1 / 27

Možnosti diagnostiky SM v ambulantnej praxi

ŠKOL A sclerosis multiplex I. ročník. Možnosti diagnostiky SM v ambulantnej praxi. Szedélyová Jana neurologická amb. Plk Sliač. 4. – 6. apríl 2008 Grand Hotel Starý Smokovec VYSOKÉ TATRY. Cieľ a zámer prezentácie. Informatívny charakter

fisk
Télécharger la présentation

Možnosti diagnostiky SM v ambulantnej praxi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. ŠKOLA sclerosis multiplexI. ročník Možnosti diagnostiky SM v ambulantnej praxi Szedélyová Jana neurologická amb. Plk Sliač 4. – 6. apríl 2008Grand Hotel Starý SmokovecVYSOKÉ TATRY

  2. Cieľ a zámer prezentácie Informatívny charakter • aké sú bežné dg postupy v práci ambulantného neurológa pri stanovení Dg SM • dôraz na včasnú a správnu dg.

  3. Cieľ a zámer prezentácie • aké sú najvhodnejšie postupy pri dg SM v rámci ambulantnej praxe - t.j kedy odoslať pacienta do CLSM ? • kompletné vyšetrenia (MR, CSL, EP, imunolog. vyš) • len s výsledkom MR ? • ďalší manažment pacienta, pokiaľ nebola indikovaná imunomodulačná liečba, resp. iná liečba doporučená SM centrom ? • liečba symptómov (neuralgiformné bolesti, depresia atd.) • otázka dispenzarizácie (liečba atakov so zohľadnením vzdialenosti bydliska pacienta a SM centra, symptomatická liečba) neuralgiformné bolesti, liečba spasticity, sfinkterové ťažkosti, neuropatická bolesť + admin. práca - vyšetrenia pre posudkové účely, KL, RHB • otázka výberu CLSM

  4. Sclerosis multiplex Definícia • SM je definované ako chronické zápalovo-demyelinizačné ochorenie CNS,ochorenie autoimunitné,s prejavmi postihnutia myelínu a axonóv.

  5. Relapsujúce formy Monosymptomatická Subklinická Relaps-remitujúca Sekundárne progresívna Nárast zneschopnenia/poškodenia Čas Relapsy Kognitívna dysfunkcia Stupeň zneschopnenia Objem mozgu Akumulovaná záťaž MR léziami Akútna (nová a Gd+) MR aktivita Záťaž T1 BH léziami Prirodzený priebeh SM BH = čierna diera; Gd = gadolínium; MR = magnetická rezonancia. Noseworthy et al. N Engl J Med. 2000;343:938;Weinshenker et al. Brain. 1989;112:133; Trapp et al.Curr Opin Neurol. 1999;12:295.

  6. Teoretická dôležitosť včasnej liečby SM Včasná liečba má potenciál spomaliť priebeh SM Neskoršia liečba Prirodzený priebeh ochorenia Neskoršia intervencia Zneschopnenie Liečba v čase diagnózy Intervencia v čase diagnózy Čas Začiatok ochorenia Upravené z Trapp et al. Curr Opin Neurol. 1999;12:295; Trapp et al. Neuroscientist. 1999;5:48; Trapp et al. N Engl J Med. 1998;338:278; Jeffery. J Neurol Sci. 2002;197:1; Cohen et al. J Neuroimmunol. 1999;98:29.

  7. Epidemiológia • Prevalencia : 35 - l50 osôb na 100 tis. obyvateľov • Incidencia : Obtiažne sa stanovuje o ochorenia, ktorého začiatky sú diagnosticky nepresné • 2 – 3 x vyšší výskyt u žien • 2 , 5 milióna / svet

  8. Klinické príznaky • dominujú prejavy poškodenia bielej hmoty mozgu a miechy. • Retrobulbárna neuritída - poruchy zraku (zahmlené videnie, výpadok ZP, bolestivosť pohybu bulbom následok T nablednutie papily) • Senzitívna symptomatológia (akútna alebo subakútna strata citlivosti a pálenie na končatinách bez poruchy motorickej funkcie !!! často príznaky prehliadnuté nielen pacientom, ale aj lekárom

  9. Klinické príznaky • Motorické symptómy – rôzne stupne paréz – centrálne sprevádzané spasticitou. Spasticita je funkčný výsledok demyelinizácie vzostupných kortikospinálnych vestibulárnych a retikulospinálnych dráhach CNS. • Vestibulocerebelárne poruchy ( intenčný tras, diskoordinácia pohybu, nystagmus, poruchy rovnováhy

  10. Klinické príznaky • Vertigo - najčastejšia kmeňová porucha objektívne príznaky centrálneho vestibulárneho sy. • Postihnutie mozgových nervov – nie z postihnutia periférnych nervov samotných ale z dráh ktoré privádzajú impulzy k jadrám mozgových nervov • Parézy v oblasti postranného zmiešaného systému 1. • Sfinkterové poruchy - retencia, urgentné močenie, inkontinencia

  11. Klinické prejavy • neuralgia trigeminu • sfinkterové poruchy-poruchy močenia-retencia, inkontinencia • sexuálne poruchy - erektilná dysfunckia, znížené libido • poruchy autonómneho systému • kognitívne a afektívne poruchy • bolesť • patologická únava • depresia

  12. Pacient Praktický lekár Očný lekár NEUROLOGICKÁ AMB. Spádové neurolog. odd. CLSM centrum

  13. Štandardný postup vyšetrení - 1 • Subjektívne potiaže pacienta • Objektívny neurologický nález • Diferenciálne diagnózy

  14. Štandardný postup vyšetrení - 2 • MRI • T1, Gd-T1 • T2 • MRS • Analýza CSL • Evokované potenciály • Očné vyšetrenie • Imunologické vyšetrenie periférnej krvi

  15. Diferenciálna diagnostika • Akútna diseminovaná encefalomyelitída • Zápalové ochorenia CNS • Hyperintenzívne ložiská verifikované MR vyšetrením pri cievnych ochoreniach (ischemické ložiská, vaskulitídy pri systémovom lupus eryth.) • Vylúčenie herniácie krčných a hrudných diskov s kompresiou miechy

  16. Regionálna situácia Zaužívané Dg postupy na neurologických ambulanciách vo Zvolene a na Sliači - 7 ambulancií • Priemerne 1-4 noví pacienti ročne • Postup jednotlivých neurologických amb : 1/3 preferuje amb.vyšetrenie MR, následne vyš.CSL v spáde, ambulantne EP 2/3 preferujú amb. vyšetrenie MR pri pozitívnom výsledku SM centrum a ďalšie doriešenie pacienta Súčasná situácia na neurologickej amb. PLK Sliač • Dispenzarizovaní - 24 pacienti • Pacienti na imunomodulačnej liečbe - 9

  17. Kazuistika 1. M.K. nar. 1966 prvý krát vyšetrený na neurolog. amb. 2.2.2006 OA:Bez závaž predchorobia,stav po fr.ľ.ľ predkolenia,abúzy neguje,pracuje ako vodič. RA bez pozoruhodností. Pacient odoslaný praktickým lekárom pre vertiginozne stavy TO: Asi pol roka progredujúce poruchy chôdze,pocity instability pri chôdzi,slabosť DK,parestézie HK,poruchy zraku-diplopiu neudáva,sfinktery ovláda,bolesti nemá . Cielené otázky-pred niekoľkými mesiacmi po prekonaní virozy pocit slabosti pr HK s parestézami,neobratnosťou,stav trval asi týždeň.

  18. Kazuistika 1. • Obj.neurologický nález: roztrúsená neurolog.sympt. s prevahou vpravo.,pozit py ext na DK,ataxia na HK a DK,chôdza s hemiparetickou zložkou vpravo 7.2.2006 • MR vyš.mozgu Lučenec-mnopočetné demyelinizačné ložiská supra a infratentoriálne,ktoré svojou veľkosťou,usporiadaním svedčia pre ochorenie SM,počet ložísk presahuje l5. • Další postup-pacient odoslaný na spádové neurolog.odd Zvolen za účelom realizácie LP. • Obj,vyš.EP-VEP,BAEP,SEP,

  19. Kazuistika 1. 28.4.2OO6 • VEP-hrubo abnormný nález vľavo,vpravo predlžená latencia. • SEP n.tibialis dx-nález je v norme./Doc.Donáth V.PhD/ 16.8.2006 • BAEP –centrálny typ abnormity v BAEP bilat./MUDr.Jombík P.PhD/ • Vyš.CSL-prítomná oligo Ig.,gama globulíny 12,1O • Imunolog.vyš.25.4.2OO6-laboratorne bez humorálneho, celulárneho či nešpecifického imunodeficitu

  20. Kazuistika 1. Na základe vyšetrení pacient konzultovaný SM centrum -Neurolog.klinika Ružinov • Navrhnutá liečba interferonom beta 1a-liečba zahájená december 2OO6-bez komplikácii,výborná compliance zo strany pacienta. • Na imunomodulačnej liečbe bez ataku.,subj bez ťažkostí,obj neurolog.nález bez progresie, • Kontrolné MR vyš 6.1O.2007-regresia veľkosti najväčšieho ložiska v ľavej hemisfére,ostatné ložiská majú stacionárny charakter..

  21. Kazuistika 2. • Pacienka M.J.narodená v r.1969,vyšetrená na neurolog.amb.26.10.2OO6 • OA:V r.2OO5 vyšetrená na neurolog.amb.pre lumboischialgiu bilat.,realizované CT vyš.,kde verifikované degeneratívne zmeny,bez herniácie .V rámci neurolog.vyš mala VEP vyš.-normálny nález/kvadruhyperreflexia,br.areflexia/. • TO:Asi mesiac trvajúce nešpecifické ťažkosti-pálenie HK,pálenie v záhlaví,nechutenstvo,poruchy spánku,zmeny nálady,náhodne zistené subfebrílie.,preto hosp.na spádovom internom odd.na dg doriešenie-prepúšť.správa nebola k dispozícii,len predbežná,kde realizované vyš.negat.V rámci dif dg riešenia zdravotného stavu bolo realizované aj neurolog.vyš,- subj prejavy polneuropatie.,posturálny tremor HK,dop vyšertiť hormony ŠZ

  22. Kazuistika 2. • Obj neurolog.nález : Kvadruhyperreflexia, posturálny tremor, exophtalmus, depresívny sy - pacientka plačlivá,úzkostne ladená • Dop.nasadené atnidepresívum,realizované MR vyš mozgu • MR vyš.mozgu Lučenec/november 2OO6/-hyperintenzívne lézie bielej hmoty supratentoriálne,jedno vpravo frontálne a dve vľavo P a T susp z demyelinizačného pôvodu,v dif dg mikrovaskulárne,zápalové,ischemické .zachytené aj susp lézie v proximálnej mieche. • Dop vyš.hematologické a reumatolog.na dodiagnostikovanie /antifosfolipidový sy, vaskulitída/Zároveň obj na MR vyš C miechy. • MR vyš miechy-Lučenec -/december 2OO6/-intramedulárne T2 hyperintezívne demyelinizačné ložiská v úrovni C3-C4,C5-C6 a C6-C7 v.s v rámci ochorenia SM.

  23. Kazuistika 2. • Na základe doterajších vyšetrení navrhnutá LP a vyš.EP. • Napriek poučeniu pacientky odmietavé stanovisko k realizácii ďalších vyšetrení, následne len telefonický kontakt –vzhľadom na zlepšenie zdravotného stavu nemá záujem absolvovať ďalšie vyšetrenia

  24. Kazuistika 2. • 28.8.2OO7 • TO:V priebehu 8 mesiacov bez výraznejších subj. ťažkostí, t.č pred 4 dňami náhle dysestézie v DKK,nohy jej strpli od pása nadol,nemohla chodiť, 2 dni sfinkterové poruchy v zmysle urgentného močenia • Obj neurolog.nález : roztrúsená neurolog sympt., pozit. py ext javy na DK, ataxia na HK a DK, chôdza paraparetická • Pacientka odoslaná na okamžitú hospitalizáciu na spádové neurolog.odd s dif.dg.možný atak nedodiagnostikovanej SM

  25. Kazuistika 2. • Pacientka absolvovala pulznú kortikoterapiu na spádovom neurol. odd. • Realizované kontrolné MR mozgu – v bielej hmote 7 hyperintenzívnych ložísk • Realizované vyšetreie liquoru – oligo Ig a mono Ig neprítomné • Odoslaná SM centrum BB – tč. na imuno-modulačnej liečbe

  26. Otázky do diskusie • Dispenzarizácia pacientov • Slobodné právo pacienta na výber lekára a zdravotníckeho zariadenia • Úloha ambulantného neurológa v diagnostike a manažmente pacienta

  27. Ďakujem za pozornosť

More Related