1 / 38

RENAL ARTER DARLIĞI STENT; HANGİ HASTALARDA?

RENAL ARTER DARLIĞI STENT; HANGİ HASTALARDA?. DR ALTAN YILDIZ Me.Ü Tıp Fakültesi . RENAL ARTER DARLIĞI. HT olan hastalarda % 1-5 65 yaş üzeri % 7 Otopsi çalışmalarında daha sık; 50 yaş üstü 256 NT % 49, 39 HT % 77 ( Holley KE et al ) Darlık saptanan hastaların % 50 si normotansif.

hija
Télécharger la présentation

RENAL ARTER DARLIĞI STENT; HANGİ HASTALARDA?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. RENAL ARTER DARLIĞISTENT; HANGİ HASTALARDA? DR ALTAN YILDIZ Me.Ü Tıp Fakültesi

  2. RENAL ARTER DARLIĞI • HT olan hastalarda % 1-5 • 65 yaş üzeri % 7 • Otopsi çalışmalarında daha sık; 50 yaş üstü 256 NT % 49, 39 HT % 77 (Holley KE et al) • Darlık saptanan hastaların % 50 si normotansif

  3. RENAL ARTER DARLIĞI • Çoğu kere tek taraflı • İki taraflı veya tek fonksiyonebb arter darlığı bilateral hastalık olarak adlandırılır • Sıvı retansiyonu, bb fonksiyon kaybı, konjestifky, mortalite daha fazla

  4. RENAL ARTER DARLIĞI • ETYOLOJİ; • Ateroskleroz: Orifis ve proksimal ana renal arter • Tüm RAD 2/3 ünü oluşturur • % 60 üzeri darlıkta total oklüzyona gidiş 3 yılda % 0.7 (Zierler RE et al) • % 60 üzeri darlıklarda % 19 hastada böbrek uzunluğunda yılda 1 cm üzeri azalma ( Renal hacmin yaklaşık % 25 i) (Guzman et al) • İki ayrı birliktelik gösteren klinik sendroma neden olur • Renovasküler HT • İskemiknefropati

  5. RENAL ARTER DARLIĞI • FMD: (50 yaş altı kadın) Tipik tutulum distal ana renal arter veya dalları • Diğer nedenler; Transplant sonrası, by-pass cerrahisi sonrası, stentgreft nedenli, Takayasuvbvaskülittutulumu, radyasyon nedenli, aort diseksiyonu

  6. RENAL ARTER DARLIĞI • Hangi hasta araştırılmalı; • 30-40 yaş öncesi ve 55 yaş sonrası yeni gelişen şiddetli HT, şiddeti artan HT (3 lümedikasyona cevapsız) • Özellikle diastolde devam eden ve lateralize olan abdominal üfürüm • Flash pulmoner ödem (bilateral hastalıkta daha sık), sol ventrikülhipertrofisi • HT retinopati • Serum kreatinin değerlerinde hızlı artış • Hipokalemi

  7. RENAL ARTER DARLIĞITANI • ACE inhibitör sintigrafisi • RDUS: 150-200 cm/sn hız artışı, RA PSH/ Aorta PSH nın 3.5 ve üzeri olması • BTA • MRA

  8. RENAL ARTER DARLIĞI • Tespit edilen lezyon tedavi gerektiriyor mu? • Darlık yüzdesi % 50? % 60? % 70? • AHA % 70 üzeri çap darlığı ve dirençli HT • İskemiknefropatide kritik sınır % 70 • Çalışmalarda standart bir eşik değer yok • Hangi tedavi yaklaşımı en uygunu ? • Medikal • Endovasküler ( PTA, stent) • Cerrahi (komplikasyon oranları yüksek)

  9. RENAL ARTER DARLIĞI • Medikal Tedavi Hangi Hastada; • Kontrol edilen HT ve stabil renal fonksiyon • İleri yaş ve kısa yaşam beklentisi • Revaskülarizasyon işlemini riskli hale getiren fazla sayıda komorbid durum • Ateroembolik komplikasyon riskinin yüksek olması • Eşlik eden renalparankimal hastalık (interstisiel nefrit, diabetiknefropativb)

  10. RENAL ARTER DARLIĞI • Endovasküler Tedavi; • HT tedavisi sırasında ilerleyici GFR azalması • Optimal medikal tedaviye rağmen kan basıncının kontrol edilememesi • AT II konverting enzim inhibitörleri ve reseptör blokerleri ile yapılan tedavide GFR azalması (genelde bilateral darlıkta) • Tekrarlayan konjestif kalp yetmezliği atakları

  11. STENTLEME TEKNİĞİ • 0.014-0.018 inch balonla genişleyen stent sistemleri (mono-rail/over-thewire) • Daha fleksibl • Traktibilitesi daha kolay • Dezavantaj • Görünebilirliği daha düşük • Çember gücü daha düşük • İlaç kaplı stent üstünlüğü kanıtlanmış değil

  12. STENTLEME TEKNİĞİ • Renal PTA veya stentleme için ucu özel olarak şekillendirilmiş 5-6 F uzun introducerler ve renalguidingkateterler • Uçları radyoopak, uçlarındaki yoldan kontrol amaçlı kontrast madde verilebilir • Çeşitli uzunlukta, sertlikte ve uç özelliğinde üretilmiş pek çok tel mevcut

  13. STENTLEME TEKNİĞİ • Distal korumaya gerek var mı? • Stentlenen her plaktan makroskopik partiküller salınır Ohki T et al. J VascSurg 1998; 463-71 • Kolesterol embolizasyonu • % 2-3 izlenir • M Henrey’in 42 vakalık çalışmasında (2001) • Distal koruma kullanılanlarda kötüleşme yok • Kullanılmayanlarda % 20 kötüleşme Hala tartışmalı

  14. STENTLEME TEKNİĞİ • İşlemlerin pek çoğunu femoral girişimle gerçekleştirmek mümkün. • Renal arter açısı uygun değilse brakial, radiyal, aksiller girişle işlem gerçekleştirilebilir • Bu durumda malzeme uzunluklarının doğrulukla seçilmesi önemli • Yol uzadıkça malzeme traktibilitesi azalabilir

  15. STENTLEME TEKNİĞİ • İşlem öncesi DSA. • Lezyonu tam kavramak ve doğru stenti seçebilmek için lezyonu boylu boyunca görmek önemli • Tüm renal arterler tespit edilmeli, distal dallar darlık yönünden değerlendirilmeli • Mümkün oldukça selektif girmekten kaçınmalı (özellikle orifisyel darlıklarda)

  16. STENTLEME TEKNİĞİ • Renalguiding veya uzun introducer ile 0.035 inch tel üzerinden daha önce belirlenen arter çıkış seviyesine ulaşılır. • Bu yoldan kılavuz tel (0.035, 0.018, 0.014) uygun açı özelliğine sahip tanısal kateter desteğiyle (vertebral, Picard vb) yönlendirilerek darlık geçilir

  17. STENTLEME TEKNİĞİ • Osteal darlıklarda mümkünse primerstent • Non-osteal lezyonlarda primer PTA kullanılabilir ama günlük pratikte genellikle stentleme tercih ediliyor • Kolesterol embolizasyon riski yüksekse stent • Daha önce yapılan PTA sonrası kısa sürede tekrar daralma stent • Predilatasyon çok sıkı darlıklarda yapılmalı • Diseksiyon • Distalembolizasyon • Arter çapından küçük PTA kateteri

  18. STENTLEME TEKNİĞİ • Seçilen stent arter çapından hafif büyük olmalı (%10-20) • Lezyon her iki tarafından normal segmente taşacak şekilde (4-5 mm) kavranmalı • Duvar apozisyonu iyi olmalı (% 20 ve altı rezidüel darlık) • Ostial darlıklarda 1-2 mm aortayataşılabilir.

  19. LİTERATÜR • 1990 yıllarda yapılan çalışmalarda renal PTA ve stentlemenin kan basıncını anlamlı azalttığı ve bbfonk düzelttiği bildirildi (Blum U et al, Burket MW et al, Harden PN et al, Watson PS et al) • 1996-2000 yılları arasında işlem sayısında % 364 artış • Üç randomize çalışmada PTA nın kan basıncını azaltmada yararı olmadığı bildiriliyor ( vanlaarsveld BC et al, Plouin PF et al, Webster J et al)

  20. LİTERATÜR • Daha sonraki randomize iki çalışmada stentlemeninbbfonk yönünden faydası olmadığı bildiriliyor ( ASTRALtrial, Bax L et al (STAR trial) )

  21. CORAL ( THE CARDIOVASCULAR OUTCOMES in RENAL ATHEROSCLEROTIC LESIONS) • Multisentrik, randomize, kontrollü çalışma • Aterosklerotikrenal arter darlığı ve buna bağlı HT, kronik böbrek hastalığı veya her ikisinin olduğu hasta populasyonunda; • Sadece medikal tedavi ve medikal tedavi + renalstent tedavisi karşılaştırıyor

  22. CORAL ( THE CARDIOVASCULAR OUTCOMES in RENAL ATHEROSCLEROTIC LESIONS) • HASTA SEÇİMİ • İki ve üzeri antihipertansif kullanımına rağmen 155 mmHg ve üzeri kan basıncı. • Sonradan bu kriter değiştiriliyor. Sistolik HT olmayan renal arter darlığı ve kronik bb hastalığı olanlarda dahil edilmiş ( GFR 60 ml/min/1.73 m2 nin altında) • % 60 ve üzeri darlık / en az 20 mm Hg gradient farkı • Ölçüm yapılmaksızın % 80 üzeri darlık

  23. CORAL ( THE CARDIOVASCULAR OUTCOMES in RENAL ATHEROSCLEROTIC LESIONS) • ÇALIŞMAYA DAHİL EDİLMEYENLER • FMD nedenli darlıklar • İskemiknefropati dışındaki nedenlerden dolayı gelişen KBY • 7 cm altında bb boyutu • Tek stent ile tedavi edilemeyen darlıklar

  24. CORAL ( THE CARDIOVASCULAR OUTCOMES in RENAL ATHEROSCLEROTIC LESIONS) • İki hasta grubu • Sadece medikal tedavi • AT II tip 1 reseptör blokeri (candesartan) +- hidroklorotiazid • Amlodipine+atorvastatin kombinasyonu (Caduet) • Antiplatelet tedavi • Glukoz ve lipid değerleri normalize ediliyor • Stent + medikal tedavi • PalmazGenesisstent (gerekirse predilatasyon) • 2006 Ağustos öncesine kadar kısa uç Angioguard filtre kullanımı zorunlu iken sonrasında operatör isteğine bağlı

  25. CORAL ( THE CARDIOVASCULAR OUTCOMES in RENAL ATHEROSCLEROTIC LESIONS) • Primer Sonlanma Kriterleri • Kardiovasküler veya renal nedenli ölüm • İnme • MI • Konjestif kalp yetmezliği nedenli hospitalizasyon • İlerleyici renal yetmezlik • Renalreplasman tedavisi gereği • Sekonder Sonlanma Kriterleri • Ölüm (renal, kardiovasküler veya diğer nedenlerle)

  26. CORAL ( THE CARDIOVASCULAR OUTCOMES in RENAL ATHEROSCLEROTIC LESIONS) • Toplam 947 hasta • 467 stent + medikal tedavi • 480 sadece medikal tedavi • Sonuçlar • Primer sonlanma kriterleri açısından her iki grup arasında istatistiksel farklılık yok • Mortalite nedenleri açısından anlamlı farklılık yok • Stent grubunda sistolik kan basıncında diğer gruba göre devam eden ılımlı azalma mevcut (2 mmHg)

  27. CORAL ( THE CARDIOVASCULAR OUTCOMES in RENAL ATHEROSCLEROTIC LESIONS) • CORAL ile ilgili problemler: • Çalışma sırasında sonlanma kriterlerinde değişiklik • Emboli koruyucu cihazların kullanımının işlemi komplike hale getirmesi ve çalışma sırasında bu uygulamada değişiklik • Sadece % 60 darlığı olanlarında çalışmaya dahil edilmesi • Çok sayıda takibe alınan hastanın çalışmaya dahil edilmemesi. Bu durum hasta seçiminde sıkıntı olduğunu göstermekte

  28. Bu sonuçlarla 2014 yılında renal arter darlığında stentleme ilgili neler söylenebilir; • HT ve renaldisfonksiyonu bulunan aterosklerotikrenal arter darlığı saptanan hastalarda medikal tedavi başlangıç tedavi yöntemi olmalıdır • Renal arter stentleme medikal tedavinin başarısız olduğu ve aşağıda sıralanan durumların izlendiği hastalarda kullanılabilir: • Tekrarlayan sol kalp yetmezliği ve flashpulmoner ödem • MI ve unstableanjina • Progresivrenal yetmezlik ve global renaliskemi bulguları • Preokluziv darlıklar

  29. TEŞEKKÜRLER

More Related