Prévention de la mortalité maternelle liée à la pré-éclampsie/éclampsie (PE/E)

1. Prévention de la mortalité maternelle liée à la pré-éclampsie/éclampsie (PE/E)

2. Objectifs • Démontrer que la PE/E est une priorité de santé publique • Définir les interventions disponibles pour la prévention, détection et prise en charge de la PE/E • Partager les expériences des pays et les résultats attendus

3. PE/E: Hypertension liée à la grossesse • 18% de tous les décès maternels dans le monde • Plus élevée en Amérique Latine • Des chiffres en 2002: • 4 152 000 cas de PE/E • 63 000 décès maternels • …et de beaucoup de bébés Sources: Countdown to 2015 Decade Report (2000–2010) WHO and UNICEF 2010; Balancing the Scales, Engender Health, 2007; Khan et al., 2006

4. La pré-éclampsie/éclampsie (PE/E) Avec le déclin du TMM en Indonésie, une plus grande proportion des décès maternels est maintenant liée à l’éclampsie. • Deuxième cause directe spécifique de la mortalité maternelle après l’hémorragie • ↓TMM, ↑ % éclampsie • 7 à 15% des femmes enceintes vont développer la PE • 1 à 3% vont progresser vers l’éclampsie • Augmente le risque de mortalité périnatale Taux de mortalitématernelle en Indonésie (1990-2015) Décès maternels pour 100 000 naissances vivantes Année Causes de décès maternels au cours du temps (1995–2005) Causes indirectes Septicémie Eclampsie Travail prolongé Hémorragie Complications de l’avortement Anémie Causes de décès Source: Enquête sur la santé des ménages, Indonéie, 1995–2001 Sources: Khan et al., 2006; WHO 1994; Lain, K et al 2002; Dolea, C., and AbouZahr, C. 2003; Indonesia Maternal Health Assessment, 2010

5. Le fardeau de la PE/E Une femme dans un pays en développementest 7fois plus susceptible de développer la PE, 3 fois plus susceptible d’évoluerversune éclampsie, et 14 fois plus susceptible de mourir des suites de l’éclampsie. Photo credit: Stephjanie Suhowatsky Source: Balancing the Scales, Engender Health, 2007

6. Pourquoi les femmes meurent-elles de la PE/E? • Des CPN peu fréquentes impliquent un dépistage peu fréquent • Faible niveau de détection lors des CPN de TA élevée, et protéinurie • <50% des femmes accouchent avec un prestataire qualifié (SBA) • Réticence à prendre en charge: • Inquiétudes concernant la prise en charge des cas de PE sévères • Réticence à administrer la dose de charge de MgSO4 avant la référence/le transfert • Accès limité aux soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SONU) Source: Countdown to 2015 Decade Report (2000–2010) WHO and UNICEF 2010

7. Hypertension pendant la grossesse La pré-éclampsie, un trouble de l’hypertension pendant la grossesse Femme enceinte, TA < à 140/90 mm Hg Après 20 semaines de gestation Avant 20 semaines de gestation Protéinurie Pas de protéinurie Pas de protéinurie, ou stable Aggravation ou survenue de protéinurie, élévation de la TA, ou syndrome HELLP pré-éclampsie Hypertension gestationnelle Hypertension chronique Pré-éclampsie superimposée ou hypertension chronique Source: Wagner, LK. First Choice Community Healthcare. American Family Physician;70(12):2317-2324. 15 December 2004.

8. Qu’est ce que la PE/E? Source: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia Reference Manual for Healthcare Providers, MCHIP, 2011

9. Y a –t-il des facteurs de risque de la PE? • Antécédents familiaux de PE ou PE/E lors d’une grossesse précédente • Condition préexistante: obésité, hypertension chronique et diabète • Age: Adolescentes, femmes >35 ans • Primigeste • Problèmes avec des grossesses précédentes (RCIU, décollement placentaire, mort fœtale) • Première grossesse, avec un nouveau partenaire Photo credit: Sheena Currie Toutes les femmes enceintes sont à risque. Elles ont toutes besoin de services de prévention et de détection précoce de la PE.

10. Prévention Prise en charge Que peut-on faire? Chercher des solutions simples, peu coûteuses et efficaces pour atteindre toutes les femmes enceintes. Détection Photo credit: Stephanie Suhowatsky Photo credit: Sheena Currie Photo credit: Anita Khemka

11. Prévention Près de 100 interventions testée lors d’essais randomisés x x x

12. Prévention primaire Source: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia reference manual, MCHIP, 2011

13. Impact potentiel du calcium Tableau 1: interventions qui affectent la sous-nutrition maternelle et infantile • Le calcium réduit la PE de près de 48% chez les femmes: • Présentant un risque élevé • Dont l’apport en calcium est faible • La supplémentation en calcium : • Prévient 21 500 décès maternels • Diminue les années de vie ajustées à l’incapacité de 620 000 Source: Bhutta et al., Lancet, 2008

14. Apport quotidien en calcium, femmes enceintes (1300−1500 mg/jour) Apport quotidien en calcium, dose recommandée chez les adultes (1000−1200 mg/day) Apport quotidien en calcium Source: Calcium and Prevention of Pre-eclampsia: Summary of Current Evidence, Monitoring, Evaluation and Research Task Force of the PE/E working group 2010

15. Impact potentiel de l’aspirine • Réduction du risque de PE de 17% • >75 mg d’aspirine par jour • Réduction de la mortalité fœtale, néonatale et infantile de 14% • Usage quotidien d’aspirine à faible dose avant 16 semaines de gestation parmi les femmes à risque de PE = réduction significative de: • PE • PE sévère • RCIU • Naissance prématurée Source: Bujold et al., 2010; Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. (Cochrane Review) 2007

16. Avantages de la prévention de la PE Les bébés nés de femmes souffrant de PE sont 5 fois Plus susceptibles de mourir Que ceux nés de mères sans PE Photo credit: Geeta Sharma

17. Dépistage de la PE/E: couverture de la CPN Source: Mandel B, Evidence Base for PE/E Strategy, 2009

18. Dépistage de la PE: TA élevée, protéinurie • Mesure de la TA: • Formation importante nécessaire • Matériel solide et entretenu • Seulement 50% des femmes reçoivent des CPN • Toutes les femmes qui font des CPN n’ont pas de prise de TA • Mesure de la protéine: • Les tests ne sont pas disponibles dans les milieux à faible ressource • Il n’est pas possible de faire bouillir dans les sites à haut volume Photo credit: Daniel Antonaccio Source: Mandel B, Evidence-Based for PE/E Strategy, 2009

19. La CPN en Afrique: mesure de la TA et analyse d’urine Source: DHS (as noted on the slide)

20. Dépistage de la PE: Test de diagnostic de la protéine sur le lieu de soins • Voici un exemple de test de diagnostic sur le lieu de soins: • Faible coût • Facile à utiliser: CPN, niveau communautaire • Résultats immédiats Instructions faciles à lire pour utilisation correcte Couleur de fond de la solution (encre lorsqu’elle sort du marqueur) Couleur du boitier équivalente à la lecture positive Cordon Photo credit: Daniel Antonaccio Jhpiego—JHU-BME: Patent Pending

21. Prise en charge de la PE/E et prévention de l’éclampsie • Prise en charge de la PE sévère et de l’éclampsie: • Anti-convulsivants: le sulfate de magnésium peut réduire la survenue des crises éclamptiques de plus de 50% et des décés maternels de 46%. • Anti-hypertenseurs: traitement indiqué pour le bénéfice de la mère, peut permettre la prolongation de la grossesse et améliorer la maturité fœtale. • Accouchement programmé: pour la PE sévère, dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes, pour l’éclampsie, dans les 12 heures qui suivent le début des convulsions. Source: L, Gulmezoglu A, Henderson-Smart D. 2006. The Cochrane Library. Magpie Trial Collaborative Group: Lancet 2002.

22. Le sulfate de magnésium: données probantes • Traitement de la PE sévère • Essai Magpie, 2002, 10 000 femmes, 33 pays • A réduit l’incidence de l’éclampsie de 58% • A réduit les décès maternels de 46% • Traitement de l’éclampsie • Collaborative Eclampsia Trial (1995) a comparé les 3 traitements les plus populaires (sulfate de magnésium sulfate, diazépam, et phénytoine) • Le sulfate de magnésium a une récurrence de convulsions de 52% et 67% plus inférieures que le diazépam et la phénytoine, respectivement Sources: Duley L, Gulmezoglu A, Henderson-Smart D. 2006; Duley L, Henderson-Smart D. 2003; Beguma R et al., 2001

23. Le sulfate de magnésium et le nouveau-né • Meilleurs résultats que le diazépam ou la phénytoine • Moins de décès néonatals • Des bébés plus vigoureux (5 minutes après la naissance) • Réduction du besoin de soins: • Diminue les probabilités de long séjour à l’hôpital dans une salle de soins intensifs; • Réduction du séjour dans l’unité de soins néonatals; et • Moins d’admissions néonatales à une unité de soins spéciaux. • Source: Duley et al., 2003a

24. La prévention de l’éclampsie 1cas d’éclampsie Peut être évité par la prise en charge d’environ 7femmes souffrant de PE sévère Photo credit: Geeta Sharma Source: Sibai, 2005

25. Traitement immédiat: le sulfate de magnésium • Les patientes souffrant de PE/E sévère, ayant reçu une dose de charge avant la référence présentent: • Un nombre réduit de convulsions • Des convulsions contrôlées • Durée réduite à la pleine conscience • Mortalité maternelle et mortinatalité réduite • La dose de charge est utile pour les accouchements à domicile et dans les structures périphériques. Intervalle entre la crise et le traitement Source: Rashida et al., 2004

26. Le sulfate de magnésium: défis • Pas uniformément recommandé dans les lignes directrices nationales de prestation de services • Disponibilité limitée: seulement inclus dans la moitié des listes globales de médicaments essentiels • Besoin perçu de monitorage attentif • Exige des prestataire qualifiés, mis à jour et autonomes pour son administration • Comme l’éclampsie est rare, l’expérience liée à l’utilisation de MgSO4 est mimine • Economique: peu d’incitation pour les entreprises à commercialiser • Emballage peu pratique de 500–1000 mL (besoin de 250 mL) Source: Reducing eclampsia-related deaths—a call to action, the Lancet, 2008

27. Avantages de l’utilisation du sulfate de magnésium Une augmentation de l’utilisation du sulfate de magnésium de 50% pourraitprévenir 10 à15 décèsmaternels pour 100 000 naissances vivantes Photo credit:Daniel Antonaccio • Source: Fernando Althabe presentation at CIHR, WHO and NIH Workshop Ottawa, September 24—25, 2009

28. Résultats attendus • Réduction de l’incidence de la PE parmi la population ayant une consommation alimentaire faible en calcium • Dépistage amélioré de la PE • Amélioration de la prise en charge des cas de PE sévères • Augmentation de la prise de conscience des signes de danger • Diminution des cas d’éclampsie • Réduction de la mortalité maternelle et périnatale

29. Résultats: prise en charge améliorée de la PE/E sévère au Népal, 2009 22 structures: Note moyenne sur 3 normes est passée de 22% à 60%

30. Résultats: réduction des taux de létalité liés à la PE/E Utilisation du sulfate de magnésium à Purulia, West Bengal, Inde, 2002–2006

31. “Les technologies identifiées il y a 5 ans continuent d’être les questions clés” Suppléments nutritionnels pour prévenir la PE/E Antiplaquettaires pour prévenir la PE/E Méthodes de détection précoce de la PE/E ou du risque élevé de PE/E Passage à l’échelle de l’utilisation du sulfate de magnésium pour la prévention et le traitement de l’éclampsie En perspective: 2003…2011? Source: Tsu and Coffey, BJOG, 2009

32. Conclusion • L’éclampsie est un facteur majeur de la mortalité maternelle et néonatale. • Le calcium et l’aspirine peuvent réduire le risque de PE parmi certains groupes de femmes enceintes. • Il faut améliorer le dépistage de la PE, au cours de la CPN et pour atteindre les femmes privées de cet accès. • L’éclampsie peut être prévenue, par le diagnostique précoce et la prise en charge rapide de la PE. • Le sulfate de magnésium est efficace, et doit passer à l’échelle.