E N D
1. 1 OSAS hos barn Dr.med. Harald Miljeteig
Spesialistsenteret p Straume
5353 Straume Kjre kolleger. God morgen allesammen. Takk fordi jeg ble spurt om holde innlegg for dere om obstruktivt svnapnesyndrom eller OSAS hos barn. For meg er dette nostalgisk, fordi sist jeg holdt innlegg om dette var den 17.2.95 da som selvvalgt emne til prveforelesning for doktorgraden. Som dere kanskje forstr, s l og ligger temaet meg p hjertet. Kjre kolleger. God morgen allesammen. Takk fordi jeg ble spurt om holde innlegg for dere om obstruktivt svnapnesyndrom eller OSAS hos barn. For meg er dette nostalgisk, fordi sist jeg holdt innlegg om dette var den 17.2.95 da som selvvalgt emne til prveforelesning for doktorgraden. Som dere kanskje forstr, s l og ligger temaet meg p hjertet.
2. 2 Disposisjon Definisjoner
Forekomst
Klinikk
Svnregistrering
Behandling og oppflging Jeg har lagt opp til en tradisjonell oversikt, med hovedvekt p kliniske aspekter, som jo er det vi str overfor daglig allesammen, og fordi pasientene i seg selv i det vesentlige hndteres klinisk uten stort bruk av supplerende underskelser.Jeg har lagt opp til en tradisjonell oversikt, med hovedvekt p kliniske aspekter, som jo er det vi str overfor daglig allesammen, og fordi pasientene i seg selv i det vesentlige hndteres klinisk uten stort bruk av supplerende underskelser.
3. 3 Definisjoner OSAS = Obstruktivt svnapn syndrom
Svninduserte respirasjonsforstyrrelser
Apn (gr: apnoia = vindstille) mer enn 10s opphr av respirasjonsluften
Hypopn mer enn 50% reduksjon i tidevolum
AHI apnhypopnindeks
RDI respiratory disturbance index
Svnstadier(Retschaffen og Kales)
Obstruktiv apn
Sentral apn
Hos voksne som ofte blir svnregistrert er der vedtatte definisjoner for kriterier av hva som er apneer og hypopneer. Der er ogs vedtatte kriterier for klassifikasjon av svn i stadium I IV og REM/non-REM. Obstruktiv apne innebrer obstruert luftvei og dermed opphr av luftstrm. Noen bruker samlebetegnelse RDI for pusteforstyrrelsene. En sentral apn innebrer opphr av pustebevegelser og dermed av luftstrm. Blandingsformer av disse er vanlig forekommende, srlig ved alvorlig OSAS. Selv om mulighetene til svnregistrering hos barn er sm i vrt land, s er det fornuftig ha begrepene klare. Teknologien gjr stadig fremskritt, og Hos voksne som ofte blir svnregistrert er der vedtatte definisjoner for kriterier av hva som er apneer og hypopneer. Der er ogs vedtatte kriterier for klassifikasjon av svn i stadium I IV og REM/non-REM. Obstruktiv apne innebrer obstruert luftvei og dermed opphr av luftstrm. Noen bruker samlebetegnelse RDI for pusteforstyrrelsene. En sentral apn innebrer opphr av pustebevegelser og dermed av luftstrm. Blandingsformer av disse er vanlig forekommende, srlig ved alvorlig OSAS. Selv om mulighetene til svnregistrering hos barn er sm i vrt land, s er det fornuftig ha begrepene klare. Teknologien gjr stadig fremskritt, og
4. 4 Forekomst rskull i Norge ca. 60.000
9 -12000 ad eller tons/ad rlig
Mer enn 50% pga obstruktive plager
5000+/- rlig behandles i Norge
Annet enn ad/tons hypertrofi er sjeldne rsaker til OSAS
I Norge utfres rlig minst 10000 adenotomi/adenotonsillectomier rlig. Tiltross for relativt omfattende endringer i finansiering av kirurgi bde innenfor og utenfor sykehusen, s har ikke dette pvirket omfanget av denne typen inngrep slik som visse andre. Hos barn er adenotonsillr hypertrofi nesten alltid rsaken til snorking og obstruktivt svnapnesyndrom.I Norge utfres rlig minst 10000 adenotomi/adenotonsillectomier rlig. Tiltross for relativt omfattende endringer i finansiering av kirurgi bde innenfor og utenfor sykehusen, s har ikke dette pvirket omfanget av denne typen inngrep slik som visse andre. Hos barn er adenotonsillr hypertrofi nesten alltid rsaken til snorking og obstruktivt svnapnesyndrom.
5. 5 Klinikk 1 Sykehistorie - nattsymptomer
Snorking er obligat
Urolig svn
Svetting under svn
Oppvkninger Jeg vil bruke en del tid p klinikken, siden den uansett er det som er basis for vre valg i de aller fleste situasjoner. Det fundamentale er snorkingen under svn, til dels ogs noen ganger i vken tilstand. Spr pent, foreldre opplyser ikke uten videre om at barnet snorker, de kobler ikke dette automatisk sammen med aktuelle plager, og tror ofte ikke at snorkingen er interessant vite om for legen. Uten habituell snorking kan obstruktiv svnapne utelukkes. Foreldrene forteller ofte om motorisk urolig svn, sengetyet sammenrotet, roterer i sengen. Ofte vil foreldrene ha observert betydelige obstruktive fremmelyder under de verste uroperiodene, slik at det er penbart at barnet strever for f luft i seg. Den motoriske innsatsen medfrer ofte nattlig svetting, og ledsages ofte av oppvkninger.Jeg vil bruke en del tid p klinikken, siden den uansett er det som er basis for vre valg i de aller fleste situasjoner. Det fundamentale er snorkingen under svn, til dels ogs noen ganger i vken tilstand. Spr pent, foreldre opplyser ikke uten videre om at barnet snorker, de kobler ikke dette automatisk sammen med aktuelle plager, og tror ofte ikke at snorkingen er interessant vite om for legen. Uten habituell snorking kan obstruktiv svnapne utelukkes. Foreldrene forteller ofte om motorisk urolig svn, sengetyet sammenrotet, roterer i sengen. Ofte vil foreldrene ha observert betydelige obstruktive fremmelyder under de verste uroperiodene, slik at det er penbart at barnet strever for f luft i seg. Den motoriske innsatsen medfrer ofte nattlig svetting, og ledsages ofte av oppvkninger.
6. 6 Klinikk 2 Sykehistorie - dagsymptomer
Tretthet
Sosiale og kognitive funksjoner
Konsentrasjonsevne
Emosjonelle forandringer
Enuresis nocturna
Mekaniske svelgevansker
Trivselsproblemer De kliniske symptomer p dagtid er noe forkjellig hos barn og voksne, idet tretthet ikke er det dominerende, selv om det ogs forekommer. sovner i bilen p vei hjem fra barnehagen kanskje ikke tegn p sykdom. Endringer i trivsel og sosial og kognitiv fungering er vanligere. Konsentrasjonsevnen er ofte drlig, virrer fra det ene til det andre, holder seg selv i ustanselig aktivitet, ADD( Attention defict disorder) evt. ADHD(Attention deficit hyperactiv disorder) kan vre differensialdiagnoser. Sengevting er ikke uvanlig,< opptil 25% av barn i denne pasientgruppen er rapportert til ha sekundr enurese. Svelevansker flger kke per se av adenotonsillr hypertrofi, men pfallende ofte blir det fortalt om endret matlyst etter adeno+/-tonsillectomi. Det er antatt at trivselsproblemene har sammenheng med den reduserte svnkvaliteten, og at det dermed er riktig som foreldre alltid har sagt: Barn trenger sove mye. De kliniske symptomer p dagtid er noe forkjellig hos barn og voksne, idet tretthet ikke er det dominerende, selv om det ogs forekommer. sovner i bilen p vei hjem fra barnehagen kanskje ikke tegn p sykdom. Endringer i trivsel og sosial og kognitiv fungering er vanligere. Konsentrasjonsevnen er ofte drlig, virrer fra det ene til det andre, holder seg selv i ustanselig aktivitet, ADD( Attention defict disorder) evt. ADHD(Attention deficit hyperactiv disorder) kan vre differensialdiagnoser. Sengevting er ikke uvanlig,< opptil 25% av barn i denne pasientgruppen er rapportert til ha sekundr enurese. Svelevansker flger kke per se av adenotonsillr hypertrofi, men pfallende ofte blir det fortalt om endret matlyst etter adeno+/-tonsillectomi. Det er antatt at trivselsproblemene har sammenheng med den reduserte svnkvaliteten, og at det dermed er riktig som foreldre alltid har sagt: Barn trenger sove mye.
7. 7 Klinikk 3 funn Ansiksskeletale avvik
Tegn p generalisert sykdom
Nevromuskulre forstyrrelser
Adipositas
Samsvar mellom symptomer og funn Jeg har listet opp noen momenter som vi skal ha i bakhodet for ikke automatisk tro at vi kan behandle alle med adenotomi og eller tonsillectomi. Det viktigste er ha tenkt p det, og ved mistanke ta i bruk andre spesialiteter som kan mer om disse tilstandene.Jeg har listet opp noen momenter som vi skal ha i bakhodet for ikke automatisk tro at vi kan behandle alle med adenotomi og eller tonsillectomi. Det viktigste er ha tenkt p det, og ved mistanke ta i bruk andre spesialiteter som kan mer om disse tilstandene.
8. 8 Klinikk 4 Diagnosen er i alt hovedsak klinisk
Supplerende underskelser sjelden, men av og til ndvendig
Billeddiagnostikk
Kjevekirurgi
Pediater I de aller fleste tilfeller er diagnosen sikret adekvat for behandling p klinisk grunnlag alene, men i enkelte tilfeller kan supplerende underskelser vre nyttig, I de aller fleste tilfeller er diagnosen sikret adekvat for behandling p klinisk grunnlag alene, men i enkelte tilfeller kan supplerende underskelser vre nyttig,
9. 9 Svnregistrering Observasjon ved sengen
Video
Pulsoksymetri
Polysomnografi
Trykkmlinger
Static charge sensitive bed Observasjonen ved sengen under svn er det foreldrene, oftest mdrene som har gtjort. Beskrivelsen deres gir oss ofte et tilstrekkelig bilde til fatte beslutning om inngrep. Noen ganger kan det vre nyttig legge barn inn til nattlig observasjon, personalet p NH sengeavdelinger er vel de som har sett mest av barn med OSAS, srlig i den tiden der de var innlagt ogs natten fr operasjonen, dette er vel mer sjelden n. Moderne lysflsomme video kamera gjr det lett gjre opptak ogs med lyd, og gjerne da med barnet avdekket p overkroppen slik at thorax og abdominalbevegelighet kan observeres. Ulempen med video er at det tar lang tid spille av, men de gangene jeg har gjort dette tar det ofte ikke mer enn 10-15 minutter spole seg gjennom og fange opp de interessante sekvensene. Screening pulsoksymetri er enkelt gjre, gjerne ogs hjemme, men det har begrenset informasjonsverdi. Barn desaturer seint, og der kan vre betydelig OSAS og normal pulsoksymetri. Polysomnografitilbudet er drlig utbygd i Norge, og for barn bare ved de strste sykehusene, og knapt nok der. I unntakstilfeller kan man f dette gjort, ambulant utstyr for registering hjemme i barnets egen seng er tilgjengelig. Underskelsen er srlig av verdi hvis det kliniske bildet er uklart. Trykkmlinger er i prinsippet klart mulig gjre hos barn, men behovet har ikke vrt det store ettersom klinikken i de fleste tilfeller er adekvat grunnlag for bestemme behandling. Static charge sensitive bed inneholder sensorer i madrassen som gjr det mulig flge kroppsbevegelser, og dermed respirasjonsmnsteret. Enkel og lite plagsom underskelse, men lite utbredt i Norge, trolig fordi behovet ikke er stort nok.Observasjonen ved sengen under svn er det foreldrene, oftest mdrene som har gtjort. Beskrivelsen deres gir oss ofte et tilstrekkelig bilde til fatte beslutning om inngrep. Noen ganger kan det vre nyttig legge barn inn til nattlig observasjon, personalet p NH sengeavdelinger er vel de som har sett mest av barn med OSAS, srlig i den tiden der de var innlagt ogs natten fr operasjonen, dette er vel mer sjelden n. Moderne lysflsomme video kamera gjr det lett gjre opptak ogs med lyd, og gjerne da med barnet avdekket p overkroppen slik at thorax og abdominalbevegelighet kan observeres. Ulempen med video er at det tar lang tid spille av, men de gangene jeg har gjort dette tar det ofte ikke mer enn 10-15 minutter spole seg gjennom og fange opp de interessante sekvensene. Screening pulsoksymetri er enkelt gjre, gjerne ogs hjemme, men det har begrenset informasjonsverdi. Barn desaturer seint, og der kan vre betydelig OSAS og normal pulsoksymetri. Polysomnografitilbudet er drlig utbygd i Norge, og for barn bare ved de strste sykehusene, og knapt nok der. I unntakstilfeller kan man f dette gjort, ambulant utstyr for registering hjemme i barnets egen seng er tilgjengelig. Underskelsen er srlig av verdi hvis det kliniske bildet er uklart. Trykkmlinger er i prinsippet klart mulig gjre hos barn, men behovet har ikke vrt det store ettersom klinikken i de fleste tilfeller er adekvat grunnlag for bestemme behandling. Static charge sensitive bed inneholder sensorer i madrassen som gjr det mulig flge kroppsbevegelser, og dermed respirasjonsmnsteret. Enkel og lite plagsom underskelse, men lite utbredt i Norge, trolig fordi behovet ikke er stort nok.
10. 10 Behandling Adenotomi frst, senere tonsillectomi
Alder
Alvorlighetsgrad
Andre sykdommer
Operasjon i eller utenfor sykehus
Alder
Alvorlighetsgrad
Andre sykdommer
Dagkirurgi eller innlagt Det stadige dilemma vi mter i klinisk hverdag er hvor omfattende kirurgi som skal gjres.< De fleste er enige om gjre minst mulig nr barna er sm, selv om en del utenlandsk litteratur anbefaler adenotonsillectomi direkte ved svnapne hos barn. De fleste vil gjerne gjre adenotomi hos de minste, evt. Senere tonsillectomi. Det dreier seg ofte om vinne litt tid, barna blir strre og mer hndterbare bde anestesiologisk og kirurgisk. Etterkontroll er viktig, ikke minst for fange opp de som ikke blir bra, og f vurdert andre muligheter for utredning og behandling. Valgene om grad av inngrep, hvor behandlingen skal utfres og og om den skal vre dagkirurgisk eller ved innleggelse m vurderes opp mot alder, alvorlighetsgrad og eventuelle andre tilstander eller sykdommer som kompliserer bildet. Dette er forhold som vi hele tiden m vurdere.Det stadige dilemma vi mter i klinisk hverdag er hvor omfattende kirurgi som skal gjres.< De fleste er enige om gjre minst mulig nr barna er sm, selv om en del utenlandsk litteratur anbefaler adenotonsillectomi direkte ved svnapne hos barn. De fleste vil gjerne gjre adenotomi hos de minste, evt. Senere tonsillectomi. Det dreier seg ofte om vinne litt tid, barna blir strre og mer hndterbare bde anestesiologisk og kirurgisk. Etterkontroll er viktig, ikke minst for fange opp de som ikke blir bra, og f vurdert andre muligheter for utredning og behandling. Valgene om grad av inngrep, hvor behandlingen skal utfres og og om den skal vre dagkirurgisk eller ved innleggelse m vurderes opp mot alder, alvorlighetsgrad og eventuelle andre tilstander eller sykdommer som kompliserer bildet. Dette er forhold som vi hele tiden m vurdere.
11. 11 Dilemma/vanskelige avgjrelser Second opinion hos kollega
Vente noen mneder
Be om vurdering hos pediater
F foreldrene til observere nyere Second opinion er noe som pasienter i strre og strre grad skaffer seg selv, og det synes jeg vi skulle vre flinkere skaffe oss selv, og der vi er den aktive part. Denne avgjrelsen synes jeg er vanskelig, og jeg vil gjerne at en kollega ogs vurderer dette. De fleste foreldre tar dette som et uttrykk for at vi tar dem alvorlig,< noe vi burde utnytte og gjre oftere. Fundamentet for indikasjonsstillingen blir bredere. Dette er noe jeg synes vi gjr altfor lite av. Ventetiden fr dette skjer gir ogs noe tid.Second opinion er noe som pasienter i strre og strre grad skaffer seg selv, og det synes jeg vi skulle vre flinkere skaffe oss selv, og der vi er den aktive part. Denne avgjrelsen synes jeg er vanskelig, og jeg vil gjerne at en kollega ogs vurderer dette. De fleste foreldre tar dette som et uttrykk for at vi tar dem alvorlig,< noe vi burde utnytte og gjre oftere. Fundamentet for indikasjonsstillingen blir bredere. Dette er noe jeg synes vi gjr altfor lite av. Ventetiden fr dette skjer gir ogs noe tid.
12. 12 Hjelper det?
Sreide og Olofsson
Aasand m.fl. Kongsberg/Voss
Der er faktisk en del norske underskelser fra de siste 10 rene som er publiserte. Entydig bedring i livskvalitetDer er faktisk en del norske underskelser fra de siste 10 rene som er publiserte. Entydig bedring i livskvalitet
13. 13 Fremtiden Karboblgen
Mer overvektige barn
Behandling mer lik den for voksne
Mer svnregistrering m trolig til
Mer differensiert behandling, ogs hos barn
14. 14