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LITIASIS RENAL

LITIASIS RENAL. Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés. Epidemiología. La litiasis del adulto es más frecuente en países desarrollados. Adultos jóvenes entre 15 y 45 años. Más frecuente en hombres (2-3/1) en quienes predomina la litiasis metabólica.

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LITIASIS RENAL

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Presentation Transcript

  1. LITIASIS RENAL Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés

  2. Epidemiología • La litiasis del adulto es más frecuente en países desarrollados. • Adultos jóvenes entre 15 y 45 años. • Más frecuente en hombres (2-3/1) en quienes predomina la litiasis metabólica. • Litiasis relacionada con infección mas frecuente en mujeres, quienes presentan un segundo pico de incidencia a los 55 años por hipercalciuria por aumento de reabsorción ósea. • Relativamente menos frecuente en afroamericanos. • Presentación familiar.

  3. Clasificación

  4. Fisiopatogenia • Sustancias calcio, oxalato, fosfato, nucleantes ác. úrico y cistina. magnesio, citrato, pirofosfato, • Inhibidores PTH, glucosaminoglicanos, nefrocalcina, filatos. • Matriz inicial elementos proteicos, residuos cel, cilindros, cristales de otras sales. • Factores Coadyuvantes factores de riesgo....

  5. Factores Obesidad e hipertensión arterial. de Dieta: Alta ingesta de proteínas riesgo Baja ingesta de líquidos. Baja ingesta de calcio. Alta ingesta de sal. Climas calurosos u ocupación Historia familiar. • Fenómenos f. urodinámicos: dilataciones, estasis. de epitaxia f. anatómicos : malformaciones, o inducción poliquistosis, ectopía renal, reflujo vesico-ureteral.

  6. Teoría de la Litogénesis.... • Los cálculos son estructuras cristalinas incluidas en una matriz orgánica, de origen multifactorial. • Se aceptan 4 etapas litogénicas: Nucleación. Crecimiento. Agregación. Fijación del lito • Teoría Fisicoquímica: los cálculos renales están formados por materiales que habitualmente son excretados por la orina; así, sólo pueden formarse cuando la orina está sobresaturada con respecto a sus cristales constituyentes.

  7. La orina es una solución salina, que según la concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación: • Hiposaturada: • Baja concentración de sales que no precipitan • Metaestable: • Orina sobresaturada, pero en equilibrio  Inhibidores • Cuando está saturada no se formarán nuevos cálculos pero los preexistentes no se disolverán y podrán crecer por agregación de cristales. • Sobresaturada: • Los cálculos presentes podrán crecer y pueden ocurrir nuevas precipitaciones en el caso de que se supere el "límite metaestable".

  8. Etiología ALTERACIONES METABÓLICAS: • Hipercalciuria → Absortiva o Intestinal → Renal → Idiopática • Hipercalcemia • Hiperoxaluria • Hiperuricosuria • Hipomagnesuria • Hipocitraturia Idiopática • Deficiencia de Inhibidores • Cistinuria • ATR tipo I

  9. LITIASIS DE ORÍGEN INFECCIOSO: Agentes: • Proteus Mirabilis • Klebsiella • Pseudomona • Staphilococcus • Ureplasma • Corynebacterium Urealyticum Mecanismo...... • Relacionado a infección urinaria por gérmenes desdobladores de urea  aumento del amonio urinario • Se producen en orina alcalina (pH > 7) • Frecuentemente coraliformes • Riesgo de insuficiencia renal crónica

  10. LITIASIS RARAS.... • Precipitación de medicamentos: Sulfamidas, Aciclovir, Triamtireno, Ceftriaxona, Tetraciclinas, Indinavir, etc. • ↑ Oxalato urinario: Vit C • ↑ Uratos: Uricosúricos, Salicilatos • ↑ Calcio: Diuréticos de Asa, Vit D

  11. Manifestaciones Clínicas LITIASIS RENOURETERAL: • Asintomático • Hematuria • Molestia lumbar sorda • Infección o bacteriuria rebelde de tratamiento • Sindrome miccional: polaquiuria, tenesmo vesical y molestia hipogástrica ( lito localizado en el tercio distal ureteral ) • Cólico nefrítico* • Pionefrosis • Perinefritis

  12. Cólico nefrítico simple.... • El cólico nefrítico se caracteriza por: • Dolor lumbar o abdominal de inicio brusco, unilateral, lancinante, de tipo paroxístico, con exacerbaciones y remisiones, que se irradia hacia los genitales. El paciente no encuentra posición antálgica. • Generalmente se acompaña de síntomas vegetativos: agitación e inquietud, náuseas, vómitos, sudoración. • Ocasionalmente presenta polaquiuria, tenesmo y disuria. • La crisis álgica se desencadena cuando el cálculo se detiene en su migración debido a estrecheces anatómicas y desaparece cuando éste es finalmente eliminado. • Suele haber hematuria macro o microscópica, aunque puede estar ausente hasta en un 15 % de los casos.

  13. SISTEMA EXCRETOR RENAL INFUNDIBULO UNION PIELO-URETERAL CISTOIDE LUMBAR DECUSACION ILIACA URETER INTRAMURAL CISTOIDE PELVIANO TRIGONO

  14. Complicaciones..... • Urosepsis • Anuria (monorreno, litiasis bilateral sincrónica) • Perinefritis • Deterioro de la función renal: • Insuficiencia renal aguda post-renal • Insuficiencia renal crónica

  15. El diagnóstico diferencial del cólico nefrítico incluye: • Renales: pielonefritis aguda, trombosis de la vena renal, abscesos. • Abdominales: apendicitis, diverticulitis, trombosis mesentérica, cólico biliar. • Ginecológicos: embarazo ectópico, anexitis, quiste ovárico complicado, compresión por masa anexial. • Vasculares: disección aórtica. • Neoplasias: Urológicas, retroperitoneales, abdominales. • Osteomusculares: lumbalgia mecánica aguda.

  16. Diagnóstico • Pielo TAC: - Scanner helicoidal sin medio de contraste - Sensibilidad: 96% - Especificidad: 100% - Cuando no encuentra cálculos pesquisa anormalidades en 57% (apendicitis, inflamación pelviana, enfermedad diverticular, aneurisma aórtico y Cáncer de vejiga) • Pielografía de eliminación: - Sensibilidad 87% - Especificidad 84%

  17. Radiografía de vías urinarias: Es capaz de visualizar cálculo radio opacos Siempre solicitar ya que PieloTAC no diferencia radioopacidad • Ecografía abdominal: Sensibilidad 11-24% para ver el cálculo Muestra frecuentemente signos de hidronefrosis

  18. Laboratorio • Sangre: sodio, potasio, cloro, reserva alcalina, creatinina, urea, ácido úrico, calcio, fósforo y magnesio. • Orina de 24 horas (1 o 2 mediciones) - volumen - calcio - ácido úrico - creatinina - sodio - citrato - oxalato - magnesio - potasio - pH orina fresca • PTH

  19. Laboratorio • pH urinario bajo (<5.5)  acido Urico. • pH urinario moderadamente alto (6.5–7.2)  acidosis tubular distal completa o incompleta. • pH moderadamente elevado (>7.4)  desdoblamiento de urea en amonio y HCO3 . • Solicitar nitritos y un cultivo  el diagnostico microbiologico.

  20. Estudio del cálculo urinario: Mediante técnicas de espectrografía infrarroja y microscopía óptica: • 75 % de calcio • 25 % otros tipos → ác. Úrico → secundarios a infección → cistina Los cálculos puros son muy poco frecuentes.

  21. Tratamiento TRATAMIENTO DEL CÓLICO NEFRÍTICO • Escasa hidratación ev • AINES (diclofenac / ketorolac) • Diazepam ½ amp. • Calor local • Diclofenac 75 mg / 12 hs vo. • Sedimento urinario • Ecografía renovesical • RX vías urinarias. • Derivación al Urólogo.

  22. Posibilidades de eliminación espontánea del cálculo Teichman. N Engl J Med 2004

  23. TRATAMIENTO UROLÓGICO • Lito < 5 mm: posible eliminación espontánea. Abundante ingesta de líquidos y tto del cólico se reaparece. • Lito > 5 mm... • Litotripcia extracorpórea • Litotrpcia percutánea • Ureteroscopía • Cirugía a cielo abierto

  24. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA LITIASIS RENAL NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA VS PIELOLITOTOMIA + LEC LITOTRIPCIA EXTRACORPOREA LITOTRIPCIA ENDOSCOPICA vs CIRUGIA ABIERTA CISTOLITOTOMIA VS LITOTOTRIPCIA ENDOSCOPICA

  25. Litotripcia Extracorpórea • Indicaciones: Cálculos en las cavidades renales, incluida la pelvis renal, inferiores a 25 mm. • Contraindicaciones: • Absolutas: coagulopatía no corregida, gestación, obstrucción distal no corregida. • Relativas: ITU no tratada, HTA no controlada, marcapasos.

  26. Complicaciones: • Tempranas: • Lesión de órganos vecinos, hematuria y hemorragia en parénquima a nivel subcapsular y en el área perinefrítica. • Sepsis. • No ruptura completa. • Tardías: alteración de la función renal, aunque no es afectada de forma significativa

  27. Litotripcia Percutánea: • Indicaciones • Cálculos grandes (> 25 mm), múltiples, coraliformes. • Cálculos en divertículos caliciales, riñones mal rotados, en cáliz inferior, > 20 mm. • Fallo de la litotricia extracorpórea (cálculo de cistina y de oxalato de calcio monohidratado). • Contraindicaciones de la litotricia extracorpórea. • Deseo de certeza de estado libre de litiasis. • Obstrucción distal concomitante. • Obesidad mórbida. • Contraindicaciones: Coagulopatía no corregida.

  28. Complicaciones: • Sangrado. • Hemorragias tardías (< 0,5 %), que pueden ser debidas a fístulas arteriovenosas y requerir embolización selectiva. • Fallos en el acceso. • Perforación de órganos vecinos (< 1 %). • Sepsis (< 1 %), es importante tratar cualquier infección urinaria previa y ante cualquier proceso infeccioso agudo no sospechado hacer el procedimiento en dos tiempos. • Litiasis residual

  29. Ureteroscopía: Indicaciones • La ureterolitotripcia intracorpórea es la técnica más usada en los cálculos ureterales a nivel del uréter iliaco y pelviano. Contraindicaciones: son relativas. • Cirugía pélvica previa. • Radiación. • Trauma. • Estrechez en uretra. • Hiperplasia prostática. • Coagulopatía no corregida. Complicaciones: • Agudas: • Perforaciones menores, laceraciones. • Lesiones mayores durante el avance o la extracción del cálculo que puede llevar a una avulsión. • Tardías: Estenosis (1-2 %).

  30. Cirugía Abierta: • Indicaciones • Anormalidad anatómica que requiera reconstrucción. • Contraindicación de la litotricia. • Enfermedad litiásica muy extensa que requeriría múltiples procedimientos percutáneos y/o ondas de choque. • Exclusión renal.

  31. TRATAMIENTO NEFROLÓGICO LITIASIS CÁLCICA: 1.- Citrato de potasio. 30 – 60 meq/día - Urokit sobres: 1-2/día. 2.- Diuréticos tiazídicos - Hidroclorotiazida 12.5 mg cada 12-24 hrs - Indapamida 1,25-2,5 mg/día - Clortalidona 2,5 mg/día 3.- Alopurinol - 300 mg/día

  32. LITIASIS ÚRICA: • Medidas generales • Alcalinización urinaria (pH urinario mayor de 6) • Citrato de potasio • Mezclas de citrato de sodio y de potasio Alopurinol. LITIASIS INFECCIOSA • Eliminar cálculo (LEC, ureteroscopía, nefrolitotomía percutanea, cirugía) • Evaluar anatomía de vía urinaria • Profilaxis antibiótica  mantener orina estéril

  33. Pronóstico

  34. Pronóstico: • Alta tasa de recidiva • A los 5 años del primer episodio, el 50 % de los pacientes. • A los 8 años..... 60 % • A los 25 años...... 90% Prevención y profilaxis de la recidiva: • Abundante ingesta de líquidos • Dieta no copiosa y variada • Proteínas < 1 gr/kg/día • Hiposódica • Calcio 1000 – 1500 mg / día • Evitar el sedentarismo • Regular el hábito intestinal • Evitar las infecciones urinarias

  35. MUCHAS GRACIAS

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