Magesmerter hos barn

1. Magesmerter hos barn Line Kathrine Lund Barnelege SI-Elverum

4. Alder 0-1 �r: spebarnskolikk,gastroenteritt, obstipasjon, UVI, invaginasjon, volvolus, inkarserert hernie, Mb Hiersprung 2-5 �r: gastroenteritt, obstipasjon, appendicitt, UVI, invaginasjon, volvolus, traume, faryngitt, otitt, lungebetennelse, sigdcellekrise, Henoch-Sch�nleins purpura (HSP), mesenteriell lymfadenitt

5. 6-11 �r: gastroenteritt, appendicitt, obstipasjon, funksjonelle smerter, UVI, traumer, faryngitt, lungebetennelse, sigdcellekrise, HSP, mesenteriell lymfadenitt 12-18 �r: Appendicitt, gastroenteritt, obstipasjon, IBD, Gyn ( mittelschmerz, bekkeninfeksjon, dysmenore, abort, ektopisk svangerskap), torsjon ovarier og testikler, nyrestein Og dette er bare noe..... og det blir stadig mer likt voksne

6. Symptomer er aldersavhengige 0-1 �r: langvarig gr�t, trekker bena opp, urolige eller apatiske 1-5 �r: Uspesifikke! "alt sitter i navlen". Noen kan vise klassiske symptomer, men ikke forvent det >6 �r: Stadig mer likt voksne, men begrenset vokabular til � formidle!

7. Anamnesen avf�ringshyppighet, tidligere obstipasjon, farge, konsistens, blod og slim, n�r p� d�gnet, traumer, feber, matlyst, oppkast, spisevegring, lokalisasjon, smertevandring, utstr�ling, hoste, dysuri (de store barna), tidligere sykdommer og kirurgi, menstruasjon mm, n�rmilj�et/noe som g�r?

8. Unders�kelse Hele barnet som vanlig evt lab evt annet supplerende rtg oversikt abd, rtg thorax, ultralyd abdomen, rtg colon med kontrast, CT Mikrobiologi fra avf�ring, urin og luftveier

9. Infantil hypertrofisk Pylorusstenose (IHPS) Etiologi og klinikk: Gutter 4-5 x jenter, g�r igjen i familier Norge 1:1000 Oftest fullb�rne barn 2-6 u- 2 mnd, sprutbrekkninger, alltid sulten, fort sliten. Kan bli veldig medtatte Utredning: fastende aspirat >10 ml, ultralyd, lab Behandling: stabilisering og kirurgi

10. Invaginasjon Generelt: 3 mnd-3 �r akutt potensielt livstruende 90 % idiopatiske, ellers ved HSP, virale infeksjoner mm. gutter: jenter 4:1 Klinikk: takvise magesmerter som kan bli konstante avf�ring som ripsgele Sv�rt medtatte barn med feber

11. y Klinisk us mm 70% har palpabel resistens i �vre h�yre kvadrant rektal eksplorasjon supplerende us: rtg oversikt abd, ul abd, rtg colon med kontrast (ogs� behandling) Behandling: Stabilisering, reponering ved kontrast rtg eller kirurgi umiddelbar bedring, men obs 10 % residiv fare, derfor 24 t observasjon

12. Diff diagnoser Gastroenteritt UVI Metabolsk sykdom Binyrebarksvikt CF GERD (Gastroesophagalreflukssykdom) Malrotasjon Pylorusatresi Matvareintoleranse �kt intrakranielt trykk Samspillproblemer Spisevansker

13. Kauistikk 5 u gutt, IHPS i familien, mye gulp. Sprutbrekkninger? Urolig, gr�ter mye. Legger p� seg dr�yt 100 g/uke mot forventet 2-300g. F�dselsvekt 3480g, n� 4110g dvs fall fra 25 p til 10 p Hva er dette? Og hvordan finne det ut?

14. Utredes: fastende aspirat omlag 5 ml har gulp og brekkninger normal unders�kelse ul abd normal orienterende blodpr�ver ok eliminasjon og provokasjon! kumelkproteinallergi f�r nutramigen

15. Gastroenteritt Etiologi: Virale: rota-, noro-, adeno- og coronavirus Bakterielle (10-15%): shigella, salmonella, E coli, yersinia, campylobacter parasitter feks giardia antibiotikaassosiert GE med clostridium difficile Symptomer: bakterielle starter oftere br�tt med feber, magesmerter og slimete og blodig avf�ring brekkninger, oppkast og magesmerter

16. Dehydrering V�sketap < 3% gir nesten aldri symptomer Diurese er viktig (>1 ml/kg/t) Dehydrering vurderes ut fra anamnese og vekttap klinisk unders�kelse Barn < 1 �r og kronisk syke er mer s�rbare for dehydrering

18. Behandling Ta avf�ringspr�ver til virus bakt. us Korrigere dehydreringen probiotiske melkesyrebakterier anbefales feks Biola/bioQ 5-15 ml daglig i feks 5 dager evt bifolac/LGG tbl for de med kumelkproteinallergi Spebarn f�r morsmelk hyppigere enn vanlig

19. Rehydrering De fleste kan og skal rehydreres per oralt V�sker: ORS = orale rehydreringsl�sninger GEM-Collet, Dioralyte, Pedialyte 50mmol/l Na, 20 mmol/l K og 2,4% glukose Like deler farris og eplemost gir 5%glukose og 4 mmol/l Na Per oral rehydrering gjennomf�res til tross for oppkast.

20. V�skebehovet Beregn tapet: 2 ml/kg/oppkast 10 ml/kg/diare beregn grad av dehydrering Basalbehovet: 100 ml/kg/d = 4 ml/kg/t for de f�rste 10 kg 50 ml/kg/d for de neste 10 kg 20 ml/kg/d for resterende vekt> 20 kg

21. Ved mild til moderat dehydrering: gis 50-75 ml/kg over 4 t + erstattning for tap F�lg diuresen, enkelt og trygt parameter F�r drikkeliste og liste over tap

22. �vrig akutt abdomen hos barn appendicitt inneklemt brokk akutt scrotum akutt leversvikt akutt pancreatitt bl�dende mages�r og oesophagus varicer

23. Akutt leversvikt innlegges for omfattende utredning i samarbeid med barneklinikken Rikshospitalet stabilisering encephalopati koagulasjonsforstyrrelse Etiologi: infeksjoner, toksisk, metabolsk, iskemi, autoimmun, malign, idiopatisk

24. �sofagusvaricebl�dning etiologi: portal hypertensjon ukjent ( karmalformasjon?) stabilisering endoskopisk behandling strikklegering skleroterapi Alle skal f� alle varicer eradikert etter 1. gangs bl�dning

25. Akutt pankreatitt Def: inflammasjon i tidligere normal pankreas evt forverring av kronisk pankreatitt Symptomer: mild forbig�ende (5-7 dager) alvorlig med h�y mortalitet Abdominalsmerter, kvalme brekkninger, kan ha hypotensjon, takykardi, takypnoe, hypotermi, nyresvikt osv

26. Kronisk residiverende magesmerter Def: RAP = recurrent abdominal pain tre el flere episoder over en periode p� minst 3 mnd. Magemsertene skal v�re av en slik intensitet at det p�virker dagliglivet 10% av barn i skolealder, flest jenter, topp ved 9 �rs alder organisk �rsak finnes hos 10%

27. intraabdominal sykdom sykdom i naboorganer columna, thorax, bekken, genitalia sykdom i nervesystemet tumor, encephalopati, epilepsi, psykosomatikk generalisert sykdom infeksi�s, metabolsk, toksisk, allergisk

28. eller vinklet etter diagnostiske muligheter nyrer/urinveger: konkrementer, infeksjoner obstipasjon 5-30% av barna med RAP Gastrooesophagalrefluks (GERD) 24 t pH registrering og evt rtg �VD Laktoseintoleranse hos f�rre enn 3 %, men obs samer og de fra s�r�stasia H2 i ekspirasjonsluft, eliminasjon og gentest

29. ulcussykdom sjelden <10 �rs alder nattlige smerter, spiselindring, hemofec positiv helicobacterpylori som hos voksne IBD feber, vekttap, forh�yet CRP/SR og trombocytose, tilvekstbegrensning/stagnasjon

30. Funksjonelle magesmerter Roma 2 kriteriene: funksjonell dyspepsi epigastrieplager, ingen defekasjonslindring irritabel tarmsyndrom endret defekasjonsfrekvens ved smerter, lindring ved defekasjon, ikke organiske funn funksjonelt magesmertesyndrom ingen relasjon til m�ltider eller defekasjon, ikke organiske funn Aerofagi: svelger luft, raper, abdominal distensjon, flatus

31. Utredning anamnese klinisk unders�kelse lab: hematologi, jernstatus, SR/CRP, elektrolytter, lever/nyre parametre, antitransglutaminase urin us avf�ring: bakt, virus, fecaltest, hemofec ellers evt: skopier, 24 t pH reg mm p� barneavdeling

32. Varselstegn! vekttap feber dysuri smerter langt fra navlen smerter som vekker barnet om natten defekasjon om natten tilvekstbegrensning positiv hemofec ikterus anemi forh�yet SR/CRP

33. Spebarnskolikk perioder av gr�t som varer: > 3 t/dag > 3 dager per uke > 3 uker hos ellers friskt barn! 25% har bedring p� kumelkproteinfridiett st�tte og r�dgivning Dimetikon ( Minifom) effekt p� placeboniv� Kiropraktorbeh effekt p� placeboniv�

34. Gult spebarn eldre enn 14 dager M�l konjugert og ukjonjugert builirubin: konjugert > 15% eller > 20 mmol/l indikerer alltid leversykdom skal da utredes ved barneavdeling raskt Ukonjugert hyperbilirubinemi: infeksjon, hemolyse ( uforlikelighet?), hypoglykemi, endokrinforstyrrelse, medikamenter, prematuritet, enzymdefekter, morsmelk.

35. Kronisk uspesifikk sm�barnsdiare = toddlers diarrhea, "peas and carrot disease", irritabel tarm 1- 5 �rs alder, friske barn l�se illeluktende avf�ringer 4-10 ganger per dag. Ikke om natten. Patogenetiske momenter: forstyrret transitttid/motilitet, h�yt v�skeinntak av karbohydrater, lite fettinntak, rask ventrikkelt�mming, osmotisk diare

36. mulig assosiert til irritabel tarm Diff diagnoser: malabsorbsjon, c�liaki, kumelkproteinallergi, CF, bakteriell overvekst, infeksi�s gastroenteritt, postenteritt syndrom, laktosemalabsorbsjon, obstipasjonsdiare Tiltak: korrigere kost, mindre fiber, mer fett (35-40%) redusere overkonsum av fruktjuice

37. Hjertesukk Barn blir ikke mer giret enn voksne av sukker En har ikke holdepunkter for at barn blir syke av E-stoffer E-stoffer er en stor gruppe og generelle allergier og intoleranser er ikke "aktuelt", enkelte kjente allergier forekommer, og kryssallergier. Spelt er ikke bedre ved C�liaki Hveteallergi er sv�rt sjelden og da et akutt luftveisproblem ikke mageplager

38. Malabsorbsjon Utilstrekkelig galletilf�rsel feks gallegangsatresi Eksokrin pancreasinsuffisiens feks CF Defekt gastrisk funksjon Prim�r tarmdysfunksjon feks laktosemalabsorbsjon Sekund�r dysfunksjon av tarmmucosa feks c�liaki, IBD Obstruksjon av intestinal lymfe Motilitetsforstyrrelser Kort tarmsyndrom Bakteriell overvekst

39. Sukkerintoleranser laktose = galaktose + glukose sukrose = glukose + fruktose maltose og isomaltose = glukose x 2 Fruktoseintoleranse obs leskedrikker og eplesafter Glukose-galaktoseintoleranse alvorlig diare hos morsmelksern�rte

40. Laktoseintoleranse: prim�r laktasemangel, genetisk fra f�sel er sv�rt sjelden! genetisk betinget nedregulering av laktaseaktivitet fra sm�skolealder er vanlig hos ikke kaukasiske folkeslag morsmelk tolereres bedre enn kumelk symptomer diare og magesmerter

41. Utredning: disakkaridbelastning hydrogenpustepr�ve avf�ringsanalyser: pH, reduserende substans (clinitest) biopsi gentest Behandling: diett og laktosespaltende preparat som Kerulac Husk det er ikke intoleranse � f� vondt i magen etter softis eller risengrynsgr�t!

42. C�liaki Permanent intoleranse for glutenproteiner prolaminer i hvete, bygg og rug avenin i havre er trolig mindre skadelig 1 per 600 nyf�dte i Norge Genetikk: Vevstypene HLA-DQ2 og eller HLA-DQ8 er en forutsetning for � f� c�liaki 90% av de med C�liaki i denne delen av verden har HLA-DQ2 20% av Norges befolkning har HLA-DQ2 andre vevstyper som forel�pig ikke er identifiserte er nok ogs� av betydning.

43. Patogenesen: imm. respons p� gluten gir epitelskade medf�rende krypthypertrofi antistoffer mot enzymet vevs-transglutaminase er n�r 100% spesifikt og har 97% sensitivitet ( hos barn > 2 �r). Det dannes IgA mot dette enzymet s� lenge glutenpeptider er tilstede i tarmen ( s�ledes autoimmunitet)

44. Assosierte lidelser: diabetes mellitus type 1, RA, autoimmun thyroideasykdom, Down syndrom, IgA mangel og idiopatisk epilepsi Symptomer: diare el obstipasjon, "failure to thrive", lite apetitt, oppkast, utspilt mage og slank nates, avflatet tilvekst, jernmangelanemi, depresjon og infertilitet (hos ungdom)

45. Diagnostikk: diverse blodpr�ver inkl IgA mot gliadin/gluten og vevs-transglutaminase falsk positiv ved alder < 2�r og lav IgA gastroskopi med biopsi Provokasjon bare i tvilstilfeller og aldri f�r 7 �rs alder pga tannemaljen, og f�r eller etter pubertet

46. Behandling: glutenfridiett jern og folsyre ved behov evt melkefritt initialt Oppf�lging en tidlig ktr etter diagnose deretter �rlig

47. IBD Obs hos de aller sykeste med magesmerter og varselsymptomer! vekttap, nattlig defekasjon, tilvekststagnasjon, inflammasjon i pr�ver, after, perianaleforandringer, hudmanifestasjoner, uveitt Utredning ordin�re blodpr�ver og i tillegg pANCA ( Ulcer�s colitt) og ASCA ( Mb Crohn) Fecaltest i avf�ring

48. forts utredning: Mr tynntarm og fistler Colonoskopi med biopsier Behandling: enteralt ern�ringsregime i monoterapi i 6-8 uker initialt 5-ASA Systemiske eller lokale steroider Antibiotika ( metronidazol) Azathioprin anti-TNF-alfa/Infiximab Cyclosporin st�ttebehandling

49. Kasuistikk 13 �r gammel gutt, stort sett frisk familie Henvist fra tannlege som har sett after og d�rlig tannstatus. Mor sier m�ltider alltid har v�rt vanskelige, spiser lite og variert. Falt fra 20 p til 2,5 p gjennom 2 �r. Blek. L�se avf�ringer. Vil ikke steder han ikke er kjent, m� vite hvor do er. Aldri nattlige t�mmninger, ikke slimete eller blodige avf�ringer. Hva feiler han? Hvordan finne det ut?

50. Utredes: fecaltest! 500 blodpr�ver viser jernmangel, CRP 17 SR 14 trc 450. ANA ASCA mm normale Gastrocoloskopi i narkose! normale biopsier og normalt visuelt inntrykk Elendig kosthold og engstelig Forel�pig ikke IBD

51. Gastrooesophagal reflukssykdom (GERD) Ufrivillig tilbakestr�mming av ventrikkelinnhold til spiser�ret prim�r: uten spesifikk etiologi sekund�r: for�rsaket av underliggende sykdom Symptomer: gulping, oppkast, kvalme, d�rlig vekt�kning, urolige netter, hoste div respirasjonssymptomer, apnoe, livl�shetsanfall

52. Utredning: anamnese 24 t pH registrering av surereflukser i nedre del av spiser�ret Evt: �vre endoskopi, rtg �VD, scintigrafi, manometri, impedans, svelgfilming Behandling: hevet hodeende ved s�vn, sm� hyppige m�ltider, kumelkproteinfritt, kostr�d som for voksne, tykningsmidler kan fors�kes kirurgi kun ved ledsagende nevrologisk sykdom

53. forts behandling: Medikamentelt: antacida og mucosabeskyttelse(obs gaviscon kan gi for stor salt/aluminiumsbelastning hos de minste) syresekresjonshemmere: cimetidin 20 mg/kg/d fordelt p� 3 doser, ranitidin 4-8 mg/kg/d fordelt p� 2 men maks 300 mg/d omeprazol 0,7-3,0 mg/kg/d og lanzoprazol 0,5-1,2 mg/kg

54. Gastritt, duodenitt og ulcus ventrikuli og duodeni Som prim�r sykdom etter 10 �rs alder og sekund�rt f�r dette Gastroskopi 6-8 ukers behandling ikke regastroskopi ved god klinisk respons

55. Helicobacter pylori Ved kolonisering nesten alltid en gastritt som oftest er symptomfri. 15% vil i l�pet av livet utvikle ulcus �kt forekomst av ventrikkelca. Tvilsom nytte med screening ved magesmerter Behandling n�r funnet er ved ulcussykdom, ellers vurderes behandling

56. Trippelkur: omeprazol/lanzoprazol 0,75 mg/kg ( maks 30 mg) x 2 Amoxicillin 25 mg/kg ( maks 1000mg) x 2 Claritromycin 10 mg/kg ( maks 400 mg) x 2 Syv dagers behandling Eradikering oppn�s hos 80-90% Hvis ikke er fall i IgG titer p� >50% etter 6 mnd akseptabelt

57. Obstipasjon Anamnese som vanlig, ogs� mekoniumavgang innen 48 t ( ellers mulig Mb Hiersprung)og kaliber observasjon av tilbakeholdelse av avf�ring n�rmest utelukker organisk �rsak samspill, for tidlig pottetrening, vannlatingsforstyrrelser, kostendring mm

58. �rsaker: ukjent! nevromuskul�r sykdom Mb Hiersprung hypotyreose kumelkproteinallergi jernmedikasjon C�liaki samspillproblemer ukomfortabletoalettforhold

59. Utredning: klinikk kan v�re tilstrekkelig evt blodpr�ver som TSH + fT4, c�liakipr�ver, totalt IgE og spesifikt IgE mot kumelkprotein Husk ogs� enkoprese p� bakgrunn av forstoppelse eller ved f�lelsesmessig forstyrrelse

60. Behandling: Intensivt nok og lenge nok! T�mme tarmen f�rst feks 3 ml/kg medisinsk parafin i 3- 5 dager Vedlikeholdsbehandling: medisinsk parafin 1 ml/kg fordelt p� 2 doser helst ikke til barn < 2 �r og de med kronisk lungesykdom lactulose: 0-2 �r 5-10 ml, 2-3 �r 10-15 ml, 3-7 �r 15-25 ml, > 7 �r 15-40 ml Movicol: 1,5 g/kg/dag max 100 g/dag over 2-4 dager tiltreres til 0,5 g/kg/dag Dotrening

61. Kasuistikk Jente 3 �r, frisk familie. Mulig far har litt l�s mage. Jenta er sv�rt treg i magen over lang tid. F�tt r�d p� apoteket om 1 ss laktulose morgen og kveld klinisk us: kjenner harde oppfyllninger i magen slank nates og ben 92 cm dvs 10 p, var 50 p ved 20 mnd alder 84 cm. Hva er dette, hvordan finne ut og behandle?

62. Utredes: blodpr�ver normale stoffskifte parametre og hematologi forh�yede c�liakipr�ver T�mmes per oral laxabon, 3,5 l over et par d�gn fortsetter med mykgj�rende midler laktosefritt de f�rste m�nedene glutenfri kost etter gastroskopi i narkose som gj�res ganske raskt. C�liaki, far vil ikke testes men kjenner seg igjen F�lges �rlig i barneavdelingen