“Multidisciplinair werken” MHID symposium, 31 mei 2007 Drs. A. Willems / Dr. P.J.L. Collin

1. “Multidisciplinair werken” MHID symposium, 31 mei 2007 Drs. A. Willems / Dr. P.J.L. Collin MFCG Koraal Groep / GROW, University Maastricht

2. De verstandelijke handicap

3. Casus • Vrouw, 37 jaar, matige verstandelijke beperking. • Veel driftbuien, agressie; fixaties op andere cliënten. • Vaak afzondering noodzakelijk. • Als kind al erg dwingend, treuzelend; vader minder consequent, moeder gaf structuur in haar leven. • Terugtrekken bij vreemden, vastklampen aan broer. • Na moeders overlijden (13 j.) problematischer. • Als puber meer grenzen verleggen, meer rituelen; opname instelling met 15 jaar.

4. Casus • Eerder gedacht aan: rapid cycling stemmingsstoornis, symbiotische stoornis, pervasieve ontwikkelingsstoornis • Uitgebreide medicatiehistorie; tranxene, risperdal, tegretol, rivotril, lithium, cipramil, anafranil, efexor. • In begeleiding: nabijheid, sturing geven, voorstructureren van activiteiten, afleiden, geen geboden.

5. Stelling 1: Arno Willems “Uitgebreide psychodiagnostiek móet standaard bij een complexe casus.” Doe het over en doe het beter!

6. Ad 1. • Alleen beschrijven van gedrag en symptomen (bv. in DSM-IV-TR) verklaart niets. • Bij complexe casus: er is al zoveel geïnvesteerd dat het tijd wordt voor ‘evidence-based’ factoren in diagnostiek. • Van algemene screening psychopathologie naar formuleren hypothesen. • Hypothese toetsen, pas daarna met gerichte instrumenten.

7. ‘Evidence-based’ diagnostiek • Huidig functioneren beschrijven: probleemgedrag, fysisch-medisch, intelligentie en praktische redzaamheid, opvoedings- en omgangsfactoren, omgevingsfactoren. • Persoonlijkheid (Big-5 factoren) en Sociale competentie (gehechtheidsstijl en interactiestijlen :Leary). • Ontwikkelingsgeschiedenis: anamnese en (sociaal-emotionele) ontwikkelingsfase: Greenspan, Došen, Abraham. • Psychiatrische diagnose.

9. Stelling 1: Philippe Collin “Psychiatrie bij mensen met een verstandelijke beperking kan en moet zich beperken tot de eigen discipline: de medische.”

10. Ad 1. • De psychiater is geen gedragsdeskundige maar een ziektedeskundige. • Vier aandachtsgebieden: • De biotoop • De somatiek • De verstandelijke handicap • De psychiatrische ziekte • Psychiatrie is zeker niet het belangrijkste probleem in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. • Korte termijn inschatting.

11. Stelling 2: Arno Willems “Een psychiatrische diagnose zegt niks, maar betekent erg veel.”

12. Ad 2. • Psychiatrische diagnose volgt immers pas na de 3 eerdere stappen, dus is daarvan afhankelijk. • Werken met de klinisch-psychiatrische indruk is onvoldoende, want die zijn er vaak legio bij complexe casus. • Mensen willen een etiket: als het ‘iets is’, dan is het minder erg. • Dan is ook veel over de aanpak bekend.

13. Stelling 2: Philippe Collin “Het probleem van psychiatrie bij mensen met een verstandelijke beperking vraagt om een klinische diagnose door de psychiater zelf.”

14. Ad 2. • Psychiatrische diagnostiek versus classificatie (DSM-IV-TR, DC: 0-3, DC-LD, DM-ID 2007). • Diagnose: ontdekken van processen (ontstaansmechanismen of pathogenese) die tot de stoornis (psychopathologie) geleid hebben. • Psychiatrische diagnostiek: • fenomenologische-descriptieve diagnostiek • functiestoornis diagnose • genetische diagnose

15. Ad 2. • Psychiatrie is een medisch specialisme dat zich richt op de diagnostiek en behandeling van psychische ziektebeelden (state-dependent). • Ziektebeelden: ontwikkeling en een beloop. • Verstoring van verschillende facetten van de psychische activiteit: gevoelsleven, gedachten, willen, handelen, besef van eigen persoon, besef van de realiteit, functioneren in eigen omgeving, enz. • Mensen met een verstandelijke handicap: aantasting van dezelfde facetten. • Maar: belevingsvorm en de uitingsvorm is anders, afhankelijk van het ontwikkelingsniveau.

16. Stelling 3: Arno Willems. “Diagnostiek en behandeling moeten veel meer op de directe omgang gericht worden.” Doe iets met de interacties!

17. Ad 3. • Teveel op intrapsychisch en medisch-psychiatrische gericht. • Veel probleemgedrag ontstaat of wordt in stand gehouden door hoe de ander (begeleider/ouder) erop reageert: leertheorie en interactiemodellen. • 30% van verbetering in psychotherapie komt uit algemene relatiefactoren. • Voor onze doelgroep ligt de oplossing – naast omgevingsbeïnvloeding - voor ¾ bij de bejegening of omgangsstijl van begeleiders, niet in pillen of therapieën.

18. Hoe? Diagnostiek: • VFP/MAS • NIAS en NIHS • (nieuw:) SIA-B (Schaal voor Interactie - Aspecten - Begeleiders) Behandeling o.a.: • Video-interactiebegeleiding • Heijkoop • Gentle Teaching en Prouty’s reflecties • Kok, V.O.S., leefgroepklimaat, situatie hanteren, opvoederspresentatie

19. Stelling 3: Philippe Collin “Psychiatrische ziekten zijn hersenziekten en daarmee een vorm van lichamelijke ziekte.” Omgeving heeft hier niets mee te maken!

20. Ad 3. • Stoornis: “ontregeling van de normale gang van zaken.” • Fysiologisch – pathofysiologisch • Normaal gedrag – afwijkend gedrag • Aangepast gedrag – onaangepast gedrag • Gedragsstoornis: overdrachtelijke betekenis. • Stoornis bij het individu: • normale respons die past bij het primitieve emotionele en adaptieve niveau. • respons bij een somatische aandoening. • gedragsproblemen zijn symptomatisch voor een psychiatrische ontregeling. • behavioural phenotype (Prader-Willi syndroom).

21. Prader-Willi syndroom

22. Ad 3. • Het belangrijkste behandelinstrument van de psychiater zijn psychofarmaca: • neuroleptica. • antidepressiva en stemmingsstabilisatoren. • benzodiazepines. • andere. • Psychofarmaca grijpen niet aan in de geest, maar in het lichaam. • Gedragsanalytische en psychotherapeutische interventies zijn effectief.

23. Stelling 4: Arno Willems. “Begin geen behandeling zonder effectmeting.”

24. Ad 4. • Naast kwalitatieve voortgang ook kwantitatieve meting. • Anders geen rationele beslissingen mogelijk, zeker niet op lange termijn. • Periodiek met algemene gedragslijst als SGZ of ASEBA en meer toegespitste instrumenten. • Dagelijks met eigen Excel-lijst (probleemgedrag tijdens vaste momenten meten) of Signaleringsplan. • Ook gewenst gedrag meten.

25. Stelling 4: Philippe Collin “Een goed medicatiebeleid is rationeel, intuïtief en proefondervindelijk.”

26. Ad 4. • Psychofarmaca: bij gebrek aan onderzoek (RCT: randomised controlled trials) hanteren we dezelfde richtlijnen als voor de niet verstandelijk beperkte populatie. • Medicatiebeleid: op geleide van de symptomen, eventueel bloedspiegel. • Ex iuvantibus. • Klinische blik is veel meer dan vragenlijsten.

27. “Wie zich achter een andere discipline verschuilt, tekent voor zijn eigen overbodigheid.”

28. Dank u voor uw aandacht awillems@stanna.koraal groep.nl pcollin@gastenhof.koraal groep.nl www.koraalgroep.nl