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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL. Dra. Maria Eugenia Linares. Sección Enfermedad Inflamatoria, División Gastroenterología. Hospital de Clínicas José de San Martín. Enfermedad de Crohn.

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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

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Presentation Transcript

  1. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Dra. Maria Eugenia Linares Sección Enfermedad Inflamatoria, División Gastroenterología Hospital de Clínicas José de San Martín

  2. Enfermedad de Crohn

  3. La Enfermedad de Crohn es una entidad que pertenece al grupo de la enfermedad inflamatoria intestinal crónica, constituido también por la colitis ulcerosa y la colitis indeterminada. Las tres comparten una etiología desconocida, un curso crónico y unas manifestaciones clínicas similares. Enfermedad de Crohn

  4. Enfermedad de Crohn • Alta incidencia y prevalencia en Noroeste de Europa y Norteamérica • La incidencia y prevalencia ha aumentado en las ultimas decadas • Incidencia anual EEI 2-4 casos /100000 • Prevalencia EEI 50- 100 casos /100000

  5. Enfermedad de Crohn • Edad: 2da y 3er decadas (edad media 29.5 anos) y segundo pico ultimas decadas de la vida • Historia familiar: concordancia para gemelos homocigotas 20-50 % y dicigoticos 10% • Factores ambientales Mayor nivel socioeconómico Asociada al tabaquismo (dos veces mas riesgo que no fumador)

  6. Antígenos lumináles Microbianos y adyuvantes Suceptibilidad genética Respuesta inmune EII Disparadores ambientales Sartor. Nature 2006 3(7) 390

  7. Enfermedad de Crohn • Se caracteriza por el compromiso asimetrico, heterogeneo y parcheado que puede afectar cualquier parte del tubo digestivo desde la boca al ano .Es un proceso transmural, segmentario con zonas respetadas. • Habitualmente el recto esta respetado

  8. Enfermedad de CrohnCaracterísticas

  9. Enfermedad de Crohn • Caracteristicas clinicas • Sintomas heterogeneos , los mas comunes: • Diarrea de mas de seis semanas de evolucion • dolor abdominal (70%) • Perdida de peso (60 %) • Sintomas sistemicos :anorexia, fiebre

  10. CLASIFICACION DE EC • 1. Según su localización • 2. Según el patrón evolutivo • 3. Según la gravedad de la enfermedad

  11. 1. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU LOCALIZACIÓN (I). • Gastroduodenal: (3%) Infrecuente como afectación aislada. • Yeyunal(5%): Generalmente se observa en edades juveniles., diarrea, malabsorcion • Ileal (25-30 %): Localización aislada del ileón terminal. • Cólica (20- 25%): La enfermedad limitada al colon se asocia con frecuencia diarreas, dolor abdominal, con recto habitualmente indemne

  12. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU LOCALIZACIÓN • Ileocólica (40 -55 %): La afectación del íleon terminal y colon proximal , se presenta con síntomas de diarrea, dolor abdominal o febrícula. Se asocia a obstrucción, fístulas, abscesos y frecuente necesidad de cirugía. • Perianal :(30 -40 %)fistulas, abscesos, estenosis • Rectal : (11-26 %)

  13. CLASIFICACIÓN SEGÚN PATRÓN EVOLUTIVO • Inflamatorio • Obstructivo • Fistulizante

  14. INFLAMATORIO • (70%) Las lesiones mucosas iniciales consisten en ulceraciones superficiales de pequeño tamaño (aftas) que progresan a úlceras profundas lineales rodeadas de mucosa en empedrado. • Evoluciona en brotes de actividad. MUCOSA EN EMPEDRADO

  15. OBSTRUCTIVO (17% ) Disminución del calibre de la luz intestinal sin evidencia de fístulas

  16. FISTULIZANTE • (13%) Se asocia con el desarrollo de fístulas intra abdominales o perianales, masas inflamatorias y/o abscesos en el curso de la enfermedad. • Es la forma más agresiva.

  17. FISTULAS PERIANALES: • Incidencia del 21-23% • Se observan 12 % de los que poseen enf ileal, 15% enf ileocolonica , 41 % en los que poseen enf colonica con recto respetado y 92% de los que poseen enf colonica con afectacion de recto. • La enf perianal habitualmente precede o aparece simultaneamente con los sintomas intestinales

  18. INTERNAS: Enteroentéricas. Enterovesicales. Enterovaginales. Cologástricas. Coloduodenales. EXTERNAS: Enterocutáneas. Perianales. CLASIFICACIÓN FÍSTULAS:

  19. ENFERMEDAD DE CROHN: FÍSTULA EXTERNA

  20. CLASIFICACION SEGÚN GRAVEDAD Dependiendo de los signos y síntomas que el paciente presenta, la enfermedad es clasificada en función de su patrón evolutivo en grado leve, moderado, grave o inactivo. Esta estratificación determina las diferentes estrategias terapéuticas.

  21. BROTE LEVE • Tolera alimentación oral. • No presenta signos de deshidratación, fiebre, sensibilidad abdominal o presencia de masa dolorosa. • No presenta síntomas ni signos de obstrucción. • Equivalente CDAI 150-220

  22. BROTE MODERADO El paciente presenta: • Dolor a la palpación. • Febrícula, anemia, pérdida discreta de peso o manifestaciones extraintestinales.PCR por encima del valor normal. • Equivalente a CDAI 220 - 450

  23. BROTE GRAVE El paciente precisa hospitalización por: • Fiebre, Vómitos, posible obstrucción, peritonismo o presencia de masas dolorosas,caquexia, sintomas persistentes a pesar de tratamiento intensivo, PCR elevada

  24. Manifestaciones Extraintestinales Pueden preceder, acompañar o aparecer independientemente de la clínica intestinal.

  25. Manifestaciones Extraintestinales • Se relacionan con la actividad de la enfermedad: eritema nodoso, artriris perifericas,aftas orales,epiescleritis • Curso independiente : Pioderma gangrenoso, uveitis , espondiloartropatias, colangitis esclerosante primaria

  26. Manifestaciones Extraintestinales Cutáneas: Eritema nodoso: 4% de la CU y 15% EC Pioderma gangrenoso: 1%–10% en CU 0.5%–20% en EC, ERITEMA NODOSO

  27. Pioderma gangrenoso

  28. Manifestaciones Articulares • Artropatias perifericas: Tipo I : pauci articular(< a 5 art) y afecta grandes articulaciones, aguda y autolimitada Tipo II: poliarticular, pequenas articulaciones de la mano persiste meses o anos y puede recurrir independientemente de la actividad de la enfermedad • Artritis axial: Esponilitis y sacroileitis

  29. Manifestaciones Extraintestinales • Orales: • Aftas,mas comunes en Crohn • Formaciones polipoideas • Oculares: • Epiescleritis. (3-4% pac con EEI) curso paralelo a la enfermedad • Uveitis :0.5 al 3% curso independiente de la enfermedad,puede evolucionar a la ceguera

  30. Manifestaciones Extraintestinales Hepatobiliares: • Esteatosis Hepatica • Colangitis esclerosante : los pacientes con CU presentan CEP en el 3-6%, los pacientes con CEP presentan EEI 50-75 % • Colelitiasis : mas frecuente en enf de Crohn

  31. TROMBOSIS VENOSA • Los pac con EEI tienen tres veces mas riesgo que la poblacion general de trombosis venosa • prevalencia del 1-8% y en estudios postmortem > al 39% • mecanismo exacto es desconocido, impresiona multifactorial • Si bien el riesgo se incrementa con la actividad de la enfermedad cerca del 50 % estan inactivos al momento de la trombosis. • La TVP y el TEP son las presentaciones mas comunes pero puede ocurrir en sitios atipicos: vena central de la retina, mesenterico, renal ,cerebral .

  32. TROMBOSIS VENOSA • El screening de trombofilias no se justifica en todos los casos, considerar si la trombosis es atipica, recurrente o historia familiar. • estos pac deben considerarse con riesgo incrementado ante trauma, cirugia e inmovilizacion prolongada y enf activa Considerar profilaxis con heparina de bajo peso

  33. Diagnóstico • Las manifestaciones clínicas pueden conducir a la sospecha de esta enfermedad. • No hay un Gold Estándar unico, el diagnóstico de confirmación se basa en hallazgos endoscópicos, radiológicos e histológicos indicativos de la EC:

  34. Enfermedad de Crohn • El procedimiento de 1ra eleccion para el diagnostico de Crohn, es la ileocolonoscopia con toma de biopsia de ileon terminal y colon (en busqueda de afectacion microscopica) • Rol de la Veda: No se recomienda de rutina en todos los pacientes con sospecha de Crohn, solo en aquellos que presentan síntomas ASGE Guidlines, Gastrointest Endosc 2006;63:558-565

  35. Enfermedad de Crohn • El 1er cambio endoscopico son erosiones aftoides que pueden progresar a ulceraciones serpinginosas rodeadeas de mucosa de aspecto normal dando aspecto en empedrado

  36. Enfermedad de Crohn • Como resultado de inflamacion transmural se pueden observar en la endoscopia trayectos fistulosos aunque en forma infrecuente • En la enfermedad cronica se pueden observar estenosis ileales o colonicas .

  37. Enfermedad de Crohn • En el paciente con diagnostico de Crohn por ileocolonoscopia se recomienda evaluar la extension en el resto del intestino delgado Radiología: El Contraste de Bario ofrece información sobre la pared intestinal:(sensibilidad del 93% y una especificidad del 92% para excluir enf ID ) Precoz: engrosamiento de pliegues y ulceras aftosas, aspecto empedrado ; Avanzado: estenosis y fistulas.

  38. Diagnóstico Otras técnicas de imagen: • TAC : util para estudio de complicaciones dentro de la cavidad peritoneal, tales como abscesos y fístulas. La enterotomografia helicoidal es complementaria o superior a el transito para detectar segmentos involucrados . • La RMN, junto con la ecoendoscopia, está cobrando mayor importancia

  39. Enfermedad de Crohn • Cápsula endoscópica : Útil en la evaluación del intestino delgado • Dificultadesdiagnosticas a pesar de pruebas convencionales • En pac con Crohn en los que se requiere valorar extension • Establecer diagnosticodiferencial con colitis indeterminada

  40. Enfermedad de Crohn • Limitaciones de la capsula endoscópica : Incapacidad de toma de biopsia Riesgo de retencion de la cápsula Crohn de I delgado : imagenes de CE

  41. Enfermedad de Crohn Marcadores serológicos: • Test diagnostico complementario en pacientes con EEI conocida : ASCA está presente en 60- 70% de los pacientes con EC, Panca (-) ASCA (+) sensibilidad 49% y especificidad 97% para diagnostico de Crohn • no deberia ser usado como metodo de screenning para EII en pacientes adultos • La presencia de ASCA estaria asociado a comportamiento estenosante fibrosante Sandborn, Serologic Markers in Inlammatory bowel disease,reviews in gastrenterological disorders, 2004;4:167-174

  42. Enfermedad de Crohn Histologia: Inflamacion cronica (linfocitos y celulas plasmaticas) con distribucion en patron discontinuo, transmural ; distorsion focal de las criptas y formación de granulomas no caseificantes en la lamina propia no asociada a injuria de las criptas,fisuras, engrosamiento submucosa , preservacion de la mucosecrecion

  43. Enfermedad de CrohnPronóstico • Tan solo un 10% de los pacientes permanecerán asintomáticos tras el primer brote • 70% de los pacientes precisarán alguna intervención quirúrgica a lo largo de su vida • Mortalidad < 5%

  44. Enfermedad de CrohnTratamiento La EC es un proceso crónico e incurable y el objetivo primordial del tratamiento consiste en conseguir y mantener la remisión completa de la enfermedad evitando y tratando las complicaciones.

  45. Enfermedad de CrohnTratamiento • Objetivos: • Inducir la remisión • Mantener la remisión • Normalizar/curar la mucosa • Restaurar la nutrición • Prevenir complicaciones • Reducir el nº de intervenciones quirúrgicas y la estancia hospitalaria • Mejorar la calidad de vida

  46. Enfermedad de CrohnTratamiento Inmunosupresores: • Azatioprina • 6-mercaptopurina • Metotrexato • Infliximab Otros tratamientos: • Cirugía • Nutrición Aminosalicilatos: • Sulfasalazina • Mesalazina Corticoides: • Hidrocortisona • 6-metilprednisolona • Budesonida Antibióticos: • Metronidazol • Ciprofloxacino

  47. Grave Infliximab Cirugía Resección intestinal Moderada AZA/ 6-MP/ MTX Prednisona Corticosteroids Budesonida Leve Antibioticos Aminosalicilatos Algoritmo

  48. Tratamiento de la enf leve a moderada Inducción de la remisión : Compromiso ileal o ileocecal : Budesonide 9 mg dia (remision en 51-60% en 8 a 10 semanas ) Mesalazina no recomendada Compromiso colonico :Sulfazalazina 4g dia Prednisolona 40 a 60 mg/dia

  49. Tratamiento en fulminante Inducción : • Corticoides endovenosos (metilprednisolona 1a 1.5 mg /Kg. día , 1ra eleccion)

  50. Tratamiento en fulminante Inducción : • Infliximab(5mg/Kg.) a las semanas 0 , 2 y 6 , en pac que no responden a corticoides o intolerantes • Cirugía : enf fulminante ileocecal con complicación obstructiva o los que no toleran la terapéutica medica

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