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Antonio Pelaz Antolín Psiquiatra Infantil Coordinador Unidad Psiquiatría Infantil

Casos clínicos sobre un signo/síntoma y su diagnóstico diferencial. Antonio Pelaz Antolín Psiquiatra Infantil Coordinador Unidad Psiquiatría Infantil Hospital Clínico San Carlos. Indice. Irritabilidad Introducción D. Diferencial Autolesiones Introducción D. Diferencial Qué hacer

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Presentation Transcript

  1. Casos clínicos sobre un signo/síntoma y su diagnóstico diferencial Antonio Pelaz Antolín Psiquiatra Infantil Coordinador Unidad Psiquiatría Infantil Hospital Clínico San Carlos

  2. Indice • Irritabilidad • Introducción • D. Diferencial • Autolesiones • Introducción • D. Diferencial • Qué hacer • Escucha activa • Aceptación y compromiso • Conclusiones

  3. Qué le pasa Desde cuando A qué lo atribuye

  4. IRRITABILIDAD

  5. Irritabilidad Medicina reacción anormal a estímulos ligeros Psicopatología Expresar emociones de ira o agresividad ante mínimos estímulos o con una frecuencia mayor de lo habitual, caracterizado por un menor control volitivo del temperamento Irritabilidad / Introducción Dorland Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina. Elsevier-Saunders, 30ª ed. 2005 Eguiluz I, Segarra R. Introducción a la Psicopatología. Ars Médica 2005

  6. Disforia Medicina Dolor, angustia, agitación excesiva, intranquilidad, inquietud, malestar Psicopatología Malestar, ansiedad o inquietud referida a un estado depresivo Irritabilidad / Introducción Dorland Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina. Elsevier-Saunders, 30ª ed. 2005 Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Masson-Salvat Medicina, 3ª ed. 1991

  7. Humor irritable Irritabilidad entendida como rasgo y no como estado Estado emocional en el que el individuo se siente especialmente molesto y con tendencia a expresar ira Humor disfórico Malhumorado, gruñón, irritado, enfadado, amargado, a veces hostil y desconfiado. Sensible a todo estímulo Irritabilidad / Introducción Eguiluz I, Segarra R. Introducción a la Psicopatología. Ars Médica 2005 DSM 5 Scharfetter Ch. Introducción a la psicopatología general. Morata, 1988

  8. Irritabilidad Irritabilidad / Introducción • Tendencia a responder con ira ante un estimulo • Desproporcionada por su intensidad o por su frecuencia • Sin control volitivo

  9. Indice • Irritabilidad • Introducción • D. Diferencial • Autolesiones • Introducción • D. Diferencial • Qué hacer • Escucha activa • Aceptación y compromiso • Conclusiones

  10. IRRITABILIDAD - Casos Irritabilidad / D. Diferencial Ana 13 años Irritabilidad. Intentó agredir con arma blanca a una compañera del IES Gonzalo 11 años Rabietas prácticamente diarias Alejandro 10 años TDAH. Agresividad hacia iguales desde los 4 a.

  11. Otitis • Meningitis • Epilepsia • Delirium • Tóxicos y medicamentos • Colon Irritable Irritabilidad / D. Diferencial Médicos • Celiaquía • DM • Hipoglucemia • Cistitis • Tiroiditis • Encefalitis • TCE

  12. Psiquiátricos : En la descripción Irritabilidad / D. Diferencial • Discapacidad intelectual • Esquizofrenia y Psicosis • TDAH • T Ansiedad Generalizada • T Vinculo Reactivo • Dismorfofobia • TEA • TCA • T Sueño • TdC • T explosivo intermitente • TAS • TP: antisocial, TLP* DSM 5

  13. Irritabilidad / D. Diferencial Psiquiátricos : Culturales • Kufungisisa: "thinking too much“, Shona (Zimbabwe) • Nervios: Se refiere a un estado general de vulnerabilidad a las experiencias vitales estresantes o difíciles. Latinos de EEUU • Shenjing nao shuairuo-Fan: sentirse irritado. Es una forma de irritabilidad mezclado con preocupación y angustia por pensamientos contradictorios y deseos insatisfechos. Chinos mandarines DSM 5

  14. Psiquiátricos : En los criterios Irritabilidad / D. Diferencial • T Depresivo mayor • Distimia • T Bipolar • Disruptive Mood Dysregulation Disorder • TOD • TEPT • Adicciones comportamentales: ludopatía, internet…. • Disforia de género • T Disfórico premenstrual DSM 5

  15. TDAH TAG TEPT Irritabilidad / D. Diferencial Irritabilidad Depresión Adicciones T. Bipolar TOD/TC DMDD

  16. TDAH TAG TEPT Irritabilidad / D. Diferencial Irritabilidad Depresión T. Bipolar TOD/TC DMDD

  17. TDAH TAG Irritabilidad / D. Diferencial Irritabilidad Depresión T. Bipolar TOD/TC DMDD

  18. TDAH Irritabilidad / D. Diferencial Irritabilidad Depresión T. Bipolar TOD/TC DMDD

  19. TDAH Irritabilidad / D. Diferencial Irritabilidad T. Bipolar TOD/TC DMDD

  20. DMDD TB TOD No Episódica Si No Irritabilidad / D. Diferencial Claramente diferente H. Habitual Irritado/normal Irritado Síntomas ppal D-O Terco-Polémico Susceptible-Rencoroso Hiriente-Fríaldad Exaltación Taquipsiquia Cond. Riesgo Desinhibición RABIETAS Remordimiento Rumiac./Activac. OD consecuencia OD causa T. Evoluc Meses Días Meses Autoconcepto ---------- +/- ++++++

  21. DMDD TB TOD Prescolar Edad 6-10 >13 Irritabilidad / D. Diferencial Sexo Igual Varón Varón Antecedentes Socioeconómico bajo Hostilidad Depresión materna postparto ¿? TB 0,6% Comunitaria 0.3-0.5 % de los TB adultos (3-5%) inician antes de los 10 a. Prevalencia 5% 3% Evolución TD/Distimia/TAG TdC/TP TB

  22. Bibliografia • Coghill D. et al Child and Adolescent Psychiatry. Oxford specialist handbooks in Psychiatry, 2009 • Soutullo C, Mardomingo MJ, Manual de Psiquiatría del Niño y del Adolescente. Panamericana, 2010 • Brotman MA et al. Biol Psychiatry 2006; 60 (9):991 • Stringaris A, et al. Am J Psychiatry 2009; 166(9):1048-1054 • Leigh E, et al. Curr Opin Psychiatry 2012; 25(4):271-6 • Stringaris A, et al. Am J Psychiatry 2012;169:47-54 • Stringaris A. Eur Child Adolesc Psychiatry 2011;20(2):61-66 • Krieger FV et al. Rev Bras Psiquiatr 2013; 35:s32-s39 • Mikita N, Stringaris A. Eur Child Adolesc Psychiatry 2013;22(suppl 1):s11-s16 • Krieger FV et al. J Am Acad Adolesc Psychiatry 2013;52:389-400 • Wakschlag LS, et al. J Am Acad Adolesc Psychiatry 2012;51:593-604 • Leibenluft, E. Am J Psychiatry2011; 168(2): 129–142 • Rodriguez Quiroga et al. Rev Psiq Inf Juv 2013;30(4):44-50 Irritabilidad / D. Diferencial

  23. IRRITABILIDAD - Casos Ana 13 años Irritabilidad. Intentó agredir con arma blanca a una compañera del IES Irritabilidad / D. Diferencial • Irritabilidad en todos los ambientes, angustia, decaimiento, apatía • En meses previos dx al padre Ca laringe • Ha sufrido acoso en las redes sociales • Se fue con un cuchillo a ajustar cuentas • Ingreso en UHB. Tto farmacológico AD • A los meses desinhibición sexual, comentarios hipersex, desobediente, oposicionista, desafiante y mayor irritabilidad T Bipolar

  24. IRRITABILIDAD - Casos Gonzalo 11 años Rabietas prácticamente diarias Irritabilidad / D. Diferencial • Menor de 3 hnos. El mayor TGD • Rabietas diarias, impredecibles: una broma, un susto, una negativa, una mala noticia….. • “Enfadado con el mundo” • Se tira al suelo, grita, insulta, tira cosas • Describen que “se le desencaja la cara”, después se queda agotado y se chupa el dedo • Anticipa negativamente sus posibilidades de éxito en lo que emprende salvo en un juego de ordenador • Culpa al hno de todos sus males Disregulación emocional severa

  25. IRRITABILIDAD - Casos Alejandro 10 años TDAH Irritabilidad / D. Diferencial • Primer contacto con SM con 4 a. por agresividad hacia iguales e inquietud pero diagnosticado de TDAH hace unos meses. Derivado para tto farmacológico • Irritable y agresivo ante la frustración, de no hacer lo que quiere • Reconoce que no quiere obedecer. Cuando le dan una orden, siente rabia • Mantiene la mirada, desafía • Falta de empatía ante el sufrimiento ajeno • Frialdad ante el relato de los padres T Oposicionista Desafiante + TDAH

  26. AUTOLESIONES

  27. DRAE Daño físico que alguien se causa voluntariamente a sí mismo Favazza AR Bodies under siege. Self mutilation in culture and psychiatry. The Johns Hopkins University Press. Baltimore, 1987 1992 Próxima “enfermedaddesconocida” Autolesiones / D. Diferencial

  28. Gran paradoja de la sociedad actual caracterizada por la prosperidad en cuanto a lo material y seguridad Dolor que alivia el dolor Autolesiones / D. Diferencial

  29. 21% de los adultos y hasta el 40% de los adolescentes ingresados • 7-14% de los adolescentes al menos 1 vez • 4% de los adolescentes de forma repetida • Mujeres entre los 10 y 15 años • Suponen un riesgo para intentos autolíticos posteriores Autolesiones / D. Diferencial Wilkinson P. Eur Child Adolesc Psychiatry 2013;22(suppl 1):S75-S79 Villarroel J et al. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2013;51(1):38-45

  30. Indice • Irritabilidad • Introducción • D. Diferencial • Autolesiones • Introducción • D. Diferencial • Qué hacer • Escucha activa • Aceptación y compromiso • Conclusiones

  31. AUTOLESIONES - Casos Carolina 16 años Cortes en antebrazos y piernas Autolesiones / D. Diferencial Jennifer 13 años Sobreingesta medicamentosa Berta 14 años Cortes en brazos, piernas y abdomen David 16 años Quemaduras en hombro con un corcho, cortes en brazos y antebrazos, tatuajes con un compás con nombres de chicas

  32. AUTOLESIONES ¿Con el objetivo de hacerse daño? Autolesiones / D. Diferencial No Si Tatuajes Piercing TCA Tóxicos Riesgo No Suicida Suicida Sommerfeldt B et al. Tidsskr Nor Laegeforen 2009 Apr 16;129(8):754-8

  33. Autolesión voluntaria Sin intención suicida Presentación Autolesiones / D. Diferencial Impulsiva Compulsiva Grave Estereotipada Mutilaciones Castraciones Enucleaciones 75% Psicosis Golpes Mordiscos Bofetadas Autismo RM Rascado Onicofagia Tricotilomanía Ansiedad Cortes Quemaduras Pinchazos Distintas motivaciones Villarroel J et al. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2013;51(1):38-45

  34. Autolesión voluntaria Sin intención suicida Motivación Autolesiones / D. Diferencial 3. Identidad 1. Regulación de afectos 4. Disociación 5. Alternativa 6. Autocastigo 7. Buscar sensaciones • 2. Influencia interpersonal • Atención • Culpabilizar Klonsky ED. Clin Psychol Rev 2007;27:226-39 Wilkinson P. Eur Child Adolesc Psychiatry 2013;22(suppl 1):S75-S79

  35. AUTOLESIONES - Casos Carolina 16 años Cortes en antebrazos y piernas Autolesiones / D. Diferencial Dificultades en relaciones interpersonales Ha recibido insultos y amenazas por la red Sentimientos de soledad Al cortarse se siente valiente pues se enfrenta al dolor psicológico y le alivia 1. Regulación de afectos

  36. AUTOLESIONES - Casos Jennifer 13 años Sobreingesta medicamentosa Autolesiones / D. Diferencial Ingresada en UVI por pérdida de conciencia en colegio En urg. relató su intención autolítica En consulta, a solas, comenta que su padre bebe mucho y que pensó que si ella enfermaba, él tendría que dejar de beber para atenderla Muy asustada pues su intención no era suicidarse 2. Influencia interpersonal

  37. AUTOLESIONES - Casos Berta 14 años Cortes en brazos, piernas y abdomen Autolesiones / D. Diferencial Muy inteligente, con muchos intereses y habilidades: dibujo, costura, música, patinaje, animales, filosofía..... Vive en un pueblo muy pequeño de la CAM, no encuentra un grupo con quién se sienta identificada Seguidora de páginas como desmotivaciones.es Los cortes le hacen ser diferente 3. Identidad

  38. AUTOLESIONES - Casos David 16 años Quemaduras en hombro con un corcho, cortes en brazos y antebrazos, tatuajes con un compás con nombres de chicas Autolesiones / D. Diferencial Adoptado con 7 años, vivió en varios orfanatos con sus hermanos que luego fueron adoptados por distintas familias Con 12 años descubre que parte de ellos están en España pero no le permiten contactar con ellos Desde su llegada hace hurtos, mentiras, agresividad y violencia hacia los padres Pocos amigos estables Varios ingresos por auto y heteroagresividad Las quemaduras y cortes las realiza para calmarse y no agredir. Los nombres con chicas para fascinar. T. Vínculo - TLP

  39. Indice • Irritabilidad • Introducción • D. Diferencial • Autolesiones • Introducción • D. Diferencial • Qué hacer • Escucha activa • Aceptación y compromiso • Conclusiones

  40. ESCUCHA ACTIVA ATENCION SEÑALES DE ESCUCHA DESCRIBIR EMOCION NO NEGAR NO CRITICAR NO JUZGAR NO PROFETIZAR NO SERMONEAR DEFENSA DISCUSION SILENCIO

  41. ACEPTACION Y COMPROMISO Antecedente Consecuencia Comp. Int. Cortes Pinchazos Quemaduras Golpes Gritos Insultos Ext Inmediata Post. Discusión Situación Equivocac. Comentario Pensamiento Sentimiento Reproche Culpa Vergüenza Descontrol ALIVIO Alivio Confianza Control = = Tormenta de ideas Caja de herramientas ALIVIO

  42. Indice • Irritabilidad • Introducción • D. Diferencial • Autolesiones • Introducción • D. Diferencial • Qué hacer • Escucha activa • Aceptación y compromiso • Conclusiones

  43. Irritabilidad como tendencia a responder con ira ante un estimulo, desproporcionada en intensidad o frecuencia y sin control volitivo No todas las autolesiones son para llamar la atención ni tienen intención suicida Lo mejor para entender el caso es una HC detallada Se puede / conviene hablar con los niños/adolescentes a solas Conclusiones

  44. MUCHAS GRACIAS

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