1 / 46

Sclerosis multiplex

Sclerosis multiplex. Simó Magdolna. Sclerosis multiplex. Epidemiológia, aetiológia Immunopathogenesis Pathologia, pathophysiologia Klinikai tünetek Diagnosztika Klinikai formák, prognózis Kezelés. Incidencia, epidemiologia. Klinikai kezdet: 20-40 éves korban (23 év) Nő/férfi arány: 2:1

eytan
Télécharger la présentation

Sclerosis multiplex

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Sclerosis multiplex Simó Magdolna

  2. Sclerosis multiplex • Epidemiológia, aetiológia • Immunopathogenesis • Pathologia, pathophysiologia • Klinikai tünetek • Diagnosztika • Klinikai formák, prognózis • Kezelés

  3. Incidencia, epidemiologia • Klinikai kezdet: 20-40 éves korban (23 év) • Nő/férfi arány: 2:1 • Földrajzi eloszlás: észak-dél, prevalencia: • 1/100.000: egyenlítő körüli országokban • 5-30/100.000: Dél-Európa, USA déli államai, India • 30-80/100.000: észak-Európa, USA északi államai, Dél-Kanada • Rassz különbségek: • Nagy-Britannia: 85/100.000, Japán: 1.4/100.000 • De a prev.ráta különbözik az etnikailga azonos csoportokban is, a magas, ill. alacsony rizikójú országokban • Migrációs tanulmányok: környezeti faktor szerepe (az elvándorlókra az új ország prevalencia aránya jellemző (15 éves kor előtti kivándorlás)

  4. Aetiológia • Fogékonyság: genetikailag meghatározott • Családvizsgálatok: • SM betegek 20%-ának van SM-es rokona • Ikertanulmányok: • MS concordancia monozygotákban: 25%, • Dizygota ikrekben: 5% • Nem Mendel öröklődés, több gén szerepe • HLA hatás gyengébb a többi imm.betegséghez képest • Kezdet: környezeti faktorok indukálják • Virusok: herpersvírusok, EBV • Napfény, D vitamin, diéta

  5. Immunopathogenesis • Immunológiai eredetre utalnak: • - különböző leucocyták jelenléte az SM-es laesiókban • - inflammatoros citokinek a serumban, liquorban • - immunomodulátor szerek hatékonysága • Immunopathogenesis: • - autoreaktiv TH1 sejtek aktiválódása a periférián (virus) • - az aktivált sejtek bejutnak a kp.ir-be • - autoantigének (myelin protein) okozta reaktiváció • - inflamm. citokinek, egyéb faktorok (NO, glutamate, stb), B sejt aktiváció! • - oligodendrocyta és axon károsodás, demyelinisatio

  6. Pathologia • Demyelinisatio – axon károsodás, pusztulás • Axon vesztés mértéke a gvelői SM laesiókban: 80% • MRI-n látható volumen csökkenés: 30% • Különböző pathogenetikai folyamatok különböző SM pathológiai képet okoznak • Axon/neuron vagy oligodendrocyta/myelin (egymásrahatás!)

  7. Pathologia,pathophysiologia • Myelinhüvely (oligodendroglia, Schwann sejtek) • Ranvier befűződések, internodalis szegmentek, fesz.függő Na csatornák • KIR: egy oligod.sejt - számos internodal s. • Perif.IR: egy Schwann sejt -egy internodalis segment – jó regeneratio • Lipidek: 80%, Proteinek: 20% (PLP, MBP: 80-90%), MAG, MOG: 1%)

  8. Pathologia • Pathologiai altípusok: • 1., T sejt és makrofág mediált • 2., B sejt és komplement mediált • 3., oligodendrocyta apoptosis jelei, axonlaesio • 4., primer oligodendrocyta dystrophia • Egy betegen belül egy altípus jellemző az összes plakkra  Különböző therápia?

  9. Klinikai tünetek • N.opticus laesio • Sensoros tünetek • Motoros tünetek • Agytörzsi, cerebellaris tünetek • Autonom tünetek • Cognitiv functiocsökkenés • Paroxismalis tünetek • Fatigue

  10. Klinikai tünetek /1. Sensoros tünetek: paraesthesia, fájdalom (paroxismalis), dysaesthesia hátsó kötél laesio Opticus tünetek: neuritis retrobulbaris (homályos látás, fundus!) Pyramis pálya károsodás: paresis, fokozott reflexek, pyramisjelek, spasticitás Agytörzsi tünetek: FLM laesio: internuclaeris opthalmoplegia, facialis gyengeség, trigeminus neuralgia, vertigo

  11. Klinikai tünetek/2. Cerebellaris tünetek ataxia, skandáló beszéd (Charcot trias), tremor Autonom tünetek tárolási zavar (detrusor hyperreflexia):, gyakori, sürgető vizelési ingerek, incontinentia detrusor-sphincter dyssinergia obstipatio sexualis dysfunctio

  12. Klinikai tünetek / 3. Kognitiv és psychés tünetek memóriazavar,dementia (subcorticalis: figyelem, információ feldolg. sebessége, koncentráció), depresszió (75%) Fatigue, alvászavar Paroxismalis tünetek Lhermitte-jel, trigeminus neuralgia, dysarthria, diplopia, hemiataxia, dystonia

  13. Diagnosztika • MR • Kiváltott válasz vizsgálatok (VEP, SEP, MEP) • Liquor vizsgálat • McDonalds féle kritériumrendszer • 2001. , 2005. (Ann.Neurol.)

  14. MRI • Legszenzitivebb dg-i módszer, de nem specifikus • T1 - (fehérállományt hangsúlyozzák) axonlaesio, kontrasztos képek  aktiv gyulladás • T2 - (liquort hangsúlyozzák) jelintensiv laesiok • FLAIR - kamraközeli laesiok • Diffúzió – acut és chronicus laesio elkülönítése • Spektroszkópia: gyull./axonlaesio elkülönítése

  15. MRI • Prediktiv szerep: • CIS esetén 2 v.<góc:1/2 éven belül 17%, 2 éven belül 38%  CDMS • 3 v. több góc: 7-10 éven belül: 80% • ON esetén MR negativ  5-10% • MR positiv  65-85% 10 éven belül conversio

  16. Koponya-MR

  17. Nyaki gerinc MRI

  18. Kiváltott válasz vizsgálatok • Visualis kiváltott válasz potential (VEP) • Somatosensoros kiváltott válasz • Agytörzsi kiváltott válasz • Motoros kiváltott válasz

  19. Somatosensoros kiváltott válasz (SEP) • Kevert vagy sensoros perifériás idegek elektromos ingerlése • Elvezetés: perifériás ideg, myelon, cortex • Proprioceptiv pályák vizsgálata • Centralis somatosensoros pályák vizsgálata • Subklinikus laesiók detektálása

  20. N.tibialis SEP

  21. N.tibialis SEP: negativ

  22. N.tibialis SEP: sclerosis multiplex P37: 51 ms P37: 41 ms

  23. Visualis kiváltott válasz (VEP) • Stimulálás: sakktábla mintaváltás, nagy ill. kis kocka mérettel • Elvezetés: O1, Oz, O2 • Válasz: 3 komponens • P100 latencia • Prechiasmalis lesiók

  24. VEP

  25. VEP: negativ P100: 111 ms P100: 110 ms P100: 104 ms P100: 103 ms

  26. VEP: jobb oldali neuritis retrobulbaris P100: 104 ms P100: 124 ms

  27. VEP: bal oldali neuritis retrobulbaris

  28. Motoros kiváltott válasz (MEP) • Corticospinalis pálya laesiok igazolására • Stimulálás: cortex és a spinalis gyökök mágneses térrel, perifériás ideg elektromosan • Elvezetés: izomról • Centralis vezetési idő: corticalis latencia – spinalis latencia • Mágneses stimulálás: rövid, nagy mágneses térerő az idegszövetben elektr-t indukál

  29. MEP

  30. MEP: negativ Jobb FV Bal FV Jobb AV Bal AV CMCT: 6,2 ms 6,9 ms 12,5 ms 12,9 ms

  31. MEP: Sclerosis multiplex Jobb FV Bal FV Jobb AV Bal AV CMCT: 12,8 ms 6,1 ms

  32. Liquor vizsgálat • Szenzitivitás: 90% • Rutin (sejtszám (50 alatt!), öszfehérje) • Vér-liquor gát (albumin index) • IgG index (Link index) / vagy Intrathacalis IgG szintézis, ELFO, isoelektromos fókuszálás OGP

  33. McDonald kritériumrendszer • Cél: • Klinikum mellett az MR vizsgálat fontossága • Diagnózis minél korábbi felállítása • Ál-positiv esetek kiszűrése • Alapja: • A relapsusok időbeli / az MR eltérések térbeli elkülönültségének igazolása (dissemination both in time and space), egyéb betegségek kizárása

  34. McDonald kritériumrendszer Klinikailag bizonyított SM: Két relapsus - ami két külön laesiora utal: Időbeli és térbeli elkülönültség (disszemináció) bizonyított

  35. McDonald kritériumrendszer Fokális betegség: Két relapsus – egy laesio időbeli disszemináció bizonyított térbeli disszemináció bizonyítása szükséges MR kritériumok – Barkhof, Tintore - vagy két v.több MR laesio + positiv liquor vagy új, más laesiora utaló relapsus

  36. McDonald kritériumrendszer Multifokális attack: Két laesiora utaló egy relapsus térbeli disszemináció bizonyított, időbeli disszeminációt kell bizonyítani MR kritériumok - új T2 góc megjelenése egy hónap múlva, ill. kontraszthalmozó góc három hónap múlva - teljesülése, vagy másik relapsus

  37. McDonald kritériumrendszer Clinically Isolated Syndrome (CIS): Egy laesiora utaló egy relapsus térbeli és időbeli disszeminációt kell bizonyítani Térbeli: Időbeli: MRI kritériumok(Barkhof) vagy MRI kritériumok(új T2, 2 v.több MR laesio+pos.liquor ill. kontraszthalm.góc) vagy új relapsus

  38. McDonald kritériumrendszer Primer progressziv SM Egy éven át tartó folyamatos rosszabbodás és Kettő az alábbiakból: a., Positiv MR (9 T2 laesio v. 4 T2 laesio + pos.VEP) b., Pozitiv gerinc MRI (két T2 laesio) c., Positiv liquor

  39. Kezelés • Relapsus kezelés: steroid, plazmaferezis • Tüneti kezelés: • spazmus : tizanidin, baclofen • autonom tünetek: detrusor hyperreflexia: anticholinerg szerek (oxybutinin) detrusor-spinchter dyssinergia • fatigue: amantadine • paroxismalis tünetek: carbamazepine, gabapentine, lamotrigin

  40. Immunmoduláló kezelés • Interferon beta-1a im. heti 1x AVONEX • Interferon beta-1a sc. heti 3x REBIF • Interferon beta-1b sc. másnaponta BETAFERON • Glatiramere acetate sc. naponta COPAXONE • Mitoxantrone iv. három havonta (non-responderek, PRSM) • Natalizumab (Tysabri – monoclonalis AT – T sejt migrációt gátolja)

  41. Interferon Nab termelődés Influenzaszerű tünetek (acut inj.hatás) Bőrtünetek Ellenjavallat: Depresszio, graviditas Laborkontroll Vérkép, májfunctio Glatiramere acetat Acut inj.mh. Bőrtünetek Ellenjavallat: graviditas Immunmoduláns kezelés mellékhatásai

  42. Immunmoduláns kezelés • Előny: relapsus ráta csökkentése • Korai kezelés, CIS kezelése • 1.relapsus: rosszabb prognózisú, magas rizikójú betegcsoport (CIS súlyos klinikai tünetekkel, multifokalis tünetek, residualis tünetek, MR-en 3-nál több laesio) • Gyakoribb adagolás/nagyobb dózis • Kombinációs kezelés, orális immunmodulánsok

  43. Speciális kérdések • Terhesség, szülés (immunmod.kezelés) • Láz, infekció (pseudorelapsus) • Védőoltások (influenza, hepatitis) • Műtét, anaesthesia (spinalis)

  44. Tüneti kezelés • Spacticitás (betegek 70%-a) • Baclofen (Lioresal) – GABA analóg, maximum: 40-120mg/nap • Tizanidine (Sirdalud) –alpha-2 adrenerg agonista: maximum:36mg/nap • Dantrolene (Dantrium) – vázizmokon hat • Botulinum toxin – Ach felszab.gátlása – adductor spasmusban • Intrathecalis baclofen : 300-800ug/nap • Vizeletürítési-tartási zavar (betegek 75%-a) - anamn, resid.vol.mérés! • Detrusor hyperreflexia: anticholinerg szerek • oxybuynin (Ditropan, Oxytrol transdermal patch) • Melipramin • Desmopressin (DDAVP, synth.analogue of Vasopressin) Sphincter-detrusor dyssinergia: • alpha-blokolók,izomrelaxánsok (sphincter lazítás) • cholinerg szerek (detrusor stimulálás), • intermittáló katéterezés

  45. Tüneti kezelés / 2. • Tremor (betegek 38%-a) • CBZ, clonazepam, gabapentine, B6 vitamin, • thalamotomia, deep brain stimulation (DBS) • Paroxysmális tünetek • Carbamazepine, lamotrigine (Lamictal) • Depresszió • SSRI (citalopram, fluoxetine, sertraline), psychotherapia • Fatigue • amantadine

  46. Provokáló tényezők (láz, infectio, vaccinatio) • Terhesség • CIS-CDMS • Immunmoduláló kezelés kezdete

More Related