sca sea neurol�gica ( meningitis,encefalitis..)

18. DIAGN�STICO DIFERENCIAL  delirium-demencia

19. Tratamiento del delirium Etiol�gico: el que proceda seg�n el estudio diagn�stico. Sintom�tico: sedaci�n farmacol�gica y contenci�n f�sica (si procede). Decidir tipo de f�rmaco (neurol�ptico o ansiol�tico) y v�a de administraci�n (vo o im) en funci�n de las caracter�sticas del caso: Dosis inicial: Haloperidol vo 2-5 mg o im 2�5-5 mg Risperidona vo 1-3 mg, Olanzapina vo 5-10 mg Diacepam vo 10 mg, loracepam vo 1-2�5 mg, Clormetiazol vo. 200-400 mg Dosis de mantenimiento: a establecer seg�n las caracter�sticas cl�nicas y la evoluci�n. Papel del ambiente: procurar un nivel de est�mulos adecuado y a ser posible contenci�n por familiares.

20. DEPRESION Y PATOLOGIA MEDICO QUIRURGICA El proceso de sufrir un enfermedad implica para cualquier sujeto un incremento en el riesgo de presentar un cuadro depresivo. A pesar de esta evidencia, los trastornos depresivos con frecuencia no son diagnosticados o reciben un tratamiento inadecuado (se estima que menos de la mitad de los pacientes deprimidos son adecuadamente identificados y tratados, Prestidge and Lake 1987,Sliman et al. 1992).

21. La interacci�n depresi�n / patolog�a m�dica se plantea a dos niveles: 1. Diagn�stico diferencial de la depresi�n �versus� patolog�a m�dica. 2. La depresi�n asociada a patolog�a m�dica

22. La depresi�n es el trastorno psiqui�trico que con mayor frecuencia se asocia a la patolog�a m�dica, lo que muestra la importancia de la detecci�n precoz de la depresi�n asociada a la patolog�a m�dica. La presencia de trastornos depresivos en relaci�n con la patolog�a m�dica implica problemas a dos niveles: - Diagn�stico diferencial - Complicaci�n de la evoluci�n de la enfermedad m�dica

23. En el proceso de diagn�stico de depresi�n debe plantearse un diagn�stico diferencial que incluye las siguientes patolog�as que pueden manifestarse con cl�nica depresiva : Patolog�a endocrina: hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, sdr. de Cushing, hipopituitarismo e hiperparatiroidismo Patolog�a infecciosa: tuberculosis, neuros�filis, infecci�n por HIV. Patolog�a neopl�sica: especialmente tumores cerebrales Patolog�a neurol�gica: enfermedades degenerativas y AVC. Depresiones causadas por f�rmacos (corticoides, interfer�n,�) Depresi�n por consumo de t�xicos.

24. En el diagn�stico diferencial de la depresi�n secundaria a otra enfermedad m�dica hay indicadores cl�nicos que indican la necesidad de un estudio diagn�stico m�s completo: Indicadores de deterioro neuropsicol�gico � Alteraciones de la orientaci�n (espacio, tiempo) � Alteraciones de la memoria � Alteraciones del lenguaje � Alteraciones de las praxias � Alteraciones de la abstracci�n

25. Indicadores de atipicidad: � Ausencia de hipotimia (tristeza) � Predominio de apat�a, fatiga, inhibici�n, negativismo

26. La presencia de un cuadro depresivo asociado a una patolog�a m�dica conlleva la aparici�n de problemas adicionales en el manejo del caso que pueden complicar la evoluci�n de la enfermedad m�dica a diversos niveles: - Interpretaci�n de s�ntomas (la depresi�n amplifica la percepci�n de dolor y distorsiona otros s�ntomas) - Cumplimiento de prescripciones (la depresi�n lo disminuye)

27. El tratamiento de la depresi�n asociada a patolog�a m�dica es b�sicamente el mismo que en otras depresiones (f�rmacos antidepresivos a dosis correctas en pr�cticamente todos los casos y terapia psicol�gica cuando est� indicada) pero implica la necesidad de tener especialmente en cuenta los efectos adversos de los f�rmacos antidepresivos, as� como sus posibles interacciones con los otros medicamentos que debe tomar el paciente.

28. Los ISRS son el tratamiento de primera elecci�n y considerar aspectos farmacocin�ticos para elegir el f�rmaco (ej.citalopram no act�a sobre el sistema del citocromo P450). La venlafaxina puede ser una alternativa (se une s�lo un 30 % a prote�nas por lo que no desplaza otros f�rmacos), a dosis superiores a 200 mg puede aumentar la TA diast�lica. En hepatopat�as avanzadas, se deben utilizar dosis inferiores a las habituales (aproximadamente un 50 ).

29. Protocolo de tratamiento del trastorno adaptativo: El trastorno adaptativo es de los m�s frecuentes (22.2 %) entre los diagn�sticos psiqui�tricos que realiza el psiquiatra en su actividad de interconsulta hospitalaria . Descartar reacci�n adaptativa / trastorno por estr�s agudo: aparici�n de sintomatolog�a de ansiedad y eventualmente de depresi�n tras un acontecimiento estresante como la hospitalizaci�n o la comunicaci�n de un dx.

30. T. estr�s agudo : - mejora en pocos d�as con una adecuada informaci�n . - Si se detecta importante ansiedad se puede prescribir BZD durante un per�odo breve de tiempo. T. adaptativo : - explicaci�n clarificadora del dx - explicaci�n del abordaje terap�utico - papel de los psicof�rmacos: ISRS +/- BZD - orientaci�n psicopatol�gica - mantener seguimiento

31. Situaciones especiales y unidades hospitalarias relacionadas con la psiquiatr�a de c-e Psicofarmacolog�a durante el embarazo y lactancia. Trastornos psiqui�tricos del posparto. La C-E en pediatr�a La C-E en Unidadad de Quemados La C-E en Oncolog�a La C-E en en neurolog�a y neurocirug�a La C-E en el paciente VIH-SIDA La C-E en el trasplante de �rganos La C-E en la unidad de medicina intensiva y en el paciente cr�tico.

32. PROCESO DE INTERCONSULTA PSIQUIATRICA NOTA A ESCRIBIR EN LA HISTORIA TRAS LA PRIMERA VALORACION: 1. T�tulo: consulta psiquiatria y fecha. 2. Identificaci�n del consultor: nombre y tel. o �busca� de contacto. 3. Datos del paciente y motivo de consulta (Ej.: paciente de 53 a�os, ingresado por neumon�a. Se consulta por agitaci�n psicomotora).

33. 4. Antecedentes de inter�s psiqui�trico (psicosocial) mantener respeto a la confidencialidad (Ej.: antecedentes de esquizofrenia diagnosticada hace 20 a�os,ha precisado 4 ingresos psiqui�tricos. Importante problem�tica social). 5. Trastorno psicopatol�gico actual (Ej.: Trastornos de conducta desde su ingreso, importante agitaci�n en las �ltimas horas). 6. Exploraci�n psicopatol�gica. Resumen de los datos m�s importantes (Ej.: paciente vigil y orientado, presenta ideaci�n delirante de perjuicio y agitaci�n psicomotora).

34. 7. Diagn�stico sindr�mico, excepto cuando sea posible establecer con seguridad un diagn�stico espec�fico (Ej.: Sdr. psic�tico, probable esquizofrenia). 8. Recomendaciones sobre estudio y manejo del paciente (Ej.: se aconseja mantener conteci�n f�sica hasta remisi�n de la agitaci�n). 9. Tratamiento psicofarmacol�gico.

35. NOTAS DE SEGUIMIENTO: Breves comentarios de la evoluci�n y cambios sugeridos en la medicaci�n (Ej.: Mejor�a progresiva, se recomienda disminuir tratamiento �). NOTA AL ALTA: 1. Breve resumen del caso, del tratamiento efectuado y de la evoluci�n (Ej.:Descompensaci�n de esquizofrenia de 20 a�os de evoluci�n caracterizada por �tratada con � con buena respuesta y remisi�n de la sintomatolog�a aguda). 2. Seguimiento recomendado al alta (Ej.: se aconseja control ambulatorio en Centro de Salud Mental c/�tel: �).

36. TRATAMIENTOS PSICOFARMACOLOGICOS EN PSIQUATRIA DE ENLACE 1. Revisar y evaluar toda la medicaci�n que toma el paciente y evaluar siempre la posibilidad de consumo de t�xicos. 2. Recordar que suspender una medicaci�n tambi�n es una intervenci�n psicofarmacol�gica,a menudo de gran utilidad (ej.: ancianos excesivamente sedados) 3. Evitar en lo posible indicar medicaci�n �si precisa� (especialmente en s�ndromes de abstinencia o delirium), si se considera necesario (ej.: �si agitaci�n��) controlar la frecuencia de administraci�n (evitar que un tratamiento ocasional se haga permanente)

37. 4. Introducir o cambiar los f�rmacos de uno en uno y evaluar su efecto por separado 5. Utilizar la dosis m�nima necesaria para obtener el efecto deseado y evaluar el resultado. 6. Simplificar los tratamientos, evitar varios f�rmacos para la misma finalidad (ej.: suma de benzodiacepinas) 7. Utilizar en lo posible f�rmacos que anteriormente fueron eficaces para el paciente

38. 8. Si un tratamiento fracasa, reconsiderar el diagn�stico, incluyendo el consumo de t�xicos. 9. Asegurar el correcto cumplimiento de las prescripciones. 10. Evaluar interacciones con variables psicol�gicas y sociales.