Colecistite Aguda: Manejo em Fevereiro de 2007

1. Colecistite Aguda: Manejo em Fevereiro de 2007 Serviço de Cirurgia Geral – Hospital Geral de Jacarepaguá Rio de Janeiro-RJ www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

2. Ausência de critérios baseados em evidência sobre diagnóstico, gravidade, tratamento; • “Guideline” – JHBPSurgery jan 2007; • Japanese Ministry of Health, Labour and Welfare + Japanese Society for Abdominal Emergency Medicine + Japan Biliary Association + Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic- Surgery; • Depois de 12 reuniões --- Discussão por e-mail • Categorias de evidência e grau de recomendações.

3. Definição: • Infecção Biliar Aguda: • Doença sistêmica infecciosa de origem biliar que requer um pronto tratamento e possui significante taxa de mortalidade; (Colecistite e Colangite Agudas) • Colecistite Aguda: • Doença inflamatória da vesícula biliar. • Corresponde de 3 a 10 % de todos os pacientes com dor abdominal aguda; • <50 anos = 6,3 % >50 anos = 20,9 %

4. Etiologia: • 90 a 95 %: Colecistolitíase: • Em países desenvolvidos: 5 a 15 % da população, • Destes, 1 a 3 % evoluem com infecção biliar aguda. • Custo estimado de 5,8 bilhões dólares/ ano EEUU. • 5 a 10%: Acalculosa

5. Alguns Fatores de Risco: • AIDS: • Colangiopatia da AIDS; • Colecistite Alitiásica: • + novos, • Distúrbios pós prandiais; • Dor em QSD; • Aumento de F. alc e Bb; • Associação com CMV e Criptosporidium. • Drogas (associação com colelitíase): • Progesterona, estrogênio, fibrato, tiazídicos, octreotide, anticolinérgicos, dapsona, imunoterapia,antibióticos (Ceftriaxone, Eritromicina, Ampicilina) • Ascaris • Gravidez • Colecistite aguda é a 2ª causa + comum de abdome agudo em gestantes. • 4 ou 5 “F”s: Fair, Fat, Female, Fertile, Forty

6. Fisiopatologia:

7. Estágios: • 1º Estágio: Colecistite Aguda Edematosa (2 a 4 dias): • Fluido intersticial com dilatação capilar e linfática, parede edemaciada = HISTOLOGIA: Edema na subserosa • 2º Estágio: Colecistite Necrotizante (3 a 5 dias): • Edema + áreas de hemorragia e necrose, obstrução do fluxo sangüíneo = HISTOLOGIA: Trombose e oclusão vascular • 3º Estágio: Colecistite Supurativa (7 a 10 dias): • Leucócitos, áreas de necrose e supuração. Vesícula grossa pela proliferação da fibrose. = HISTOLOGIA: abscessos intramurais. • 4º Estágio: Colecistite Crônica: • Após vários episódios de colecistite, há atrofia de mucosa e fibrose da parede.

8. Formas Específicas: • Colecistite Acalculosa • Colecistite Xantulogranulomatosa • Colecistite Enfisematosa • Torção da Vesícula Biliar

9. Complicações: • Perfuração; • Peritonite biliar; • Abscesso pericolecístico; • Fístula Biliar.

10. Prognóstico: • Mortalidade: 0 a 10 % • Mortalidade na Colecistite aguda pós-operatória e na alitiásica é de 23 a 40 % ! • Recorrência: • Após tto conservador = 2,5 a 22 % !!!

11. Quadro Clínico: • Dor abdominal epigástrica ou em hipocôndrio direito, • Náuseas, vômitos, • Febre, • Defesa à palpação do hipocôndrio direito, • Vesícula palpável, • Sinal de Murphy (especificidade 79 a 96%)

13. Critérios Diagnósticos: • A: Sinais locais de inflamação: • 1: Sinal de Murphy; • 2: massa / dor / tensão no QSD; • B: Sinais sistêmicos de inflamação: • 1: Febre • 2: Aumento PRTN C reativa >3mg/dl • 3: leucocitose • C: Achados de imagens: • Diagnóstico Definido = 1 item A + 1 item B C confirma o diagnóstico se suspeição

14. Imagens: • Ultrassonografia: • Sinal de Murphy; • Parede da vesícula espessa (>4mm), não havendo doença crônica do Fígado ou ascite ou ICC; • Vesícula aumentada (diâmetro axial maior > 8cm, diâmetro axial menor > 4cm) • Cálculo encarcerado, debris, coleção de fluido pericolecístico; • Imagens intramurais. • TC e RNM: • Parede espessada; • Vesícula aumentada; • Coleção de fluido pericolecístico; • Espessamento de gordura pericolecística. • Cintigrafia: • Vesícula não visualizada com excreção normal de radiatividade; • Sinal do “Aro”: aumento da radiatividade ao redor da fossa vesicular.

16. Definição da Gravidade: • Colecistite Aguda Leve – Grau I: • Sem disfunção orgânica; • Permite colecistectomia segura e com baixo risco de complicações. • Colecistite Aguda Moderada – Grau II: • Sem disfunção orgânica mas os achados denotam dificuldade para a colecistectomia. • Critérios: • Leucocitose > 18000; • Massa palpável em QSD; • Sintomas > 72 horas • Inflamação local marcante: peritonite biliar, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, colecistite gangrenosa, colecistite enfisematosa.

17. Colecistite Aguda Grave – Grau III: • Associação com disfunção orgânica: • Cardíaca: hipotensão exigindo DOPA ou DOBUTA • Neurológico: queda nível consciência • Respiratório: pO2 / FiO2 < 300 • Renal: oligúria, Cr > 2 • Hepática: INR> 1,5 • Hematológicas: plaquetas <100000

19. TRATAMENTO

20. Antibioticoterapia: • Hemocultura e cultura da bile RECB • Antibiótico profilático nos casos leves (se operou) REC A • Em Cólica Biliar = AINES REC A • Previne colecistite aguda • Fatores importantes na escolha da droga: • Antibiograma; • Gravidade da colecistite; • Presença ou não de insuf. Renal ou hepática; • Passado de administração do ATB. • A penetração do ATB na bile ou na parede da vesícula é importante ou não?

21. ATB recomendada: • Grau I – Leve: • Quinolonas orais (Ciprofloxacin, Levofloxacin) • Cefalosporinas VO (Cefotiam, Cefcapene) • Cefalosporina 1ª (Cefazolina) • Penicilina+ inib. B lact (Ampi / Sulbactam)

22. Grau II - Moderado e Grau III – Grave: • 1ª opção / moderado: • Penicilina + inib b lact. (Ampi/Sulbactam; Piperacilina/Tazobactam) • Cefalosporina 2ª geração (Cefmetazole; Cefotiam; Oxacephem; Flomoxef) • 1ª opção / grave: • Cefalosporina 3ª e 4ª (Cefoperazon/Sulbactam; Ceftriaxone; Ceftazidime; Cefepime; Cefozopran) • Monobactâmicos (Aztreonam) • Um dos de cima + Metronidazol • 2ª opção / grave: • Quinolonas (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Pazufloxacin + Metronidazol) • Carbapenêmicos (Meropenem, Imipenem/cilastatin; Panipenem/betamipron)

23. Drenagem da Vesícula Biliar: • Drenagem transhepática percutânea da vesícula: • Preferido, • Introdução de pigtail 6 a 10 Fr por Seldinger • Vantagens: simples, pode desobstruir, enviar material para cultura; • Desvantagens: não pode trocar antes de 14 dias. • Aspiração percutânea da vesícula: • Vantagem: < restrição das atividades; • Desvantagem: parece ser menos efetivo • Drenagem endoscópica da vesícula: • Usado em muito graves, especialmente em cirróticos; • Pouco usado • Posicionamento de tubo 5 a 7 Fr após cateterização seletiva da vesícula biliar.

24. Cirurgia: • Colecistectomia precoce: • Método de escolha; • Seguro; • Custo-efetivo; • Retorno rápido às atividades.

25. Questões...

26. Quando é o melhor tempo para a colecistectomia na Colecistite Aguda? • Precocemente, após a admissão REC A. • Porque < perda de sangue, < tempo operatório, < taxa de complicações, < tempo de internação < custo

27. Qual tipo de Colecistectomia: Convencional ou VL? • Por Videolaparoscopia; • Porque • < custo; • < hospitalização; • Recuperação mais rápida. • OBS1: “Não hesitar em converter se anatomia difícil” • OBS2: Se muito difícil – drenagem (colecistostomia ou drenagem percutânea)

28. Qual o tto preferido para Colecistite Aguda segundo a Gravidade? • Grau I – LEVE: • CVL precocemente (até 72 Hs, 96 Hs) • Grau II – MODERADA: • Colecistectomia precocemente • Se inflamação grave:(>72 Hs, parede > 8mm, leucocitose>18000): Drenagem percutânea ou cirúrgica • Grau III – GRAVE: • Drenagem (percutânea ou Cirúrgica) • Colecistectomia

29. Quanto tempo após a drenagem se deve fazer a Colecistectomia? • Precocemente, ainda durante a mesma internação; REC B • Assim que houver melhora da inflamação. • São necessários estudos

30. Quando realizar CVL após a CPRE ter extraído cálculo da VBP? • Precocemente, na mesma internação.

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