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Les accès vasculaires et la thrombolyse

Les accès vasculaires et la thrombolyse. Kateri Bourbeau, B.Pharm., MSc, BCPS Professeure de clinique en néphrologie L’ Hôtel-Dieu du CHUQ. Objectifs. Différencier l ’occlusion thrombotique des autres types d ’occlusion

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Les accès vasculaires et la thrombolyse

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Presentation Transcript

  1. Les accès vasculaires et la thrombolyse Kateri Bourbeau, B.Pharm., MSc, BCPS Professeure de clinique en néphrologie L’ Hôtel-Dieu du CHUQ

  2. Objectifs • Différencier l ’occlusion thrombotique des autres types d ’occlusion • Décrire les approches mécaniques et physicochimiques de l’occlusion de cathéter (CVC) • Critiquer le traitement thrombolytique des thromboses de CVC et de fistule artérioveineuse (FAV)

  3. Plan • Les types d ’accès vasculaires • Les accès dysfonctionnels • Les occlusions de CVC • Les occlusions de FAV • Conclusion

  4. Les accès vasculaires • CVC non tunnelisé • CVC tunnelisé • FAV naturelle ou greffon (« Goretex », PTFE)

  5. Les occlusions de CVC Les accès dysfonctionnels Les occlusions non thrombotiques Les thromboses de CVC Interaction hémostase, thrombogénèse et fibrinolyse Le thrombus de CVC La thrombolyse Approche thérapeutique générale Radiologie et chirurgie vs thrombolyse Les recommandations Protocole HDQ Les controverses

  6. Les accès dysfonctionels • Critère général • Occlusion (Incidence 1-1,5 /année.pt) • Partielle • Perfusion : oui - Ponction : non • Complète • Perfusion : non - Ponction : non

  7. Les accès dysfonctionels • Critères d’hémodialyse (KDOQI; Besarab A 2004) • Débit sanguin (QB) inadéquat • CVC central • Optimal > 400 ml/min - critique < 300 ml/min • FAV naturelle ou greffon • critique < 600 ml/min ou • < 1 000ml/min et abaissé de 25% en 4 mois • KT/V < 1,2 • PA < - 250 mmHg ou PV > 250 mmHg pour maintenir QB >300ml/min • Lignes fréquemment inversées pour terminer séance

  8. Les occlusions non thrombotiques • Épidémiologie • Survenue • Précoce si mécanique • À tout moment si interaction physicochimique • Incidence ? • Prévalence • 42% des occlusions CVC (Haire 2000; Herbst 2001) • Étiologie et traitement • Mécanique • Physicochimique

  9. Mécanique • Étiologie • Plicature externe ou interne, positionnement inadéquat, suture trop serrée, aiguille mal placée, déplacement du bout de CVC... • Traitement • Plicature ? • CVC tunnelisé rare • CVC non tunnelisé → radiologie endovasculaire • Faire bouger le CVC • Faire tousser, repositionner patient, « flush » salin, valsalva • Inverser tubulures, tester recirculation (seuil 15%)

  10. Physico-chimique • Étiologie • Interaction • précipitation ou aggrégation • Causes fréquentes et traitement • Lipides Tx éthanol 70% • Héparine, calcium Tx HCl 0,1 M

  11. Potassium, phénytoïne Tx NaHCO3 8,4 % • Antibiotiques . Alcalins (amikacine, pipéracilline, vanco) Tx HCl 0,1 M . Acides (ticarcilline-clavulanate,cloxacilline) Tx NaHCO3 8,4 %

  12. Les thromboses de CVC • Interaction hémostase, thrombogénèse et fibrinolyse • Le thrombus de CVC

  13. Interaction hémostase, thrombogénèse et fibrinolyse Dommage endothélial Stase veineuse Hypercoagulabilité Cascade de coagulation activée Adhésion et aggrégation plaquettaire Prothrombine  Thrombine  Fibrinogène  Fibrine Liaison fibrine - plaquettes - cellules sanguines Fibrine enchevêtrée t-PA Thrombus (plasminogène) Plasmine

  14. Le thrombus de CVC • Classification • Thrombus extrinsèque (paroi du vaisseau) • Thrombose murale et atriale • Thrombose veineuse centrale (axillo-sous clavière) • Thrombus intrinsèque (lumière et surface du CVC) • Thrombose intra-luminale • Gaine (enveloppe) et queue de fibrine (thrombus « clapet »)

  15. Présentation • Asymtomatique • Thrombose centrale ou atriale parfois symptomatique • Veines thoraciques dilatées, dyspnée/embolie pulmonaire • CVC dysfonctionnel • Épidémiologie • Incidence • 30-40 % - CVCHDWhitman ED 1996 • 3 à 87% - accès vasculaires tous • Prévalence • 58% des occlusions CVC (Haire 2000; Herbst 2001)

  16. Facteurs de risque thrombogène • Dommage vasculaire • Insertion CVC • CVC mal positionné, à gauche, de diamètre élevé ou matériau prédisposant (PVC, PET) • HTA, septicémie • Meds (NPT-lipides, cortico, chimio),

  17. Facteurs de risque thrombogène… • Stase veineuse • CVC fait obstruction • Déshydratation, hypoTA, immobilité • FA, I Hépatique, ICC • Néoplasie (sein, poumon, lymphome), compression tumorale ou métastasique

  18. Facteurs de risque thrombogène… • Hypercoagulabilité • CVC diminue exposition au plasminogène circulant • Maladie chronique dont IRC • Néoplasie, septicémie, état inflammatoire • Meds (tamoxifène, chimio, PSE)

  19. Complications • Dommage permanent au site vasculaire + CVC • Morbidité • Sous dialyse, hospitalisation • Retrait/changement de CVC • Coûts

  20. La thrombolyse • Approche thérapeutique générale d’une thrombose de CVC • Radiologie endovasculaire et chirurgie vs thrombolyse

  21. Approche thérapeutique générale • Prévention • Bolus salin + verrou anticoagulant • héparine-HNF ou citrate 4% • si TIH : citrate 4%, danaparoïde 750u ou argatroban • Verrou thrombolytique • si cas récidivant ? • 2x/sem ad 1x/mois • Anticoagulation orale ? Antiplaquettaire ? Les deux ?

  22. Traitement • Critères • site de thrombose • thrombus intrinsèque ou extrinsèque • taille du thrombus (échographie-duplex) • présence de symptômes et • possibilité de changer CVC

  23. Approche • Bolus saliné • Thrombolyse • 1e intention (empirique) • Locale (irrigation) • Élargie (perfusion) • Anticoagulation • Thérapeutique (INR 2-3), prolongée • héparine ou HBPM 5-7 j si thrombose centrale • Warfarine : thrombose extrinsèque (3 à 6 mois) ou intrinsèque (ad retrait final du CVC ?) • Préventive ?

  24. Approche… • Radiologie endovasculaire • 2e intention • Angioplastie CVC + changement sauf si pas d’autre site • Chirurgie • 3e intention • Thrombectomie

  25. Radiologie endovasculaire et chirurgie vs thrombolyse • Interventions radiologiques • Brosse, panier, lasso, pelage de la gaine de fibrine « stripping » • Non recommandé • Dommage vasculaire potentiel • Morbidité -Attache vasculaire de la gaine de fibrine restée intacte ? • Coûts élevés • 600 $ / « stripping » • Plastie-dilatation avec changement CVC • Recommandé

  26. Changement du CVC • Pertes sanguines, hématomes • Coûts élevés • 900 $ can / changement CVC tunnelisé • 570 $ can / changement CVC non tunnelisé

  27. Thrombolyse : irrigation, perfusion et verrou • Contre-indications • Irrigation-verrou : monographie vs pratique… • nil sauf si hémorragie ou biopsie à risque récentes, ou saignement-suintement pourtour CVC • Perfusion • Plus nombreuses • Risque d’effets secondaires peu élevé • Coût comparé peu élevé • 150 à 300 $ / 2 à 4 mg (irrigation) • 375 à 600 $ / 5 à 8 mg (perfusion) • 75 à 150 $ / 1 à 2 mg (verrou)

  28. La thrombolyse • Les recommandations • Irrigation • Verrou • Perfusion • Le protocole HDQ • Les controverses

  29. Les RecommandationsFabricant • Irrigation • Alteplase 2 mg par voie • “Dwell” 30 min • ad 120 min, si occlusion présente post 30 min • Occlusion présente à 120 min • Répéter alteplase 2 mg par voie • Verrou, Perfusion • Aucune

  30. Les Recommandations : IrrigationUp to Date Beathard GA révision 2006 • Alteplase 1 mg par voie • Si le volume intraluminal du cathéter est supérieur à 1 mL, compléter le volume avec NaCl 0,9% • “Dwell” 10-15 min puis push 0,3 ml NaCl 0,9% q 10-15 min x 2 (45 min total) • Répéter 1 x si occlusion persiste

  31. Les Recommandations : Verrou, PerfusionUp to Date Beathard GA révision 2006 • Aucune (non recommandé)

  32. Les recommandations : Irrigation KDOQI 2006 • Alteplase • Dose ? 2 ou 1 mg /voie • Durée optimale : « Dwell » 1 h ou plus • Avantages vs autres lytiques • Efficacité 50-90% • Spécificité fibrinolytique • Antigénicité nulle • Préparation facile

  33. Les recommandations : Irrigation KDOQI 2006 • Haymond J, Shalansky K, Jastrzebski J: Efficacy of low-dose alteplase for treatment of hemodialysis catheter occlusions. J Vasc Access 6:76-82, 2005 • A recent study showed that a lower dose of 1 mg/lumen of tPA also is effective, restoring catheter patency in 72% with 1 dose, increasing to 83% with a second dose,513 values only slightly lower than with the “standard” dose of 2 mg/lumen.

  34. Les recommandations : Perfusion, verrou KDOQI 2006 • Aucune

  35. Le protocole HDQ • Démarche thérapeutique • Niveaux d’intervention

  36. MESURES DE CORRECTION MÉCANIQUE POUR CATHÉTER VEINEUX CENTRAL D’HÉMODIALYSE (TUNNELLISÉ) CATHÉTER DYSFONCTIONNEL AU COURS DES 3 PREMIÈRES UTILISATIONS DU CATHÉTER CATHÉTER DYSFONCTIONNEL Pour plus de 3 utilisations consécutives excluant les 3 premières Aviser l’assistante Aviser l’infirmière praticienne spécialisée ou le néphrologue afin d’évaluer le besoin d’intervention radiologique Ordonnance collective Alteplase 2 mg (1 mg/voie) en irrigation sauf si C.I. * et verrou avec Alteplase 2 mg (1 mg/voie) lors de la fermeture du cathéter • Aviser le pharmacien PCAT dialyse • Anticoagulation thérapeutique (INR visé 2-3) avec warfarine (Coumadin). • Suivi clinique de la thérapie. Cathéter fonctionnel Cathéter dysfonctionnel  2 semaines post-Alteplase. Ordonnance individuelle d’Alteplase en perfusion (pompe) sauf si CI*  2 semaines post-Alteplase. Reprendre ordonnance collective Alteplase 2 mg (1 mg/voie) en irrigation sauf si CI* et verrou avec Alteplase 2 mg (1 mg/voie) lors de la fermeture du cathéter Procéder à l’hémodialyse Cathéter fonctionnel Cathéter dysfonctionnel Consultation en radiologie Procéder à l’hémodialyse  2 semaines post-perfusion d’Alteplase. Aviser l’infirmière praticienne spécialisée ou le néphrologue afin d’évaluer le besoin d’intervention radiologique  2 semaines post-perfusion d’Alteplase. Reprendre ordonnance collective Alteplase 2 mg (1 mg/voie) en irrigation sauf si CI* et verrou avec Alteplase 2 mg (1 mg/voie) lors de la fermeture du cathéter

  37. Les controverses • Quel fibrinolytique ? • Alteplase, reteplase, tenecteplase ? • Meilleure méthode d’administration ? • Irrigation « push » • Bolus + salin en mini bolus • Bolus + imprégnation (« dwell ») • Irrigation « push » + « dwell » • Verrou • Perfusion • Meilleure dose ? • Irrigation « push » • 0,5, 1,0, 1,5 mg ou 2 mg / voie ? • [1mg/ml] ad volume du CVC ou plus ? • Perfusion ?

  38. Études alteplase CVC • Hémodialyse – bolus • Meers 1999, n CVC 21, 1 mg push ou dwell , 98 % (+) • Eyrich 2002, vs UroK, n 37, 1 mg push, alteplase 70% vs UroK 35% • Haymond 2005, n 50, 1 mg /voie, dwell 60 min ou 48-72 h, 72 % (+) 1ère dose – 83 % 2e dose (à 14 jrs; 62 % des sujets)- médiane 2 doses/patient • Spry 2001, n pt 44, 2 mg push, 59 % (+) • Zacharias 2003, n CVC 66, 2 mg push, 88% (+)

  39. Études alteplase CVC • Hémodialyse – bolus… • Paulsen 1993, n CVC 8, 2 mg x 30min ad 4 jrs dwell, 83 % (+) • Daeihagh 2000, n CVC 28, 2 mg dwell 2h ad 4 jrs, 88% (+) • Little 2002, n CVC 196, 1mg/ml ad volume CVC (2mg) dwell 2-8 h • Nguyen 2004, n 52, 1,5 mg dwell 30min ou 48-72h,… • Cham 2004, n pts 45, 2 mg push vs dwell (1h ou 48-72h); push 80% (+) vs « dwell » 78% (+)

  40. Études alteplase CVC • Hémodialyse - perfusion • Davies 2004, n 20, n CVC 38, n 57 Tx, dose de 1mg/h x 4h si débit < 250ml/min et de 2 mg/h x 4 h si occlusion; effet (+) respectif 88% et 85% (Qb > 250ml/min après 4 h) • Savader 2001, n 124 CVC (55pts), 2,5 mg/50 ml NaCl 0,9% x 3 h, 91 % (+)

  41. Études alteplase CVC • Autres (chimio, NPT,…) - bolus • Haire 1994, vs UroK, bolus, n 50 • effet (+) alteplase 89% vs Urok 59,6% post 1 ou 2 doses

  42. Études alteplase CVC… • Autres (chimio, NPT…) – « dwell » • Davis 2002, n 58, 0,5 vs 1 vs 2 mg dwell 60 min, 0,5mg/ml 86,2% • Ponec, Cool-1 2001, vs placebo, n 150, ad 2 doses bolus + dwell de 30 ou 120 min • Deitcher, Cool-2 2002, ouverte, n 995, ad 2 doses bolus + dwell de 30 ou 120 min • Fink 2004, n 45 (61 voies), 1 mg vs 2 mg dwell 60 min, 81% vs 83% • Ng 2004 (« Cool-3 »), n 240, 2mg 1 ou 2 doses, dwell de 30 vs 120 min, 92,9% (+) global mais à 120 min : 81,1% x 1 dose et 92,9 % x 2 doses

  43. Études reteplase CVC • Castner 2001, Owens 2002, Hilleman 2003, Falk 2004, Hyman 2004 • Étude tenecteplase CVC • Aucune (Falk 2005 – FAV greffe)

  44. Les occlusions de FAV Physiopathologie Épidémiologie Les thromboses de FAV Traitement préventif Traitement curatif

  45. Les occlusions de fistule (FAV) • Physiopathologie • Débit altéré p.ex. sténose, anévrysme, pseudo-anévrysme ----> Thrombose • Anastomose veineuse, veine de sortie de FAV ou veine centrale • Controversé : critère sténose > 50% ≠ thrombose ? • Autres causes ? • Épidémiologie • FAVG (greffe) > FAVN (naturelle) --> 6 : 1 • Incidence • 30-40% FAVG à 3 ans • 10-20%FAVN à 3 ans

  46. Les thromboses de fistule (FAV) • Traitement Préventif • Maturation adéquate (3 mois et +) • Prévention/dépistage sténose • Expérimental : radiothérapie endovasculaire • Correction/révision • Angioplastie percutanée ± tuteurs • Chirurgie

  47. Les thromboses de fistule (FAV) • Pharmacoprophylaxie - FAV greffon • Dipyridamole +/-ASA ? • Shreedara KI 1994 (prévention primaire ok; n 107, DI, R) • NIH n 1 000, MC (en cours) • Études DAC en cours . FAV greffe dipyridamole 400mg + ASA 50mg vs placebo . FAV naturelle clopidogrel 75 mg die vs placebo

  48. Pharmacoprophylaxie - FAV greffon... • IECA ?? • Étude rétro 121 FAV greffe, survie greffe à 2 ans 44% vs 22% (p 0,04) - protection greffe /IECA • Huile de poisson ?? • Schmitz JASN 2002 (efficace 20% c. 80%, n24.., DI, R, placebo; pas reproduite) • Warfarine ??? • Crowther JASN 2002 (greffon PTFE, négative + saignements 2* +++, DI, R)

  49. Les thromboses de fistule (FAV) • Traitement curatif • Correction de la sténose • Thrombectomie, thrombolyse ou les 2 ? • Thrombolyse endovasculaire « Lyse and wait » Cynamon J 1997, Vogel PM 2001 • FAVG • Thrombolyse veineuse (perfusion lente alteplase 4 mg) et retrait du caillot artériel / CVC angio

  50. Conclusions • L’occlusion thrombotique des CVC et des FAVgreffon est fréquente • L’alteplase est un fibrinolytique efficace pour rétablir la perméabilité de CVC et lyser les caillots des FAVgreffon. • La durée d’imprégnation (« dwell ) de 60 min et plus est possiblement aussi importante que la concentration de 1 mg/ml ou la dose pour la repermébilisation des CVC (« push vs dwell »)

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