Immunologiske sykdommer i hjertet og de store kar Knut Tore Lappeg rd Overlege drd. Medisinsk avdeling Nordlandssykehus

1. Immunologiske sykdommer i hjertet og de store karKnut Tore Lappeg�rdOverlege dr.med.Medisinsk avdelingNordlandssykehuset, Bod�

2. KTL 3/2009 2 Inndeling Immunologiske sykdommer i hjertet Vaskulitter med relevans for hjertet og de store kar Hjertesvikt Atherosklerose Ischemi/reperfusjon

3. KTL 3/2009 3 Sykdommer i pericardiet Akutte infeksi�se, evt. ? dilatert cardiomyopati Post-infeksi�se Post-traumatiske Dresslers syndrom etter hjerteinfarkt Postkardiotomisyndrom (etter CABG, klaffekirurgi) Ledd i inflammatorisk sykdom RA, SLE, giktfeber, Mb Still, IBD, Bekhterev, Mb Reiter, sarcoidose, amyloidose, Mb Beh�et m.fl.

4. KTL 3/2009 4 Symptomer ved pericarditt Avhenger av tid for utvikling Langsom progresjon gir sparsomt med symptomer, pericard strekkes og kan romme flere hundre ml uten vesentlige symptomer Rask progresjon med betydelige symptomer, evt. tamponade

5. KTL 3/2009 5 Behandling av pericarditt Evt. rettet mot grunnlidelsen NSAID, colchicine Prednisolon �kt fare for residiv? Pericardiocentese Ved kroniske tilstander vurdere pericardiectomi, evt. fenestrering

6. KTL 3/2009 6 Reumatisk feber N� sjelden i i-land � fortsatt hyppig i u-land �rlig insidens 0,5/100.000 i USA og Vest-Europa, opptil 100-200/100.000 i enkelte afrikanske og asiatiske land Dr�yt 50% av pasientene utvikler reumatisk hjertesykdom F�lgetilstand etter tonsilitt for�rsaket av enkelte serotyper �-hemolytiske gr. A streptokokker

7. KTL 3/2009 7 Reumatisk hjertesykdom P� verdensbasis den vanligste �rsak til atrieflimmer og tromboembolisk sykdom Serotyper som gir glomerulonefritt gir ikke reumatisk hjertesykdom Assosiert med visse HLA klasse 2 antigener Infeksjonen gir hos disponerte antistoffrespons som kryssreagerer med hjertemuskel-antigener

8. KTL 3/2009 8 Reumatisk hjertesykdom � kliniske manifestasjoner Pankarditt � med affeksjon av b�de endocard, myocard og pericard Endokarditten dominerer klinisk, myocarditten og pericarditten sjeldnere relevant Nesten utelukkende mitralklaffen, noen ganger aortaklaffen F.o.f. stenose; insuffisiens kan forekomme Diastolisk dysfunksjon/hjertesvikt Dilatasjon av venstre atrium Atrieflimmer (ev. tromboemboli)

9. KTL 3/2009 9 Behandling av reumatisk hjertesykdom Akutt giktfeber behandles med NSAID og/eller steroider Evt. streptokokker saneres med penicillin Rask penicillin-behandling ved mistanke om tilbakefall Antikoagulasjon ved atrieflimmer Kirurgisk behandling av mitralstenosen Percutan dilatasjon eller �pen kirurgi

10. KTL 3/2009 10 Sykdommer i ledningssystemet Inflammatoriske? Reumatisk feber, Mb Bekhterev Infiltrerende Sarcoidose, amyloidose, sklerodermi

11. KTL 3/2009 11 Symptomer og behandling ved ledningsforstyrrelser Nesten utelukkende bradyarytmier Tachyarytmier en sjelden gang Dyspnoe, svimmelhet, synkoper Behandlingen er pacemaker

12. KTL 3/2009 12 Sykdommer i myocard Isolert myocardcelleaffeksjon kan muligens forekomme, men opptrer som regel sammen med inflammatoriske karforandringer eller som ledd i en pancarditt Prematur koronarsykdom, e.g. hos pasienter med SLE

13. KTL 3/2009 13 Vaskulitter En lang rekke vaskulitter kan affisere kar i relasjon til hjertet Sklerodermi, SLE, RA, Takayasu, Symptomer avh. av predileksjonssted Koronarkar Pulmonalkar Aortabuen m/avgangskar

14. KTL 3/2009 14 Symptomer ved vaskulitter Avhenger av lokalisasjon Koronarkar ? angina, hjerteinfarkt Unge kvinner med SLE har 50x �kt risiko for hjerteinfarkt Pulmonalkar ? dyspnoe, asteni, Pulmonal hypertensjon med h�yresvikt Aortabuen ? cerebral ischemi, tromboembolier, brystsmerter Disseksjon? Ruptur?

15. KTL 3/2009 15 Behandling av vaskulitter Ikke vesentlig forskjellig fra kar-affeksjon andre steder, i tillegg behandling av symptom/angrepet organ Angina/infarkt etter vanlige retningslinjer � i tillegg til anti-inflammatorisk behandling Pulmonal hypertensjon � vasodilaterende midler Takayasu og lignende: Aggressiv immunsuppresjon

16. KTL 3/2009 16 Hjertesvikt (1) Hjertesvikt er forbundet med en vedvarende immunaktivering Sviktpasienter har forh�yet plasmaniv� av en rekke cytokiner, chemokiner og andre inflammasjons- mark�rer Aukrust, Ueland, M�ller et al, Circulation 1998;97:1136 H�yere niv� av inflammasjons-mark�rer i blod fra sinus coronarius sammenlignet med systemisk blod indikerer intrakardial syntese og/eller frisetting Aukrust, Gullestad, Lappeg�rd et al, Circulation 2001;104:1494 Intestinalt �dem for�rsaker translokasjon av bakterielt LPS fra tarm til blod Niebauer, Volk, Kemp et al, Lancet 1999;353;1838

17. KTL 3/2009 17 Hjertesvikt (2) Enkelte cytokiner, e.g. tumor nekrose faktor (TNF), kan indusere hjertesvikt hvis gitt til mus/rotter CHF Anti-inflammatorisk behandling med anti-TNF bedrer ikke prognosen ved hjertesvikt; medf�rer kanskje tvert imot �kt sykelighet Chung, Packer, Lo et al., Circulation 2003;107:3133 Mann, McMurray, Packer et al., Circulation 2004;109:1594 Medikamentell behandling av hjertesvikt reduserer morbiditet og mortalitet men har begrenset effekt p� inflammatoriske mark�rer Immunmodulerende behandling bl.a. med IVIG kan bedre hjertets pumpe-evne Aukrust, Gullestad, Lappeg�rd et al, Circulation 2001;104:1494 Bedret pumpefunksjon med biventrikul�r pacemaker gir reduksjon i niv�et av flere cytokiner Lappeg�rd og Bj�rnstad, PACE 2006;29:753

18. KTL 3/2009 18 SP�RSM�LET OM �RSAK OG VIRKNING VED HJERTESVIKT Er immunaktiveringen som sees ved hjertesvikt et resultat av redusert vevsperfusjon; eller er den en direkte �rsak til svekket pumpefunksjon?

19. KTL 3/2009 19 Atherosklerose Atherosklerose en immunologisk sykdom Nedslag av en lang rekke immunologiske mark�rer i atherosklerotiske plakk Oksydert LDL aktiverer komplementsystemet hsCRP risiko-mark�r for koronarsykdom C3 og C5a i serum predikerer prognose hos koronarsyke

20. KTL 3/2009 20 Ischemi-reperfusjon Dyremodell der LAD okkluderes en gitt tid og deretter re-etableres sirkulasjon Den p�f�lgende reperfusjonen p�f�rer skade utover selve ischemien En rekke medikamenter/stoffer reduserer skaden som oppst�r etter reperfusjonen, bl.a. komplementantagonister og anti-CRP