Henoch-Schönlein purpura-najčešći vaskulitis kod dece

1. Henoch-Schönlein purpura-najčešći vaskulitis kod dece Brankica Spasojević-Dimitrijeva i sar.

2. Internacionalna klasifikacija vaskulitisa kod dece • I Vaskulitis velikih krvnih sudova Takayasuarteritis • II Vaskulitis srednje velikih krvnih sudova Poliarteritisnodosa Kožnipoliarteritis  Kawasaki bolest • III Vaskulitis malih krvnih sudova •   A Granulomatozni Wegener-ovagranulomatoza Churg-Strauss sindrom • B Ne-granulomatozni Mikroskopskipoliangiitis Henoch-Schönleinpurpura Izolovani kožni leukocitoklastični vaskultis Hipokomplementni urtikarijalni vaskulitis • IV Drugi vaskulitisi Behçet-ova bolest Sekundarni vaskulitis kao posledica infekcije (uključujući hepatitis B-udružen PAN), maligniteta ilekova uključujući hipersenzitivni vaskulitis Izolovani vaskulitis CNS-a Cogan-ov sindrom Neklasifikovani Dillon M, Ozen S. A new international classification of childhood vasculitis2006 Sep;21(9):1219-22.

3. Henoch-Schönlein purpura (HSP) • Incidenca: 14 : 100 000 dečje populacije • Većina: ne zahteva tretman • Povećana incidenca: zima+rano proleće

4. DG i klinička slika • DG kriterijumi ACR (1990) 1)purpura 2)<20g 3)bolovi u trbuhu 4)PH nalaz – inf. Le zidova arteriola ili venula ≥ 2 kriterijuma = DG HSP Koža : purpra, angiodem, urticaria GIT 3/4 Zglobovi 2/3 Bubrezi ½ ( 20-60%) Ac.panreatitis, orhitis, plućna hemoragija

5. Krvarenja u sluznici GIT-a Nekrotične kožne lezije

6. Patogeneza • Bolest imunih kompleksa • pIgA1 imuni kompleksi • (kožni, GIT, glomerularni kapilari)

7. Patogeneza ↑ CIC produkcija i deponovanje ↑ IR sa proteinima matriksa, IgA R i C – deponovanje u kapilarima i mezangijumu - lezija ćelija i inflamacija ↑IgA sinteza ↓ IgA klirens IgA1 aberantno glikoziliran-pIgA1

8. Patohistološki nalaz - koža • Leukocitoklastični vaskulitis – perivaskularna akumulacija neutrofila • i mononuklearnih ćelija, IgA+C3

10. HSP nefritis (HSPN) • Incidenca 20-60% (50%) Posle nekoliko dana do nekoliko nedelja, obično do 2 meseca Krvava stolica ↑rizik od afekcije bubrega • Kliničke prezentacije: • Izolovana mikroskopska hematurija • Proteinurija sa mikro/makro hematurijom • Akutni nefritični sindrom • Nefrotski sindrom • Nefritično-nefrotski sindrom

11. HSPN- ISKDC (PH klasifikacija) I minimalne promene II Mezangijska proliferacija bez polumeseca III Mezangijska proliferacija sa < 50% polumeseca IIIa. Fokalna IIIb. Difuzna IV Mezangijska proliferacija sa 50%-75% polumeseca IVa. Fokalna IVb. Difuzna V Mezangijska proliferacija sa > 75% polumeseca Va. Fokalna Vb. Difuzna VI membranoproliferativni GN

12. Patohistološki nalaz-bubrezi • OM: Fokalni i segmentni ili difuzni mezangioproliferativni glomerulonefritis IF:glomerularni depoziti IgA

13. Dijagnoza HSP • Laboratorija: nema pomoći,inflamatorni sy± • Imunologija: C3,C4, ANA negativni IgA poz u preko 50% ANCA+ u malom % • Koagulacioni skrining testovi: normalni • Trombociti: normalni

14. Diferencijalna dijagnoza • Sepsa • SLE, PAN, Wegener • FMF ( familijarna mediteranska groznica )

15. Biopsija bubrega-kada? • Nefritičko-nefrotski sindrom • RPGN, HTA,oliguria • Nefrotska proteinurija Ua/Ucr > 100 mg/mmol • Perzistentna proteinurija i posle 4 nedelje • GFR<80 ml/min/1,73m2

16. Terapija • Simptomatska • kožne lezije – ne zahtevaju tretman izuzev... • Artropatija: mirovanje+analgetik • GIT: kortikosteroidi • Testisi, plućna hemoragija...kortikosteroidi

17. Prevencija? i terapija HSP nefritisa 1) kortiko terapija u prevenciji razvoja HSPN – bez uspeha • Trend smanjenja broja intususcepcija Huber AM et al. (2004). A randomized placebo-controlled trial of prednisone of early Henoch-Schönlein purpura. BMC Med2:7. 2) HSPN = RPGN >50% polumeseca+ nefrotska proteinurija loša prognoza Tarshish et al.(2004). Henoch-Schönlein purpura nephritis: course of diseasse and efficacy of cyclophosphamide. Pediatr Nephrol19.51-6. Agresivna terapija: kortikosteroidi, ciklofosfamid, izmena plazme

18. Terapija HSP nefritisa 3) HSPN ≠ RPGN (<50% polumeseca,↓GFR, ↑PRT) • MP 600mg/m² 3dana pronizon 4 nedelje do 6 meseci ( difuzne proliferativne lezije/skleroza+ <50% polumes.+ ↑PRT nef ) -KS + ciklofosfamid 2 mg/kgtt/d po 8 nedelja pronizon/ 48h +azatioprin (1 god.)4) 4) ACE inhibitori > 6 meseci trajanja PRT

19. Prognoza i praćenje HSPN Prognoza Uzrok ESRF kod 1,6-3% dece u UK Micro/macrohematuria odlična prognoza Micro/macrohematuria+proteinuria 5% HBI Akutni nefritični sindrom 10-20% HBI Nefritičko-nefrotski sindrom 33% HBI Doživotno godišnje praćenje urina i TA!

20. Bolesnici UDK • Septembar 1999.-septembar 2009. • 49 pacijenata uzrasta 8,09±4,72 g • M/Ž = 30/19 • I atak bolesti 43 (26/17)

21. Inicijalna dijagnoza

22. Inicijalna dijagnoza 43%

23. Sezonske varijacije

24. Inicijalni simptomi

25. Klinički sindromi

27. Karakteristike 6 pacijenata kojima je rađena biopsija bubrega *dečak sa recidivom bolesti

29. Terapija i ishod bolesti

30. Zaključak – “take message home” • HSP najčešće bezazlena bolest • Često inicijalno pogrešno dijagnostikovana • HSPN najteža komplikacija - za sada nema prevenciju Izražen HSPN - biopsija bubrega što pre, agresivna terapija što pre !!! (prema stepenu patoloških lezija) • Dugoročni monitoring bubrežne funkcije i arterijske tenzije