Cuál es el rol de la RM en el diagnóstico de cáncer de mama

1. 31st San Antonio Breast Cancer Symposium Cuál es el rol de la RM en el diagnóstico de cáncer de mama Mónica Morrow , MD, FACS Memorial Sloan Kettering Cancer Center

2. Rol de las imágenes en la mama Screening • Detección de cáncer en pacientes asintomáticas. Diagnóstico • Proveer información tendiente a mejorar los resultados del tratamiento.

3. Indicaciones de RMSociedad Imágenes de la Mama

4. Potencial beneficio de la RM en cáncer de mama • Mejorar la selección de pacientes para tratamiento conservador la conversión a mastectomía. • Mejorar la definición de la extensión tumoral las reintervenciones. • Identificación del cáncer contralateral sincrónico • Disminución de la recurrencia local

5. Metaanálisis: RM para la detección del cáncer multifocal/céntrico19 estudios: 2763 cáncer de mama • Detección de enfermedad adicional :16% (6 – 34 %) • Cambios en el tratamiento quirúrgico: 7.8 – 33 % VP 11.3% (95% IC , 6.8-18.3%) FP 5.5% (95% IC ,3.1- 9.5% ) Houssami N, JCO 2008 26:3248

6. Mejora la selección para tratamiento conservador Contraindicaciones absolutas ACoS , ACR, CAP 1er y 2º trimestre del embarazo. 2 o más tumores en cuadrantes separados Aparición de calcificaciones difusas malignas Radiación a la mama previa Márgenes positivos persistentes. Morrow M,Harris JR,JACS,2007 205, 362

7. La selección de pacientes para cirugía conservadora no es un problema Estadios 0, I y II FCCC SEER • 1989/93 6/05 5 /06 n =263 n = 800 • MR 2.9% 12% (8% después de única incisión) Morrow, surgery1995,118:621 Morrow JCO2007 18s -28s

8. Efectos de la RM a corto plazo de la cirugíaFCCC 7/04 12/06

9. RM no mejora los resultados quirúrgicos en la cirugía conservadora

10. RM aumenta el nº de mastectomías

11. RM retrasa el tratamiento quirúrgico

12. Qué pasa con RM en carcinoma Lobulillar?

13. Resultados clínicos en cáncer lobulillar

14. Resultados clínicos en el cáncer lobulillar • Ajustado por tamaño tumoral y edad • No hubo diferencias significativas entre carcinoma ductal y lobulillar en a.- falla en el tratamiento conservador. b.- nº de excisiones para obtener márgenes negativos

15. RM y resultados quirúrgicos a corto plazo • Trabajos retrospectivos. • Pacientes seleccionadas para RM aquellas que tendrán mayor beneficio, jóvenes, mamas densas, cáncer lobulilar mamografía difícil de interpretar.

16. Incidencia de cáncer contralateral

17. Cáncer de mama contralateral • 50% reducción con Tamoxifeno. • 60% reducción con IA. • 20% reducción con quimioterapia. • Se necesita mayor seguimiento para determinar la reducción absoluta de cáncer de mama contralateral en 5 años.

18. RM y cáncer de mama contralateral

19. Recurencia local en pacientes recibiendo terapia sistémica NASBP

20. Tiempo de recurrencia local NSABP 2006

21. Efecto de la RM en la recurrencia local

22. Efecto de la RM en la recurrencia local

23. Problemas con este estudio • No fue ajustado según las características del tumor en ambos grupos. • No fue ajustado según la diferencia de terapia sistémica para ambos grupos. • La RL de 6,8% observada en el grupo con seguimiento de rutina es inusualmente alta

24. Efecto de la RM en la recurrencia local Penn experience • 756 pacientes tratados por CDIS, cáncer etapa I y II. • Tratadas entre 1992 y 2001 • Análisis ajustados para cada paciente según carácterísticas del tumor y uso de terapia sistémica. • Mediana seguimiento 4,6 años. Solin Lj,J clin oncol 2008

25. RM y recurrencia local

26. Efecto de la RM en la recurrencia local Penn Experience • Basado en múltiples estudios de RM asociado a mastectomía en 6-25 % de la mujeres. • Entre 32 y 136 mujeres en el estudio de Penn no tuvieron adecuado tratamiento conservador. • Sólo 13 tuvieron falla local

27. Cómo es posible que encontrando un nuevo foco no sea importante ?

28. Comparación de la RM y serial subgross sectionig

29. Biología tumoral y recidiva local

30. Conclusiones de la RM • La RM encuentra 2 a 3 veces mas enfermedad que la observada en la tasa de recurrencia local en pacientes seleccionada sin RM. • Esto resulta en un aumento de las mastectomías con un beneficio cuestionable para la paciente • Hasta la fecha ni los resultados quirúrgicos a corto plazo ni el control local a largo plazo o la tasa de cáncer de mama contralateral han mejorado con la RM

31. Indicación de RM en pacientes con diagnóstico de cáncer • Mutación BRCA 1/2 conocida o sospechada en pacientes que no se les realizará una mastectomía. • Presentación como adenopatía axilar en primario oculto. • Evaluar respuesta a terapia neoadyuvante. • Discordancia diagnóstica entre exámen físico, mamografía, eco.. INFRECUENTE!!!

32. Es tiempo de reevaluar la multicentricidad como una contraindicación de tratamiento conservador? • Sabemos cuánta enfermedad requiere la mastectomía?

33. Mejorar la comprensión de lo que es la carga tumoral adecuadamente para realizar una cirugía conservadora , en la era de la perfección de las imágenes, de la evaluación detallada de la anatomía patológica y el uso rutinario de la terapia adyuvante es el objetivo apropiado para la investigación del adecuado tratamiento local.

34. Ejemplos de conceptos“intuitivamente obvios” en cáncer de mama • Altas dosis de QT + TM es superior a la terapia adyuvante convencional • La terapia endocrina no resultará en una ventaja en la sobrevida: la QT es mejor • El tratamiento del cáncer con algo menos que una mastectomía es peligroso • La terapia local no influye en la sobrevida • La RM encuentra cáncer no encontrado por otras modalidades , puede ser útil

35. Conclusión • El uso rutinario de RM en pacientes con cáncer de mama requiere alguna evidencia de beneficios clínicos. Hasta la fecha no los hay.