Sosiaalinen päihdetyössä – näkymiä tulevaan

1. Sosiaalinen päihdetyössä – näkymiä tulevaan Sanna Väyrynen kuntouttavan sosiaalityön professori (ma) tutkijatohtori, shared agency-projekti, SA Lapin yliopisto

2. Mistä puhun • Päihdeongelman luonne ja sosiaalinen ulottuvuus • Kuka sosiaalista päihdetyötä määrittelee, mitä se merkitsee? • Sosiaalinen päihdetyössä, tämä päivä ja tulevaisuuden visiot: • Rakenteellinen • Institutionaalinen • Yksilöllinen taso

3. Päihdeongelman luonteesta • Moninaisuus leimaa ongelmakäytön ja päihderiippuvuuden hoitoa • Hoitoideologiat ovat tiiviisti sidoksissa siihen, millaisten tekijöiden tuloksena ongelmallista päihteiden käyttöä pidetään • Historiasta voidaan poimia neljä keskeistä, eri tekijöitä painottavaa, lähestymistapaa:

4. Lähestymistapoja päihdeongelmaan 1) päihdeongelma syntinä, 2) päihdeongelma moraalisena heikkoutena, 3) päihdeongelma sairautena sekä 4) päihdeongelma sosiaalisena ongelmana - ovat edelleenkin kaikki relevantteja ja myös eri professioiden piirissä tiedostettuja, yhteinen ymmärrys, mutta erilaiset painopisteet työskentelyssä - erilainen käsitteistö, tuottaa haasteita ymmärtää toisia ja arvostaa toisten osaamista

5. Päihdeongelman tulkintakehyksiä

6. Miten päihdeongelmaa lähestytään tänään • Nykyisin tehdään erilaisia niputtamisia ja jaotteluja joiden mukaan kuntoutumiskontekstia pyritään joko laajentamaan sektoreiden välisellä yhteistyöllä (mieli 2009) • tai kohdentamaan jonkun määritelmän, kuten elämänvaiheen tai ongelman mukaisesti. • Kysymys on sekä sektorikohtaisesta jaosta että sektoreiden välisestä yhteistyöstä. Ongelma jaottelusta ja elämänkaari jaottelusta • Iso haaste palvelujärjestelmälle

7. Edellinen jatkuu… • Vallalla ajatus siitä, että päihdeongelma ennen kaikkea sairaus, esimerkiksi Mieli suunnitelma 2009-2015 määrittää päihdeongelman päihdehäiriöksi ja asemoi sen mielenterveyshäiriöiden alle • Voi merkitä sosiaalisen päihdetyön paikan muutosta osaksi lääketieteellistä ja terveydenhuollollista lähestymistapaa • Onko vaarana, että sosiaalisen asiantuntijuus kapeutuu tai määrittyy uudella tavalla? • Mitä haasteita asettaa teoreettiselle ymmärrykselle sosiaalisesta tieteenä ja käytäntönä – professioiden dynamiikka, valtasuhteet, vuorovaikutus, traditiot ja historia suhteessa päihdeongelmasta kuntoutuvaan ihmiseen

8. Kuka kuntouttaa? • Palvelujärjestelmässä päihteiden käyttäjien sosiaalinen kuntoutus on monialaista, jakautuen sektorikohtaisesti. • Päävastuussa kuntoutuksesta ovat sosiaali- ja terveyssektorit, joissa sitä toteutetaan perus- ja erityistason palveluina (Ks. Taulukko 1). • Myös kolmannen sektorin järjestöt ovat merkittäviä (psyko)sosiaalista kuntoutusta toteuttavia tahoja

9. Kuka kuntouttaa? • Suomalainen päihdekuntoutusmalli, jota mm. A-klinikat ja nuorisoasemat sekä erilaiset laitoskuntoutusyksiköt toteuttavat, pohjautuu erilaiset teoreettiset ja menetelmälliset lähestymistavat huomioon ottavaan moniammatilliseen työskentelyotteeseen (bio-psyko-sosiaalinen ihmiskuva). • Henkilöstörakenne koostuu lääketieteen, sosiaalityön ja terveydenhuollon ammattihenkilöstöstä. • Psykologista erityisosaamista on edelleen vähän, vaikka keskeiset, vuorovaikutukseen perustuvat, työmenetelmät ovat lähtöisin psykologian ja sosiaalipsykologian tieteenaloilta.

11. Kuka päihdetyötä määrittää • Tultaessa 2000-luvulle päihdeongelmien kuntoutuksessa korostuu yhä enemmän lääketieteellinen näkökulma • Mieli 2009 –suunnitelma merkittävä yhteiskunnallinen ja poliittinen puheenvuoro päihdetyön uudelleen organisoinnille, paikantamiselle ja määrittelylle • Seurauksia ei vielä tiedetä, ehkä selkeimmin näkyy sosiaalisen päihdetyön supistumisena (kuntoutuksessa painottuu enemmän yksilökohtainen työskentely, terapiaorientaatio) • Tai uudelleen paikantamisen tarpeena? • Alkaa muokata myös kieltä, jota käytetään. • Vaikka suunnitelman ja toimeenpanon henkenä on ammattilaisten yhteisesti siunaama asiakaslähtöisyys, alkaako käytetty kieli kuitenkin muokata ihmisen suhdetta ongelmaa omaa toimijuutta etäännyttävästi? • Kysyttävä, mitä tämä merkitsee yksilön minäkuvalle ja toimijuudelle?

12. Sosiaalisen päihdetyössä, mitä kuntoutetaan? • Niemelä (2009, 209) fokusoi sosiaalityön teoreettinen ymmärryksen ihmisen toimijuuteen ja työn praktisen päämäärän ihmisten arkea ja elämää rakentavien toimintojen tukemiseen. • Sama pätee psykososiaaliseen päihdekuntoutukseen, jossa työn kohteena ovat ihmisten eksistentiaaliset kriisit, inhimillisen olemassa olon kysymykset • Vaikka päihdeongelmaa lähestytään nykyisin lääketieteellisenä ongelmana, sitä ei voi irrottaa ihmisen arjesta ja toimijuudesta – ongelmat syntyvät, ne eletään ja niistä kuntoudutaan arjessa. • Sosiaalisen päihdetyön fokuksena on ihmisen toimijuus, subjektiuden vahvistaminen ja tunnistaminen sekä tunnustaminen • Työntekijän ja asiakkaan subjekti-subjekti –suhde • Empowerment-ajattelu

13. Sosiaalisen ymmärrys toimijuudessa • Sosiaalisen teoreettinen ymmärrys lisääntyy ennen kaikkea silloin, kun tiedonmuodostuksen keskiössä on ihminen toiminnallisena kokonaisuutena. • Inhimillisen toiminnan kolme ulottuvuutta: • oleminen, • tekeminen ja • omistaminen. • Mitä nämä merkitsevät sosiaalisessa päihdetyössä?

14. Oleminen • Oleminen on fyysistä, sosiaalista ja henkistä olemassa oloa • Mikä on sosiaalisen oleminen päihdetyössä, • Päihdetyön paikan ja organisoitumisen muutokset näyttäytyvät uhkana ja kyseenalaistavat sosiaalisen asiantuntijuuden käytäntönä, mutta myös sen taustalla oleva tieteenä ja professiona • Voiko muutos olla kuitenkin myös mahdollisuus sosiaalisen uusina paikkoina ja ymmärryksenä • Miten paljon olemassa oloa vaalitaan, missä on yhteiskunnan eettinen vastuu syrjässä, heikommassa asemassa olevien tai kriisiin ajautuneiden ihmisten osallistamisesta? • Tärkeä kysymys asiantuntijoille läpi sosiaalisektorin (tutkijat, sosiaalityöntekijät, sosionomit, johtajat jne.) RAKENTEELLINEN TYÖ • Ihmisen toimijuuden tukeminen yhtä tärkeä hyvinvoinnin kysymys kuin esimerkiksi somaattisten sairauksien hoito

15. Tekeminen • Mitä on sosiaalinen tekeminen (having) päihdetyössä? • Päihde- ja mielenterveysongelmien olemus eksistentiaalinen, koko olemassa oloa ja tekemistä ohjaava • Ilman sosiaalista ulottuvuutta yksilön arjen rakentuminen, suhdekysymykset, osallisuuden tuleminen ei mahdollistu • Kuten Miller (2008) toteaa muutos rakentuu sisäisesti ja ulkoisesti, vuorovaikutuksellisessa kokonaisuudessa, jonka perustan luovan kuntoutuvan ihmisen sisäiset tekijät, mutta jonka ehtoina toimivat ulkoiset tekijät. • Päihdekuntoutuksesta ei voi toteuttaa ilman kulttuurisen ja poliittisen ymmärtämistä yksilössä – sisäistettynä käsityksinä omasta paikasta ja toimijuuden mahdollisuuksista

16. Omistaminen • Sosiaalinen päihdetyö omistamisena on historiallisesti sosiaalihuollollisen päihdetyön substanssiosaamista • Päihteitä ongelmallisesti käyttävän ihmisen arjen ja suhteiden ymmärtämistä • Yhteisen kielen jakamista • Ammatillisen eetoksen osaamista, jakamista ja opettamista • Päihdetyön tietoperustan vankkaa tuntemusta • Humaanin ihmiskäsityksen konkreettinen ymmärtämistä • Menetelmällinen osaamista • Ihmisen yhteiskuntasuhteiden osaamista (ihminen ympäristössään)

17. Sosiaalinen päihdekuntoutus toimijuuden uudelleen suuntaamisena • Se on valmiutta selvitä arkipäivässä ja toimia yhteiskunnan jäsenenä, • rakentuu: • aineellisista (asunto, ruoka, vaatteet), • sosiaalisista (sosiaalinen verkosto, kyky hoitaa ihmissuhteita) • henkisistä resursseista (kyky hahmottaa ja hallita arkea, omasta henkisestä hyvinvoinnista huolehtimista). (Lahti & Pienimäki 2004, 138) • Näin määriteltynä sosiaalinen kuntoutus on pitkälti yhtäläinen psykososiaalinen kuntoutuksen kanssa.

18. Psykososiaalisen työn jakautuu kolmeen tasoon • Intrapsyykkinen • tavoite asiakkaan minuuden vahvistamisen • Interpsyykkinen • tavoite asiakkaan lähiverkoston aktivoiminen osaksi kuntoutusprosessia • Rakenteellinen • tavoite asiakkaan yhteiskuntasuhteen vahvistaminen. (Granfelt, Riitta 1993)

19. Sosiaalinen kuntoutus jatkuu • Sosiaalista kuntoutusta voi tarkastella myös Niemelän käyttämän inhimillisen toiminnan ulottuuksien läpi • Olemisen kysymys näyttäytyy kuntoutujan elämässä elämässä tarkoituksettomuutena ja päämäärättömyytenä. • Tekeminen puolestaan arjen toimijuuden vajeina, taitojen puutteena, lamaantumisena ja eristäytymisenä. • Omistaminen todentuu sosiaalisten suhteiden kapeutumisena tai puutteina sekä asunnottomuutena ja toimeentulovajeina. (Niemelä 2009, 216–220.) • Hyvä muistaa, että ongelmat eletään ja niistä kuntoudutaan arjessa, pelkkä terapia ei yleensä auta kokonaisvaltaiseen elämänmuutoksen tekemiseen

20. Sosiaalinen kuntoutus III • Kuka on se ammattilainen, joka kykenee ottamaan tämän moniulotteisen kokonaisuuden haltuunsa? • Merkitseekö sitä, että sosiaalisen menetelmät on tehtävä konkereettisemmiksi vrt. lääkärin työn • Käsitteet, miten puhua muiden ammattilaisten kanssa toimijuudesta tai empowerment-työstä (terapiassa hyväksyttyjä käsitteitä)

21. Sosiaalinen päihdetyö - visioita

22. Kuntoutumisprosessin toimintaympäristö

23. Päihdeongelma osana mielenterveyshäiriötä • Mitä tarkoittaa? • rakenteellisena (poliittinen tahtotila), • institutionaalisena (palvelujärjestelmä), • professionaalisena (kuka kuntouttaa tai hoitaa ja mitä) ja • yksilöllisenä (miten ihmiset, joilla ongelma tai ongelmia luokitellaan)

24. Hahmotus eri sektoreiden kuntoutus vastuusta Kuvio: Kaksoisdiagnoosi-asiakkaiden hoitovastuun jaottelu. (Kapman & Lassila 2007)

25. Sosiaalinen päihdetyössä, rakenteellinen taso • Päihdekuntoutukseen liittyvää palvelujärjestelmää alettu rakentamaan enemmän terveydenhuoltopainotteisesti • Sosiaalinen ulottuvuus ja huoli-puhe huomioitu mieli 2009-2015 suunnitelmassa, näkökulma ammattilaisten, kuntoutukseen hakeutuvilla ei vielä riittävästi kokemusta uudesta systeemistä, mistä tahtotila tähän on syntynyt? • Vastuu resursoinnista kunnilla, tosin erinäisiä ylimenorahoituksia osoitettu. • Mitä tapahtuu? • Käykö samalla tavalla kuin Ruotsissa eli palataan takaisin sosiaalihuollolliseen malliin? • Saadaan oppia, jossa oikeasti voidaan lähestyä päihde- ja mielenterveyskysymyksiä kokonaisuutena myös terveydenhuollon organisaatioissa (perinteissä päihdetyössä näin on ollut aina)

26. Rakenteellinen taso jatkuu • Opetusta ja koulutusta kehitetään ja niiden seurauksena professioiden välinen vuorovaikutus tasa-arvoistuu, toisten osaamista opitaan hyödyntämään, yhteisen kielen ja käsitteistön luominen • Tutkimuksen rooli vahvistuu: nyt palvelujärjestelmää lähdetty muuttamaan ilman kattavaa monitieteistä palvelujärjestelmä-, vaikuttavuus- ja asiakkuusanalyysia -perustelut muutokseen liian tulkinnallisia ja kapeasti ymmärrettyjä • Tieto ja ymmärrys mielenterveys- ja päihdekysymyksistä lisääntyy – edellyttää monitieteistä kansainvälistä tutkimusta/käytäntötutkimusta • Vaikuttaminen olosuhteisiin! Käytäntötutkimus, media • Resursointi päihdetyöhön lisääntyy, välittyy osaamiseen • Päihdetyön rooli sosiaalityön ilmiöiden sekä somaattisten sairauksien kuntoutuksessa vahvistuu, se sisällytään niihin systemaattisemmin tilanteittain

27. Tiede-, toiminta- ja professio-analogiat sosiaali- ja terveyssektorilla Sosiaalisektori Makrotaso (Valtio) - Sosiaalipolitiikka Mesotaso (Kunnat) - Sosiaalihuoltojärj. • avo- ja laitoshuolto Mikrotaso (ammatti/tiede) • Sosiaalityöntekijän professio (yo)/sosionomin sosiaalityö/erikoissosiaalityö Terveyssektori • Makrotaso • Terveyspolitiikka Mesotaso • Terveydenhuoltojärj. • perusterv.huolto/erikoissairaanhoito Mikrotaso • Lääkärin professio (yo)/sairaanhoitaja Yleis- ja erikoislääketiede

28. Institutionaalisena kysymyksenä • Uhat: • Päihdekuntoutus polkeutuu mielenterveyskuntoutuksen alle • Ymmärrys päihdeongelmasta muuttuu sairausnäkökulmaa korostavaksi, heijastuu kuntoutujan identiteettiin • Päihdeongelmat jäävät vaille asianmukaista hoitoa • Sosiaalisen asiantuntijoiden rooli päihdekuntoutuksessa kapeutuu ja supistuu (toiminnallisuus ja päihdeongelma suhde kysymyksenä jää tavoittamatta) • Päihdekuntoutuksen yksilökeskeistyminen

29. Institutionaalisena kysymyksenä, visioita • Hyödyt: • Päihdepalvelujärjestelmä monimuotoistuu • Palveluohjaus tehostuu (yhden oven periaatteesta luovutaan ja suositaan monia ovia, josta ihmiset pääsevät mahdollisimman vaivattomasti asianmukaiseen hoitoon tai kuntoutukseen) • Sektorirajat ylittävät työtavat juurtuvat • Palveluita opitaan ketjuttamaan entistä tehokkaammin • Resurssien lisääntyminen mahdollistaa sekä tehokkaamman avokuntoutuksen että mahdollisimman joustavan ja matalakynnyksisen laitoskuntoutuksen kehittämisen • Psykososiaalinen kuntoutus asettuu aidosti osaksi lääkinnällistä kuntoutusta ym. • Tärkeää kysyä: ketä kuntoutetaan, missä olosuhteissa ja kenen ehdoilla? (tähän tullaan tulevaisuudessa palamaan toistuvasti)

30. Päihdehoidon ja – kuntoutuksen malli ála Virtanen & Väyrynen sosiaalihuolto terveydenhuolto Psykososiaalinen kuntoutus Päihdeperäisten sairauksien hoito Asiakas Asiakas Päihde- huollon avo- kuntoutus Arviointi- poliklinikka Henkilöstö: Päihdelääkäri Sosiaalityöntekijä + sairaanhoitaja? Rooli: Arviointi, Palveluohjaus, Konsultointi Sosiaali- toimi mm. lastensuojelu toimeentulo- tuki Psykiatria Somaattinen erikois- sairaanhoito Tuettu asuminen Perus- terveyden- huolto Kolmannen sektorin päihdepalvelut Päiväpalvelut Katkaisuhoito/ Vieroitus Laitoskuntoutus

31. Useamman oven mallin • Matala kynnys hoitoon ja kuntoutuksen ohjauksessa: useita ovia • Voisi tulla: vankilasta, krimiltä, sosiaalitoimistosta, mielenterveystoimistosta, perussairaanhoidosta – arviointi – palveluohjaus • Edellytys: ammattilaisten erikoistuminen oman alan kysymyksiin ja konsensus asioista – tilanteen kartoitus, case-analyysi, yksilön toiveet, uskomukset ja tavoitteet

32. Yksilöllinen taso • Mieli suunnitelmassa näkyy asiakaslähtöisyyden ja autonomian korostamisena • Asiakaslähtöisyys ns. subjekti – subjekti suhde sosiaalisen osaamisen ydintä, kuten myös asiakastyön eettisten ratkaisujen tuntemus ns. eroja kunnioittava sensitiivinen etiikka (mm. Laitinen & Väyrynen 2011) • Miten ihmeessä se on ikään kuin uusi keksintö, jolla perustellaan muutosta. • Hyvä näin, yksilön subjektiuden tunnistaminen kaikilla auttamistyön sektoreilla välttämätöntä – myös vastuun näkökulma

33. Yksilötaso, ajatuksia ja visioita • Omat tutkimukseni paikantuvat yksilön suhdekysymyksiin (itseen, läheisiin, yhteiskuntaan) • Asiakkaiden kokemuksia päihde- ja mielenterveyskuntoutuksesta tutkiessani havaitsin, että kokemukset vaikuttavasta kuntoutuksesta jakautuivat neljään teemaan:

34. Sosiaalisenkuntoutuksenmuutostaedistäviksikoetutteemat

35. Persoonallinen identiteetti valtakulttuuri Toimiva subjekti, muutoksien vakiinnuttaminen osaksi identiteetti Toimijuus vahvistuu ja identiteettiä työstetään, kiinnikkeet valtakulttuuriin lisääntyvät Toimijuus kapeutunut päihteiden käytön ympärille tai yksilö elää eristyksissä alakulttuuri Sosiaalinen identiteetti alkutilanne Sosiaalisen päihde- ja mielenterveystyön kokemuksellinen prosessi

36. Relation to oneself Problem free Problematic Problem free Relation to Social and Moral order Problematic Table: Identity project in recovery from addictive behaviours as defined by the person’s relation to oneself and one’s position in the social and moral order (Source: Koski-Jännes, Anja 2002, 189)

37. Päihdeongelman luonteesta ja kysymys tulevaisuudesta • Jos sosiaalinen häviää tai sen olemassa olo päihdetyössä supistuu, kuka kantaa vastuun? Mitä se merkitsee ihmisoikeuksien näkökulmasta, mitä tapahtuu yhteiskunnassa niille, jotka eivät ole motivoituneita hoitoon tai ovat ns. ”yhteiskunnallisesti hyödyttömiä” • Paikantuuko sosiaalityö sinne ja muuttuu sosiaaliseksi päihdetyöksi? • Haasteita luo ristiriitaisen suhteet eri päihteisiin ja päihteiden käyttö tapoihin, esimerkiksi alkoholin käytön normi ja siihen liittyvät ongelmat • Polarisoituuko päihdetyö? Viimesijainen kuntoutus, ylläpitohoito

38. Mitä päihdekysymyksille tapahtuu suhteessa muihin sosiaalityön ilmiöihin • Päihdekysymykset linkittyvät ja kietoutuvat sosiaalityön kentällä muun muassa väkivaltatyöhön, lastensuojelutyöhön, vankilatyöhön, kriminaalihuoltoon, nuorisososiaalityöhön, aikuissosiaalityöhön jne. • Ne läpi leikkaavat koko sosiaalityön ilmiökentän sisältyen erinäisiin ihmisen olemassa olon haasteisiin • Päihteiden käyttö, siihen liittyvät ongelmat, riippuvuudet ja kuntoutus ei voi hävittää sosiaalista perustaansa – päinvastoin sen on vahvistettava paikkaansa ja rooliansa kaikilla niillä alueilla, joihin se linkittyy

39. Edellinen jatkuu… • Tämä edellyttää sosiaalisen päihdetyön osaamisen vahvistamista (substanssiosaaminen, koulutus- ja kokemusoppiminen) • Ammatti-identiteetin vahvistamista (teoreettinen, menetelmällinen ja käytännöllinen osaaminen ja asiantuntijuus) • Sosiaalisen professionaalisen teoreettismetodologisen (tiede) pohjan vahvistamista suhteessa muihin hyvinvoinnin ammattilaisiin • Muutoksessa mukana olemista, itsen uudelleen paikantamista ja aseman ottamista siellä missä päihdekysymykset ovat osa ilmiökenttää

40. Koulutukseen on satsattava • Ammatillinen lisä ja täydennyskoulutus • Peruskoulutukseen lisää päihdetyönsisältöjä kautta eri koulutustasojen • Päihdetyön koulutuksen monialaisuus ja moniammatillisuus • Eri ilmiöiden tarkastelu eri ilmiöiden yhteydessä

41. Ehkä ideologista, mutta visioin kuitenkin • Sosiaalinen päihdetyö on välttämätöntä tulevaisuudessakin – ihmisen humaani luonne – tulee aina pitämään huolta niistä, jotka ovat vaarassa tippua tai ovat jo tippuneet yhteisön ja yhteiskunnan ulkopuolelle. • Ihmisen eksistentiaaliset kriisit ja monialaiset ongelmat eivät ole yhden auttamistahon hallittavissa – kaikkien osaaminen on yhtä tärkeää. • Lääkärin, joka hoitaa fysiikkaan • Terapeutin, joka keskittyy tajuntaan ja kognitioihin • Sosiaalityöntekijän joka luo arjen perustan ja toimijuuden edellytykset • Päihdekuntoutuksessa tarvitaan edelleen tietoa niistä psykososiaalisista muutostekijöistä, jotka ovat ihmiselle inhimillistä pääomaa, tukevat ihmisen selviytymistä, toimijuutta ja hyvinvointia

42. Ihana enkeliKalervo Palsa 1976