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APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E GESTIONE DEL FOLLOW UP

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E GESTIONE DEL FOLLOW UP. Oreste Urbano. Workshop Evidence-based Medicine Le opportunità di un linguaggio comune Como, 9-11 Maggio 2003. Sezione di Como. Workshop Clinici Interattivi (2) “ Dottore mi prescriva il doppler ”

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APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E GESTIONE DEL FOLLOW UP

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Presentation Transcript

  1. APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E GESTIONE DEL FOLLOW UP Oreste Urbano S.C. Angiologia Medica - Messina

  2. S.C. Angiologia Medica - Messina

  3. Workshop Evidence-based Medicine Le opportunità di un linguaggio comune Como, 9-11 Maggio 2003 Sezione di Como Workshop Clinici Interattivi (2) “ Dottore mi prescriva il doppler ” Potenzialità e limiti di un’indagine che non si nega a nessuno Discussant: Caronno Roberto, De Carolis Pietro S.C. Angiologia Medica - Messina

  4. Che cosa è l’appropriatezza ? “E’ l’intervento giusto, al paziente giusto, al momento e per il tempo giusto, nel posto giusto e dal professionista giusto” S.C. Angiologia Medica - Messina

  5. Cosa vuol dire appropriatezza ? L’appropriatezza indica la capacità di rispondere in modo idoneo al reale bisogno di salute L’appropriatezza indica la capacità di rispondere in modo idoneo al reale bisogno di salute S.C. Angiologia Medica - Messina

  6. APPROPRIATEZZA fare bene le cose fare bene le cose giuste S.C. Angiologia Medica - Messina

  7. Quando l’impegno delle risorse risulta eccessivo rispetto ai bisogni di salute da assolvere Inappropriatezza per eccesso Quando l’impegno delle risorse risulta insufficiente rispetto ai bisogni di salute da assolvere Inappropriatezza per difetto L’appropriatezza non è una strategia per ridurre i costi ma solo per ottimizzare l’impiego delle risorse S.C. Angiologia Medica - Messina

  8. APPROPRIATEZZA SOCIALE Ogni qual volta si decide di intraprendere per un determinato paziente una procedura diagnostica o terapeutica, specie ad alto costo, bisogna mettere in conto che, in un insieme di risorse determinato e finito quali quelle del SSN, potrebbe ridursi la possibilità di trattare un altro paziente S.C. Angiologia Medica - Messina

  9. I test diagnostici dovrebbero essere richiesti solo quando il loro risultato può modificare le decisioni cliniche e/o la qualità di vita del paziente • Le liste di attesa spesso non riescono ad offrire in maniera equa l’accesso, nei tempi garantiti, ai pazienti nei quali esiste una indicazione appropriata • L’aumento dell’offerta dei servizi ha effetti sull’induzione della domanda inappropriata e non accorcia le liste d’attesa • L’eco-color-doppler è una indagine diagnostica ad elevato rischio di inappropriatezza S.C. Angiologia Medica - Messina

  10. ECO-COLOR-DOPPLER • Esame incruento, di relativa breve durata, non disagevolee molto spesso diagnostico • Esame molto pubblicizzatodai media • Esame concupito da operatori spregiudicati anche con scarsa competenza clinica con conseguente indiscriminato aumento dell’offerta • Non adeguata conoscenza delle malattie vascolari, specie di quelle venose, da parte di tutta la classe medica anche specialistica • Attribuzione da parte dei pazienti di sintomi non pertinenti a presunti disturbi vascolari con aumento della richiesta autoindotta • Neurosi ipocondriaca (media) • Medicina difensiva S.C. Angiologia Medica - Messina

  11. S.C. Angiologia Medica - Messina

  12. Enhancingpatient’s role in treatment decisions:The “Florence Charter” 5. Il tempo dedicato all’informazione, alla comunicazione ed alla relazione è tempo di cura. S.C. Angiologia Medica - Messina

  13. Controllo delle liste di attesa Aumento dell’offerta Gestione della domanda S.C. Angiologia Medica - Messina

  14. S.C. Angiologia Medica - Messina

  15. BRITISH MEDICAL ASSOCIATION (Health Policy and EconomicResearchUnit 1998) “ ……occorreridurre l’ossessionedata dagli utenti in attesa guardando ad un futuro in cui gli utenti aspetteranno in base al differente tipo di prestazione di cui necessiteranno.” S.C. Angiologia Medica - Messina

  16. BRITISH MEDICAL ASSOCIATION (Health Policy and EconomicResearchUnit 1998) “……..non dovrebbe essere posta la principale attenzione sul limite assoluto di attesa ma dovrebbero essere costruiti sistemi per dare maggiore priorità e meno attesa alle situazioni di maggior bisogno clinico.” S.C. Angiologia Medica - Messina

  17. AUMENTO DELL’OFFERTA non ha migliorato la criticità ha aumentato il grado di inappropriatezza nell’indicazione e nell’uso della metodica ha peggiorato la qualità degli esami ha prodotto un effetto paradosso di allungamento delle liste di attesa S.C. Angiologia Medica - Messina

  18. DOMANDA OFFERTA S.C. Angiologia Medica - Messina

  19. COSTI OSPEDALIERI COSTI EXTRA-OSPEDALIERI COSTI SANITARI INDIRETTI OUT OF POCKET S.C. Angiologia Medica - Messina

  20. S.C. Angiologia Medica - Messina

  21. ma………come si accede alle strutture di diagnostica strumentale ? S.C. Angiologia Medica - Messina

  22. S.C. Angiologia Medica - Messina

  23. QUALITA’ DELLE RICHIESTE • Il quesito clinico-diagnostico : • è espresso nel 32.72% • è espresso correttamente nel 6.4% • è espresso sufficientemente nel 12.32% • è espresso insufficientemente o non espresso nel 81.28% } 18.72% Laboratorio di diagnostica vascolare : carichi di lavoro e indicazioni - GIUV Dicembre 2004 S.C. Angiologia Medica - Messina

  24. CODICE ROSSO Chiamata 118 – Diagnosi al PSG Visite urgenti e prestazioni indifferibili – Accesso diretto previa telefonata presso ambulatori ospedalieri – Durante festivi e notturni PSG CODICE GIALLO Prestazione prescrivibile con urgenza differibile (max 7 gg.) – Lista CUP dedicata CODICE VERDE CODICE BIANCO Programmazione normale lista CUP (max 60 gg.) Corsie preferenziali specifiche – Lista CUP con posti programmati per controlli obbligatori (1-3 mesi) CODICE AZZURRO S.C. Angiologia Medica - Messina

  25. A. Paziente con segni neurologici di attacco ischemico in atto (stroke - tia) Emergenza da inviare al PSG Urgenza differita (entro 7 giorni) Esame programmabile (entro 60 giorni) Esame inappropriato S.C. Angiologia Medica - Messina

  26. A. Paziente con recente episodio di TIA (< 30 gg.) che per vari motivi non ha richiesto l’intervento immediato del medico Emergenza da inviare al PSG Urgenza differita (entro 7 giorni) Esame programmabile (entro 60 giorni) Esame inappropriato S.C. Angiologia Medica - Messina

  27. A. Paziente con vertigini periferiche insorte acutamente e/o in remissione spontanea in 24/48 ore Emergenza da inviare al PSG Urgenza differita (entro 7 giorni) Esame programmabile (entro 60 giorni) Esame inappropriato S.C. Angiologia Medica - Messina

  28. INDICAZIONI • SINTOMI ANAMNESTICI (TIA, ictus) • SINTOMI IN ATTO (ictus in evoluzione) • SEGNI (soffilaterocervicali) • F/U POST RIVASCOLARIZZAZIONE • PRE-OP CHIRURGIA MAGGIORE (?) • PAZIENTI ASINTOMATICI SELEZIONATI (rischio CV >20%/10 aa.) S.C. Angiologia Medica - Messina

  29. NON INDICAZIONI • VERTIGINI (a menodialtri deficit neurologici) • SINCOPE • DROP ATTACKS • EMICRANIA • DISTURBI VISIVI (retinopatia, trombosiretinica) S.C. Angiologia Medica - Messina

  30. SCREENING ? • Probabilitàditrovare “qualcosa” >70% in casisticaselezionata • Probabilitàdiprevenire ictus non dimostrata L’eco-color doppler non è un esame di screening S.C. Angiologia Medica - Messina

  31. RISCHIO CV GLOBALE [NCEP-ATP III, JAMA 2001;285:2486] “CHD risk equivalent”: - DiabeteMellito • Arteriopatiaperiferica • Aneurisma Aorta Addominale • Carotidopatiasintomatica • Alto rischio (probabilitàeventi >20% in 10 anni) S.C. Angiologia Medica - Messina

  32. CODICE ROSSO Attacco ischemico in atto – Stroke Sintomi suggestivi per TIA carotideo o posteriore da più di 7 giorni CODICE VERDE Asintomatici o sintomatici con sintomi da più di 30 giorni – Età > 65 anni ffrr o altre localizzazioni ATS o Aneurisma Ao – Follow up in pazienti con TEA CODICE BIANCO Asintomatici deputati ad interventi maggiori o coronarogtafia (check-list) – Sospetta sindrome di furto della succlavia CODICE AZZURRO TIA in crescendo (due o più episodi in 24 ore, tre o più episodi in 72 ore) - Sintomi suggestivi per TIA o minor stroke carotideo o vertebro-basilare da meno di 4 giorni CODICE GIALLO S.C. Angiologia Medica - Messina

  33. A. Paziente con pregressa TEA : dopo quanto tempo effettuare il primo controllo tre mesi sei mesi un anno S.C. Angiologia Medica - Messina

  34. A. Paziente con pregressa TEA : effetture controlli a vita ? si (con controlli annuali) no S.C. Angiologia Medica - Messina

  35. A. Paziente con stenosi carotidea asintomatica (< 50%) effettuare i controlli : ogni tre mesi ogni anno mai S.C. Angiologia Medica - Messina

  36. A. Paziente con stenosi carotidea sintomatica ( 50-70%) effettuare i controlli : ogni tre mesi ogni anno mai S.C. Angiologia Medica - Messina

  37. biennale Ispessimento intimale Stenosi fino al < 50% asint. Stenosi fino al < 50% sint. annuale semestrale Stenosi 40-60% semestrale Stenosi 60–70% semestrale Stenosi >70% trattamento S.C. Angiologia Medica - Messina

  38. Placca a rischio semestrale 3 – 9 -12 mesi TEA o STENTING annuale o biennale secondo stenosi Occlusione con carotide controlaterale normale Occlusione con carotide controlaterale con stenosi Asint.con ffr >65 anni annuale Asint.> 65 anni no ffreco negativo triennale S.C. Angiologia Medica - Messina

  39. Raccomandazione 5-1 Grado A Raccomandazione 5-3 Grado A L'esame di scelta per la diagnosi delle malattie cerebrovascolari e per lo screening è l’ eco-color-doppler. Lo studio eco-doppler dei tronchi sovraortici è indicato nei pazienti con TIA o ictus recente per un inquadramento etiopatogenetico. Raccomandazione 5-4 Grado C L’ eco-doppler dei tronchi sovraortici è indicato come accertamento integrativo nei pazienti con soffio laterocervicale, con arteriopatia periferica, con aneurisma aortico, nei coronaropatici, nei soggetti con età superiore a 65 anni con fattori di rischio multipli e nei pazienti candidati ad un intervento di chirurgia vascolare maggiore. S.C. Angiologia Medica - Messina

  40. Raccomandazione 5-6 Grado C • L‘ angio-TC o angio-RM deve essere riservato allo studio di : • patologie multifocali dei tronchi sopraortici (in pazienti sintomatici) • per completamento diagnostico dei vasi intracranici dove sia ritenuto opportuno ai fini di una pianificazioni terapeutica • eco(color)Doppler di insufficiente valore diagnostico (per esempio per calcificazioni importanti) con sospetta lesione significativa dei vasi extracranici sotto il profilo clinico o emodinamico Raccomandazione 5-7 Grado C L‘ angiografia deve essere riservata: • ai pazienti nei quali è già stato ipotizzato un trattamento chirurgico o endovascolare e l'equipe chirurgica non sia solita pianificare un intervento sulla sola scorta degli accertamenti non invasivi • nei pazienti in cui l'imaging radiologico non è possibile per la mancata dotazione di apparecchiature adeguate o per l'impossibilità di inviare il paziente dove esistono queste diagnostiche o, infine, per la presenza di corpi metallici che producano artefatti o che impediscano l'indagine qualora la diagnostica non invasiva non sia stata di sufficiente chiarimento o non correlabile con la clinica • - nel sospetto di vasculiti, dissezioni, malformazioni e anomalie del circolo cerebrale come completamento della valutazione diagnostica per immagini.- nei pazienti affetti da claustrofobia S.C. Angiologia Medica - Messina

  41. S.C. Angiologia Medica - Messina

  42. LINEE GUIDA PER L’USO APPROPRIATO DELL’ECO-COLOR-DOPPLERGRAFIA VASCOLARE Allegato 1 a D. A. Regione Sicilia 36762 del 24/12/2001 • c) Screening : • CLASSE I • Pazienti con aterosclerosi pluridisterttuale • Diabetici o dislipidemici • Pazienti di età > a 45 anni per test ergometrico • CLASSE II • Pazienti asintomatici che presentano almeno due fattori di rischio maggiori per ATS • Cardiopatia ischemica accertata • CLASSE III • Pazienti asintomatici che presentano un solo fattore di rischio per ATS ….unoscreening eco-color-doppler trova indicazione nei pazienti con aterosclerosi polidistrettuale accertata in previsione di un intervento di chirurgia maggiore ed in pazienti con cardiopatia ischemica, diabete, dislipidemiaal fine di prevenire eventuali complicanze ischemiche cerebrali con gravi alterazioni aterosclerotiche polidistrettuali …...l’esame deve essere eseguito nei soggetti già trattati mediante TEA o stenting carotideo al fine di monitorare il risultato ottenuto durante il follow-up. S.C. Angiologia Medica - Messina

  43. CODICE ROSSO Sospetta TVP ( probabilità alta ) o EP Sospetta TVP - TVS CODICE GIALLO CODICE VERDE Controllo a 7 giorni in caso di risposta dubbia CODICE BIANCO Malattia varicosa arti inferiori- IVC arti inferiori CODICE AZZURRO Sindrome post-trombotica S.C. Angiologia Medica - Messina

  44. Caratteristiche cliniche Punteggio Cancro in fase di attività (nei precedenti 6 mesi) 1 Paralisi, paresi o ingessatura arto inferior 1 Recente allettamento (>3 gg.) e/o chirurgia maggiore (4 sett.) 1 Tensione e dolorabilità lungo i vasi venosi profond 1 Edema di tutto l’arto 1 Gonfiore del polpaccio (3 cm > del controlaterale 1 Edema improntabile dell’arto sintomatico 1 Circolo collaterale superficiale (non vene varicose) 1 Diagnosi alternativa -2 Probabilità alta ≥ 3 atteso il 75% di TVP Probabilità moderata 1-2 atteso il 17% di TVP Probabilità bassa ≤ 0 atteso il 3% di TVP Wells P.S. – Lancet 1997; 350 : 1795-8 S.C. Angiologia Medica - Messina

  45. Tromboembolia venosa e stasi venosa Tutti i casi con insufficienza della pompa muscolare del polpaccio : • Età • Obesità • Ridotta mobilità (allettamento prolungato, stroke, IMA, chirurgia ortopedica, ecc.) • Ingessature (fratture, distorsioni) • Vene varicose – Insufficienza venosa • Traumi • Sindrome della classe economica S.C. Angiologia Medica - Messina

  46. I Medici Curanti devono essere sensibilizzati alla necessità che i pazienti che sviluppano sintomi compatibili con una TVP siano avviati con urgenza ad un iter diagnostico adeguato al fine di accertare la presenza o meno di tale patologia. Questo è il presupposto indispensabile perché sia possibile instaurare tempestivamente una terapia anticoagulante efficace. Linee Guida SIAPAV 2000 S.C. Angiologia Medica - Messina

  47. CODICE ROSSO Ischemia acuta o subacuta degli arti superiori o inferiori Esordio improvviso con claudicatio a pochi mt CODICE GIALLO CODICE VERDE PAD II B (claudicatiosevera) e III e IV stadio (CLI) Ricerca ATS occulta – PAD I stadio – PAD II A e B (claudicatio lieve e moderata) CODICE BIANCO CODICE AZZURRO PAD II B (controlli) - rivascolarizzati S.C. Angiologia Medica - Messina

  48. Raccomandazione 13-1 Grado A Il primo accertamento, oltre alla valutazione clinica,   è ultrasonografico ed è rappresentato dalla valutazione emodinamica, che viene effettuata con la determinazione della pressione sistolica alla caviglia e dalla determinazione del rapporto pressorio caviglia-braccio. Raccomandazione 13-4 Grado C L'eco(color)Doppler viene utilizzato per lo studio morfologico di segmenti delle arterie dell’ arto inferiore. È particolarmente indicato per lo studio della biforcazione femorale e delle arterie femorali superficiale e profonda. S.C. Angiologia Medica - Messina

  49. Raccomandazione 13-6 Grado C L‘ angio-TC o angio-RM (esami complementari di secondo livello) è indicato solo per completare lo studio ultrasonografico nella determinazione della sede e della natura della lesione, e nella valutazione della patologia di parete, sul letto arterioso a monte ed a valle della lesione (soprattutto in presenza di lesioni miste steno-ostruttive ed aneurismatiche, in previsione di un approccio ricostruttivo chirurgico o endovascolare). Raccomandazione 13-7 Grado C L‘ angiografia è indicata solo nei pazienti con patologia arteriosa multifocale o nei pazienti destinati ad intervento chirurgico nei quali la diagnostica non invasiva non sia ritenuta sufficiente, in funzione della tecnica che si intende utilizzare. S.C. Angiologia Medica - Messina

  50. FORMULAZIONE DELLA DIAGNOSI • ACCURATA ANAMNESI ANGIOLOGICA ( CLAUDICOMETRIA ANAMNESTICA ) • ACCURATA VISITA ANGIOLOGICA ( POLSI PERIFERICI ) NEGATIVA DUBBIA O POSITIVA DOPPLER CW CON MISURAZIONE DELLE PRESSIONI DISTALI (ABI) NO AOCP NEGATIVO DUBBIO POSITIVO STRADNESS TEST AOCP S.C. Angiologia Medica - Messina

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