PRUEBAS DE ESFUERZO

1. PRUEBAS DE ESFUERZO DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR CARDIOLOGÍA TUTOR: DR. GUILLERMO ALDAMA LÓPEZ COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA 11 de febrero de 2009

2. Fisiología del ejercicio Protocolos de ejercicio 3. Mediciones en las pruebas de esfuerzo Sensibilidad y especificidad Indicaciones 6. Seguridad y riesgos

3. AUMENTO DE DEMANDAS Descarga simpática  Ventilación  Retorno venoso  Aporte tisular O2  FC  Contractilidad  Extracción tisular de O2  GC  Precarga  Volumen sistólico  A-V de O2 FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO

4. En función de intensidad En función de tipo de ejercicio • - Constante: valoran rendimiento. Marcha de 6 min. • Intensidad incremental: continuos (en rampa) o discontinuos (escalonados) • - Estático: dinamómetro de mano. • Dinámico: manivela, bicicleta, cinta sin fin (treadmill). PROTOCOLOS DE EJERCICIO PROTOCOLOS DE CINTA SIN FIN * Bruce: el + usado * Modificaciones de P. de Bruce * Naughton/Weber: ICC * ACIP/mACIP: cardiopatía isq.

5. MEDICIONES

6. MEDICIONES 1. PARÁMETROS ECG - Cambios en ST (descensos/elevaciones) - Arritmias y/o trastornos de la conducción 2. PARÁMETROS HEMODINÁMICOS - FC y PA - Doble producto 3. PARÁMETROS CLÍNICOS - Angina, disnea, claudicación, percepción subjetiva de esfuerzo (esc. de Borg) - Signos de disfunción VI (mareo, palidez, cianosis, sudoración) 4. CAPACIDAD FUNCIONAL - Trabajo expresado en MET - Duración de ejercicio

7. VO2 máximo VO2 (ml/min) Carga (vatios) VO2 máximo VO2 (ml/min) VO2 pico UA Carga (vatios) MEDICIONES 5. PARÁMETROS ERGOESPIROMÉTRICOS * Consumo de O2 - VO2 máx.: AV máx O2 x GC. MET: 3.5 ml O2 /kg/min. - VO2 pico: valor + alto de VO2 alcanzado * Umbral anaeróbico:intensidad de ejercicio a la cual se recurre al metab. anaeróbico (40-60% VO2 máx). * Cociente respiratorio: VCO2/VO2 * Pulso de O2:cantidad de O2 consumido en 1 ciclo cardíaco Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed

8. MEDICIONES. ECG • DESPLAZAMIENTOS DEL ST(medido a 60-80 msg de punto J): • Depresión del ST -Horizontal o descendente : ≥ 0.1 mV. - Ascendente lento: ≥ 0.15 mV con pendiente >1 mV/s ?? - Ascendente rápido: < 0.15 mV> 1 mV/s. NORMAL • Ascenso del ST: ≥ 0.1 mV a 60-80 mseg del punto J • - En derivaciones sin Q: posible isquemia transmural • - En derivaciones con Q patológica: discinesia o viabilidad residual. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed

9. MEDICIONES. ECG • OTROS PARÁMETROS ECG (poco útiles) • Relación ST/FC • Pseudonormalización onda T • Amplitud onda R • Alargamiento QT • Inversión onda U: Relativamente específico de coronariopatía. • ARRITMIAS Y/O TRAST. DE LA CONDUCCIÓN • Arritmias ventriculares: no implican isquemia • Desarrollo de bloqueos de rama: no se asocian a enferm. coronaria

10. MEDICIONES. PARÁMETROS HD

11. MEDICIONES. PARÁMETROS CLÍNICOS • ANGINA • Habitualmente posterior a los cambios eléctricos • Se puntúa en escala de 1 (inicio de molestias) a 4 (angina + intensa) • 2. PERCEPCIÓN SUBJETIVA DE ESFUERZO(E. de Borg) • 3. DISNEA, CANSANCIO, CLAUDICACIÓN MMII • 4. SIGNOS DE DISFUNCIÓN DE VI(presíncope, palidez, cianosis, sudor frío)

12. MEDICIONES. CAPACIDAD FUNCIONAL • Importante parámetro de valor pronóstico • Se puede expresar como: • METS (equivalentes metabólicos): 35-45 ml O2/kg/min. • Máxima duración de ejercicio • FC máxima alcanzada: ≥ 85% FCMT. • Doble producto máximo: ≥ 20000 mm Hg x latidos/minuto

13. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

14. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD Enfermedad de 1 vaso Enfermedad multivaso Enfermedad de TCI o 3 v. GLOBAL SENSIBILIDAD 25-71% 81% 86% 68% ESPECIFICIDAD 66% 53% 77% La prueba de esfuerzo alcanza su mayor capacidad diagnóstica cuando la probab. pre-test de enfermedad coronaria tiene un valor intermedio (30-70%) Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed

15. FALSOS POSITIVOS FALSOS NEGATIVOS Electrocardiográficos: - Alteraciones basales - Trastornos de conducción: BRD/BRI - Sd. de preexcitación Cardiopatías: HVI, valvulopatías, PVM, miocardiopatías, enfermed. pericárdicas. HTA Alt. metabólicas y electrolíticas Alteraciones vaso-reguladoras:Hiperventilación, ansiedad, ortostatismo… Fármacos:Digital, diuréticos, estrógenos… Otros:Anemia, hipoxemia, mujeres… Nivel insufic. de esfuerzo:no alcanzar FCM, limitaciones músc-esq. o vasculares Entrenamiento físico: si realiza prueba submáxima De origen coronario:enfermedad de 1 vaso, lesiones de escasa significación, circulación colateral suficiente Fármacos:Nitratos, ß-bloqueantes Aspectos técnicos de valoración:nº insuficiente de derivaciones o errores de interpretación SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD Fernando Arós et al: Guías de práctica clínica en pruebas de esfuerzo. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094.

16. INDICACIONES

17. High: > 90%; intermediate: 10-90%; low: < 10%, very low: < 5%. INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA • DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA: • - Pacientes con probabilidad intermedia, incluyendo BRD o  ST en reposo < 1 mm (indic. Clase I). • Pacientes con angina vasoespástica (indic. Clase IIa). • - NO indicada en WPW, BRI, ritmo de MP o  ST en reposo > 1 mm Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

18. Duración de ejercicio limitado por síntomas < 5 METS Incapacidad para incrementar la PAS ≥ 120 mm Hg, o descenso sostenido ≥ 10 mm Hg, o por debajo de los niveles basales, durante el esfuerzo progresivo Descenso del ST ≥ 2 mm, ST descendente, comenzando a < 5 METS, afectando ≥ 5 derivaciones, persistiendo ≥ 5 minutos en recuperación. Elevación de ST inducida por ejercicio (excepto aVR y V1) Angina a bajas cargas de ejercicio TV sintomática o sostenida ( >30 seg) reproducible Trastorno agudo sistémico (embolismo pulmonar, disección Ao) INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA • RIESGO Y PRONÓSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA: • Hª clínica, exploración física, datos de lab. • Ergometría sólo si resultados pueden alterar tto. • Identifica mejor probab. de mortalidad que de IAM no fatal. • Score de DUKE: tiempo de ejerc - 5(máx  ST) - 4(índice de angina) • ≤ -11: Alto riesgo (mort. anual ≥5%); ≥ +5: Bajo riesgo (mort. anual <0.5%) Parámetros asociados a pronóstico desfavorable y enfermedad multivaso Topol E. J. Textbook of Medicine Cardiovascular. Third Ed. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed

19. INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA • RIESGO Y PRONÓSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA: • Indic Clase I: Evaluación inicial; pacientes que experimentan cambios clínicos; anginas inestables de riesgo bajo o medio. • - Indic. Clase III: Angina inestable de alto riesgo o comorbilidad grave. Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

20. INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA RIESGO Y PRONÓSTICO TRAS IAM: Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

21. INDICACIONES. PRE Y POST-REVASCULARIZACIÓN DESPUÉS DE LA REVASCULARIZACIÓN: - Evaluar pacientes con síntomas que indiquen isquemia (indicación clase I) - No está indicada para monitorizar periódicamente a pacientes asintomáticos. ANTES DE LA REVASCULARIZACIÓN: - Demostrar isquemia (indicación clase I). - No está indicado para localizar isquemia. Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

22. INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA • MUJERES: • Tiene importantes limitaciones pero sigue siendo 1ª opción. • PACIENTES ASINTOMÁTICOS: • NO existe ninguna indicación de clase I. • Evaluación de pacientes asintomáticos con DM que pretendan iniciar actividad vigorosa (indicación clase IIa) • ANCIANOS: • NO existe ninguna indic. de clase I. • Ancianos con enferm. crónicas que se puedan beneficiar de prescripción individual de ejercicio dentro de un programa de rehabilit. (indic. clase IIa) Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

23. INDICACIONES. VALVULOPATÍAS Permite evaluar capacidad funcional y síntomas atípicos. - En IAo crónica, ergometría indicada para valorar capacidad funcional y respuesta clínica en pacientes con sintomatología equívoca (indic. clase I). - En otras valvulopatías, indicación para valorar capacidad funcional es clase IIb. Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

24. INDICACIONES. TRASTORNOS DEL RITMO La ergometría se recomienda para ajustar MP adaptados a la FC y para evaluar pacientes con BAV completo congénito que desean aumentar su actividad física (indicac. clase I) También se recomienda para evaluar pacientes con arritmias inducidas por ejercicio (posibles o confirmadas) y para evaluar el tto en arritmias inducidas por el esfuerzo (indicac. clase IIa) Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

25. INDICACIONES. HIPERTENSIÓN ARTERIAL MISMAS INDICACIONES QUE EN NORMOTENSOS. Individuo normotenso con respuesta HTA o PA alta a los 3 minutos en recuperación: factor pronóstico de desarrollo de HTA. Individuo con HTA limítrofe y respuesta HTA: factor pronóstico de desarrollo de HTA con > HVI. Ergometría: HTA es causa de falsos positivos. Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

26. INDICACIONES. ERGOESPIROMETRÍA • Valorar capacidad de esfuerzo y respuesta a tto en posibles candidatos a Tx cardíaco (indicación Clase I) • Diferenciar limitación funcional por problema cardíaco de pulmonar (indicación Clase I). • Evaluar capacidad de esfuerzo cuando no es fiable a partir de otros parámetros (indicación Clase IIa) Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

27. PRONÓSTICO EN POBLACIÓN GENERAL La CAPACIDAD FUNCIONAL ha demostrado ser un predictor independiente de mortalidad en ambos sexos y tanto en pacientes sintomático como asintomáticos. Martha Gulati et al: Circulation 2003;108;1554-1559. Peter Kokkinos et al: Circulation 2008;117;614-622.

28. SEGURIDAD Y RIESGOS

29. COMPLICACIONES CARDÍACAS: Alteraciones del ritmo y/o trastornos de conducción Muerte súbita IAM Insuficiencia cardíaca Hipotensión, crisis hipertensivas Síncopes vasovagales NO CARDÍACAS: Trauma músculo-esquelético, broncoespasmo MISCELÁNEA: Mareos, fatiga severa SEGURIDAD Y RIESGOS Riesgo depende de características clínicas del paciente y se duplica en los protocolos limitados por síntomas (en relación a los de grado bajo).

30. CONTRAINDICAC. RELATIVAS CONTRAINDICAC. ABSOLUTAS IAM (< 2 días) Angina inestable de alto grado Arritmias no controladas EAo grave y sintomática IC descompensada TEP o infarto pulmonar Miocarditis o pericarditis aguda Disección Ao aguda Estenosis de TCI Estenosis valvular moderada Alteraciones electrolíticas HTA grave (PAS > 200 o PAD > 110) Taquiarritmias o bradiarritmias MCH y otras obstrucc. en TS Alteraciones físicas o mentales BAV de alto grado SEGURIDAD Y RIESGOS Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

31. ABSOLUTAS RELATIVAS  PAS > 10 mm Hg o PAS>250 o PAD>115 Cambios en ST o QRS, como  ST excesivo (> 2 mm, horizontal o descendente) o desv. marcada del eje Taquiarritmias/ bradiarritmias/ bloqueos Desarrollo de bloqueo de rama o TCIV que no pueda distinguirse de TV Dolor torácico creciente Cansancio, disnea, sibilancias, claudicación o calambres en MMII •  PAS > 10 mm Hg y otros signos de isquemia • ST ≥ 1 mm en deriv. sin onda Q TV sostenida Angina moderada/grave Síntomas SNC crecientes (ej. mareo) Signos de mala perfusión (cianosis/palidez) Deseo del paciente Dificultades técnicas SEGURIDAD Y RIESGOS INDICACIONES PARA INTERRUMPIR PRUEBA DE ESFUERZO Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

32. CONCLUSIONES La ergometría tiene un valor limitado como prueba diagnóstica en la cardiopatía isquémica, pero su papel en la estratificación pronóstica se ha demostrado no sólo en la enfermedad coronaria sino en la población general.