SOCIJALNI RAD I BOLESTI ZAVISNOSTI 29. oktobar 2012.

1. SOCIJALNI RAD I BOLESTI ZAVISNOSTI 29. oktobar 2012. DEJSTVA PSIHOAKTIVNIH SUPSTANCI/1

2. Termini Psihoaktivne supstance - PAS : hemijske supstance koje unete u sistem deluju primarno na funkcije centralnog nervnog sistema - stanje svesti, opažanje, raspoloženje, mišljenje i ponašanje. Termin “droga” ima mnoga značenja. • U engleskom jeziku podrazumeva svaku supstancu koja, unesena u organizam, može da modifikuje jednu ili više funkcija obuhvata i lekove i psihoaktivne supstance • U srpskom jeziku se često odnosi na sve farmakološke klase hemijskih jedinjenja koja se zloupotrebljavaju, osim alkohola Droge: • Supstance koje se koriste medicinski i nemedicinski • Unesena u ljudski organizam stvaraju stanje psihičke i fizičke zavisnosti Unete u telo,putemkrvotokastizu do mozgai u njemuispoljavajusvojedejstvo. • One menjajuosećanjaimisaoneprocese, • Stvarajunekeprividnoprijatneefekte, kojiuglavnomtrajukratko, • Posleponovljenogunosenja u organizamzapocinjepatoloskiprocesstvaranjazavisnosti

3. Opojne droge – pravna regulativa Opojnedroge (Zakon o proizvodnji i prometu droga*): • Supstance prirodnog ili sintetičkog porekla čijom se upotrebom mogu stvoriti stanja zavisnosti koja mogu da izazovu oštećenja zdravlja ili da na drugi način ugroze ljudski integritet u fizičkom, psihičkom ili socijalnom smislu. • Ipak, zvanična lista opojnih droga i psihotrpopnih supstanci*ne sadrži etil alkohol. Kako je u našoj kulturi upotreba alkohola integrisana u društvo i visoko tolerisana, pod nazivom droga se obično podrazumevaju sve PAS osim alkohola, koji ima posebno mesto i u dijagnostici i tretmanu. *Službeni list SRJ, br. 46/96, 37/02; Službeni glasnik RS, br. 101/2005 * Službeni glasnik RS, broj 24/2005

4. Legalni aspekti zavisnosti Zbog velike štetnosti po stanovništvo, proizvodnja, distribucija i posedovanje supstanci koje imaju potencijale za zloupotrebu i stvaranje zavisnosti se često reguliše propisima i zakonima zemlje. Npr. u Velikoj Britaniji Aktom 1971 drogekoje se kontrolišu : • podeljene su u tri klase A, B i C, u klasi A svrstane su droge koje se smatraju najopasnijim i za njihovu zloupotrebu su predviđene najoštrije kazne; • razlikuju se rangovi od 1 do 5, u odnosu na posedovanje, skladištenje, propisivanje i vođenje dokumentacije. Klasifikacija droga / PAS u odnosu na zakonske regulative obuhvata: - legalizovane i slobodno dostupne: alkohol, duvan, kofein, isparljivi rastvarači (“lepak”) - odobrene za medicinsku upotrebu uz lekarski recept (hipnotici, anksiolitici, opijatnianalgetici, anboličnisteroidi) - ilegalne droge – definisane zakonima zemlje  proizvodnja, distribucija i posedovanje određenih supstanci je sankcionisana zakonskim normama

5. Zakonskaregulativa Republike Srbije Izmene i dopune Krivičnog zakona SRJ, član 245:* 1) Ko neovlašćeno proizvodi, prerađuje, prodaje ili nudi na prodaju, ili radi prodaje kupuje, drži ili prenosi; ili posreduje u prodaji ili kupovini, ili na drugi način neovlašćeno stavlja u promet supstancije ili preparate koji su proglašeni za opojne droge, kazniće se zatvorom najmanje pet godina. 2) Ako je delo iz stava 1. ovog člana izvršilo više lica koja su se udružila za vršenje tih dela, ili je učinilac ovog dela organizovao kriminalnu mrežu preprodavaca ili posrednika, učinilac će se kazniti zatvorom najmanje sedam godina. 3)Ko neovlašćeno drži supstancije ili preparate koji su proglašeni za opojne droge, kazniće se novčanom kaznom ili zatvorom do tri godine. 4) Ko neovlašćeno pravi, nabavlja, poseduje ili daje na upotrebu opremu, materijal ili supstancije za koje zna da su namenjene za proizvodnju opojnih droga, kazniće se zatvorom od šest meseci do pet godina. *Službeni glasnik Republike Srbije broj 39. od 11. aprila 2003. godine

6. Droga i društvene norme i običaji Zloupotreba / zavisnost od droge podrazumeva korišćenje: • mimo socijalnih običaja i pravila (alkohol) • mimo medicinskih preporuka (nikotin, kofein, lekovi - tzv. tabletomanija) • izvan legalnih normi i propisa (ilegalne droge - heroin, kokain, kanabioidi) Podrazumeva poremećaj socijalnog ponašanja Povezanost sa nasilnim i kriminalnim ponašanjem je česta ali ne i obavezna: • neka dejstva droga smanjuju rizik od kriminala • neki korisnici mogu da održavaju upotrebu PAS u okviru koji nije praćen antisocijalnim ponašanjem i sukobom sa zakonom • veliki broj adolescenata koji su u početnoj fazi zavisnosti (faza korišćenja PAS vikendom, “rekreativno”)

7. Epidemiologijazloupotebe droga Uzrast: • Najčešće među adolescentima i mladim odraslima: • više od 50% adolescenata (prema globalnim podacima) eksperimentiše sa ilegalnim drogama, • veliki broj njih prekida sa korišćenjem u 20-tim godinama. • Na uzrastu od 50-60 godina daleko ređa Pol: najčešće muški, osim tabletomanije -prisutnija među ženama Prevalenca: • U svetu: porast korišćenja ilegalnih droga počev od ranih 1990-tih, koji je udružen sa pojavom tzv. “dance culture”. • Kod nas je intenziviran, kasnih 1990-tih Vrsta PAS: • Najčešće – nikotinska zavisnost, zatim - od alkohola, pa od hašiša i marihuane, pa od stimulatora CSN, pa pod kokaina, pa od heroina.. • Vrsta zavisi i od uzrasta: omladina koristi najčešće alkohol i marihuanu, u kasnijim godinama - alkohol i medikamenti (sedativi, hipnotici,analgetici,barbiturati)

8. Uzroci zloupotrebe • Farmakološka svojstva psihoaktivnih supstanci i neurobiohemizam • Karakteristike ličnosti • adolescencija • poremećaji ličnosti • komorbiditet: • zavisnost može biti sekundarna drugom mentalnom oboljenju • droga može biti “okidač” za pojavu psihoze • droga može biti pogoršavajući faktor • Socio-ekonomski faktori • pripadanje socijalnim grupama u kojima je uzimanje droge preovlađujuće ili obavezno pravilo grupe • poremećena porodična istorija • karakteristike roditelja • laka dostupnost droge • ekonomski uslovi

9. Farmakološka podela • Stimulansi-amfetamin, kokain,”ecstasy” , metamfetamin • Halucionogeni– LSD, psilociibin, meskalin… • Depresori centralnog nervnog sistema (CSN) - alkohol, benzodiazepini, hipnotici, barbiturati, opijum i derivati, isparljivi rastvarači) • Kanabionidi (marihuana, hašiš)

10. STIMULATORI CNS-a Amfetamini, kokain, krek,ekstazi

11. Stimulansi To su stimulatori centralnog nervnog sistema (CNS) koji: • modifikuju aktivnost - eksitacija • izazivaju poboljšanje raspoloženja do stanja euforije • povećavaju mentalnu aktivnost i, prividno, energiju • održavaju stanje budnosti i tenziju • smanjuju apetit i telesnu težinu Primarni stimulansi (prvenstveno deluju na CNS, sekundarno na simpatički nervni sistem): Amfetamini, Kokain, Fenociklin (FNC) i sl. Sekundarni stimulansi (prvenstveno deluju na simpatički nervni sistem, sekundarno na CNS): nikotin, kofein, khat

12. Amfetamini (Speed) Sintetizovani 1887, deluju stimulativno. Široko primenjivan u medicini: • kao antidepresivi • u tretmanu gojaznosti (i danasse često propisuju) • u tretmanu deficita pažnje (ADHD) kod dece i adolescenata, kao deo sveobuhvatnog programa • za narkolepsiju • kod obstruktivnog “sleep-apnoea” sindroma. Zloupotreba posle I. sv. rata i u II sv. ratu Način unošenja: tablete, pušenjem, intravenozno – kadaa se ovako primenjuje, spada u klasu droga savisokim stepenom zabrane.

13. Efektianfetamina • Manje doze: euforija, povećana aktivnost, nesanica i anoreksija • Poluvreme dejstva: 7 do 19 sati • Zavisnost se brzo razvija, ritam uzimanja prvo na 2-4 dana, pa sve češće • Oko 75% korisnika amfetamina ispoljava simptome paranoidnosti i halucinacije. Amfetaminske psihoze (slušne i vizuelne halucinacije, paranoidne sumanute ideje) nalik paranoidnoj shizofreniji; skoro uvek se povlače po prestanku uzimanja amfetamina ili prestanku zavisnosti Apstinencijalni sindrom: nije klasičan već - iscrpljenost, pospanost, depresivnost, strah, paranoidna psihoza sa halucinacijama, pojačan apetit Predoziranje: preznojavanje, groznica, glavobolja, prolivi, grčevi, tremor, povišeni TA, poremećena koordinacija pokreta

14. Kokain/1 Kokain - izolovan, 1857., je derivat koji se dobija iz biljke koka (erythroxylumcoca) koja raste u Južnoj Americi; lokalno stanovništvo ga koristi protiv umora i gladi Medicinska upotreba ograničena (strogo zabranjena supstanca): • Koristi se nešto malo u hirurgiji za kontrolu krvavljenja zbog vazokonstriktivnog delovanja, kod zavisnika kontraindikovano Način upotrebe: ušmrkivanje, inhaliranje ili intravenozno. Efekti: • Početni stadijum - stimulativno deluje, euforija, osećanje omnipotencije, preduzimljivost, seksualna dezinhibiranost • Kasna faza zloupotrebe: depresivnoraspoloženje, apatija; anksioznost, razdražljivost; kognitivne smetnje (konfuzija, problemi pamćenja, koncentracije); nasilnost • Kokainska psihoza - liči na amfetaminsku (slušne i vizuelne halucinacije), ali uključuje i taktilne halucinacije u vidu senzacije gmizanja insekata ispod kože (formikacije)

15. Kokain/2 Zavisnost: • Brzo se povećava tolerancija : na početku doze od 20-100 mg, kasnije od 300 mg • Brzo se stvara zavisnost; vrlo izražena psihička zavisnost • Dugotrajna upotreba - teškazdravstvenaoštećenja: CNS-a (čak i epi napadi), kardiovaskularnog sistema (aritmije, iscrpljenost); gastrointestinalni poremećaji, ako se udiše- oštećenja nosa, sinusa, glasnica • Apstinencijalni sindrom: depresija, pospanost i intenzivna glad • Smrtnost 10 x veća nego u prosečnoj populaciji Kombinovanje sa drugim drogama: • 60-80% zavisnika od kokaina i amfetamina simultano uzimaju i alkohol - coccaethylen – dugotrajnije dejstvo, teza srčana oštećenja

16. Krek Krek je kristalizovana forma kokaina • unosi se pušenjem • proizvodi veoma brz efekat • rapidanrast tolerancije • mnogo je adiktviniji od kokaina

17. Ekstazi/1 Ecstasy ili MDMA (methylene-dioxy-amphetamine) je izrazito popularan, stimulativno i halucinogeno dejstvo, pa se svrstava i u stimulatore CSN i u halucinogene Efekti: • U toku 30-90 minuta izaziva euforiju, veselo raspoloženje, povišen doživljaj zvuka i boje uz osećanje bliskosti sa svakim • Dejstvo traje nekoliko sati uz izrazito povećanje aktivnosti, može se pojaviti i konfuzija, napetost, a potom nesanica. • U većim količinama može izazvati: grčeve u mišićima (posebno viličnim – škrgutanje zubima), preznojavanje, mučninu, ubrzano lupanje srca, povišen krvni pritisak i dehidraciju.

18. Ekstazi/2 Efekti (nastavak): • Razvija se tolerancija • Možeprecipitirati pojavu psihoze. • Smrt može nastupiti iznenadno zbog kardijalne aritmije, dehidracije i hipertermije. • Predoziranje: akutna intosikacija, može se ispoljiti kao maligni neurolpetički sindrom • Dugotrajno korišćenje: neurotoksični efekat sa smanjenjem kognitivnih funkcija.

19. HALUCIONIGENI LSD, psilocibin, meskalin…

20. Halucinogeni (psihodelici) • Osnovno dejstvo: poremećaj čulnih opažanja, • pre svega vizuelnih - iluzije, pseudo-halucinacije, • ali i slušnih, dodira i mirisa • U manjim dozama: poboljšanje raspoloženja • U većim dozama: stimulacija, smirivanje, deliranta i psihodelična stanja Hemijski raznovrsne supstance: • LSD • “Trip” (najsnažniji) • Psilocibin ili magične pečurke (Meksiko) - droga introspekcije, fascinacije, utrnulosti • Meskalin – od kaktusa pejotl (Meksiko) - megalomanski narcizam, ruženje barijera do nesvesnog, ne-biće • Drugi (antiparkinski medikamenti…)

21. Efekti: • Intenzivne halucinacije (boje, zvukovi, kao dodirivanje, vizije) • kada su halucinacije neprijatne (“bad trip”),praćene su strahom i agresijom • Intenzivna emocionalna doživljavanja povezana sa njima-trip • Nema fizičke zavisnosti, psihička zavisnost slabo izražena • Fenomen tolerancije i ukrštenetolerancije(povećanje tolerancije na jedan halucinogen dovodi do povećane tolerancije i na slične supstance) • Neželjeni efekti: sumračnostanje, akutna panična ili akutna psihotična reakcija , “flash-back”-ovi koji mogu da traju u kontinuitetu i nekoliko godina,trajne izmene ličnosti, oštećenja hromozoma • S m r t može nastati pod uticajem halucinacija o sposobnosti letenja , zbog kojih mogu da skoče sa nekog visokog mesta • Fenomen ukrštene tolerancije (povećanje tolerancije na jedan halucinogen dovodi do povećane tolerancije i na slične supstance) Kombinovanje sa drugim drogama: običnokao dodatna droga uz opijate ili kokain.

22. LSD Diethyl amid lysergične kiseline, “acid” Efekti unošenja: • Početak: znaci aktivacije simpatičkog nervnog sistema (širenje zenica, povraćanje, zatim poremećaj koordinacije pokreta) • Akutna faza - posle 15 min.-1 h, traje od 2 - 12 h: izuzetna osetljivost čula, vizuelne halucinacije, kontakt sa nesvesnim sadržajima; smanjenje pažnje, depersonalizacija • Tolerancija se razvija u rekordnom roku Dugotrajne posledice: • Oštećenja hromozoma: oštećeno potomstvo (kukovi); pobačaji i sterilitet kod žena • “Flashback” čak i godinama posle upotrebe, traje nekoliko sekundi, obično nakon velikog uzubuđenja i li uzimanja druge droge; nekad izuzetno neprijatni

23. DEPRESORI CNS

24. Depresoricentralnog nervnog sistema (CNS) To su lekovi koji snižavaju nervnu aktivnost. • Tolerancija: - povećanje, ali je moguć i pad • Ukrštena tolerancija Najpoznatiji: • Alkohol • Lekovi: • analgetici(lekovi koji suzbijaju bolove) • hipnotici(lekovi za uvođenje u san i održavanje sna) • sedativno (suzbijanje psiho-motorne napetosti) hipnotičke supstance – barbiturati, anksiolitici (benzodiazepini) • Opijati (opijum, morfijum, heroin, metadon, trodon) • Isparljivi rastvarači

25. Zloupotreba i zavisnost od depresora • Tolerancija: povećanje, ali je moguć i pad • Ukrštena tolerancija • Svi depresori CNSproizvode apstinencijalni sindrom (AS), kod naglog prekidanjaposle relativno kontinuiranog unošenja (par nedelja) visokih terapijskih doza • “Povratna hiperekscitabilnost” (rebound) karakterise se pojavom reakcija u telu koje su direktno suprotne pojavama koje su dobijene pri prvom unošenju • Intenzitet AS povećava se sa jačinom dejstva,visinom doze, dužinom uzimaja

26. BENZODIAZEPINI - BZD Zloupotrebljava 6% opšte populacije! Psihofarmakološki efekat: • Sedativno dejstvo: opuštanje, ali i “podizanje” raspoloženja, dezinhibicija u ponašanju i mišljenju • Hipnotičko dejtvonaknadna pospanost i zapadanje u san Hronična zloupotreba: • nametljivost, razdražljivosti, svađalačko ponašanje (umesto pospanosti - agresija) • osećanje moći i veće snage (kao kod alkohola!) • gubitak koordinacije kretanja i govora Veće doze mogu dovesti do depresije centra za disanje i kome, retko i do smrti Neki lekovi iz kruga benzodiezepina: bensedin, diazepam, leksilijum,lorazepam

27. Zloupotrebaizavisnostiod BZD/1 TOKOM LEČENJA ANKSIOZNIH POREMEĆAJA: • povezana je sa vrlo rasprostranjenim propisivanjem benzodiazepina u svim oblastima medicine • preporuka je da se BZD propisuju samo u stanjima akutno nastale intenzivne anksioznosti situacionog tipa, kao kratkotrajana pomoć u trajanju od 2-3 nedelje, • nisu efikasni kod duže upotrebe za rešavanje major anksioznih poremećaja - treba koristiti druge lekove (antidepresive, afektivne stabilizatore…) ULIČNA UPOTREBA: • velika dostupnost i izvan medicinskog administriranja • cilj je da se postigne “high”ilibrzo razrešenje nelagodnih osećanja pritiska i anksioznosti Grupe/subpopulacije u velikom riziku: • osobe zavisne od alkohola • osobe zavisne od opijata • mlade osobe u fazi eksperimentisanja

28. Zloupotrebaizavisnostiod BZD/2 OSOBE KOJE SU ZAVISNE OD ALKOHOLA: • “Amaterska apstinencija” sa kompletnom zamenom alkohola BZD • U fazi trajanja alkoholizma • kao pokušaj “gašenja požara”– prinudna kraća apstinencija zbog alkoholne zavisnosti se rešava BZD, pa se nastavlja sa pijenjem; • moguća je i opasna konkomitantna upotreba (npr. alkohol danju, BZD uveće) • Kod lečenja alkoholizma propisivanje BZD: • kao simptomatska terapija (smanjenje neprijatnih simptoma) • kao supstituciona terapija (u funkciji smanjenja neprijatnosti apstinecijalnog simptoma)

29. Zloupotrebaizavisnostiod BZD/3 OSOBE KOJE SU ZAVISNE OD OPIJATA: • U fazi apstinencije ili pri pokusju “skidanja” sa heroina uzimaju se visoke doze BZD, cesto u kombinaciji sa alkoholom • Osobe koje su na supstitucionoj terapiji Metadonom (preko 75%) • Da pojačaju dejstvo metadona • Da se izbore sa nelagodnostima apstinencije od opijata • Kao simptomatska terapija za tešku anksioznost MLADE OSOBE U FAZI EKSPERIMENTISANJA: • BZD kao “ulazna”, prva droga (obično visoke doze) • BZD u kombinaciji sa kanaboidima ili stimulansima radi “spuštanja” • Zloupotreba - vrlo česta, pogotovo kod devojaka

30. Stvaranje zavisnosti od BZD Zavisnost od BZD nastaje: • kroz proces “samolečenja”  slikamonozavisnosti (samo od BZD) • kaopolitoksikomanija (kombinovanje sa drugim drogama– alkoholom, marihuanom, heroinom ili kokainom) Apstinencijalni sindrom (AS) Kod stvorene telesne zavisnosti apstinencijalni sindrom može biti veoma intenzivan, čak i opasan – mogući epi-napadi i delirijum AS je visoko varirajući, zavisi od: • prosečne dnevne doze uzimanja • stepena eliminacije BZD (polu-život) • dužine unošenja, zloupotrebe • individualnih karakteristika pacijenta (telesno i mentalno zdravlje) • brzine odvijanja simptomatologije • faze redukovanja: najteži na početku i na kraju redukovanja.

31. BZD i apstinencijalni sindrom/1 BLAGI/UMERENI AS • Može se pojaviti već kod osobe koja uzima kliničke doze 3 x dnevno, tokom nekoliko nedelja. Najčešći je, jer većina osoba kojima se propišu BZD ne uzimaju prevelike doze Simptomi su subjektivni, često sa vrlo malo objektivnih znakova: • glavobolje i anksioznost (kod 80%), nesanica (70%), tremor i zamor (60%), znojenje • pad koncentracije, promene u percepciji (najneprijatniji aspekt -strah da ‘gube svoje misli’) INTENZIVNIJI AS • Psihološki simptomi: intenzivnija anksioznost, razdražljivost, agitacija, depresija; anterogradna amnezija • Somatski simptomi: povećanje mišićne napetosti, grčevi i trzaji u mišićima

32. BZD i apstinencijalni sindrom/2 Ređi simptomi AS: • Psihološki simptomi: noćne more, agorafobija, napadi panike, osećanje nerealnosti, depersonalizacija • Somatski simptomi: mučnina, gubitak apetita, gubitak telesne težine, znojenje, rast telesne temperature, ataxia, gubitak kontrole voljnih pokreta, palpitacije (“lupanje srca”),letargija, zamagljene vizije, povecanje senzorne percepcije Izraziti simptomi AS (retko): • Psihološki simptomi: konfuzija, halucinacije, paranoidne ideje, drugi oblici sumanutosti • Somatski simptomi: neprekidno pištanje / zvonjenje u ušima, konvulzije AS kod kratko-delujucih BZD (alprazolam,lorazepam) obično ima brzi i intenzivan početak , znatno intenzivnije simptome nego AS kod dugo-delujućih BZD (diazepam)

33. KLJUČNI FAKTORI U REŠAVANJU AS (BZD) Najvažniji faktor - stepen smanjivanja doze: • naglo ukidanje BZD rezultira u nagloj pojavi AS • postepena redukcija doze dovodi do manje intenzivnih simptoma, ali prolongira AS AS se najuspešnije rešava: • uspostavljanjem dobrih terapijskih relacija sa pacijentom • pocetnom stabilizacijom doze (najbolje dugodelujucim BZD) • postepenom redukcijom doze • fleksibilnošću - od sustinskog znacaja

34. Literatura • Nastasić, P. (2011), Bolesti zavisnosti u adolescenciji. Beograd, Publikum, str. 47 – 53; 58-64. • Bukelić, J., Ramah, A., Veličković. R. (2001), Zavisnost od psihoaktivnih supstanci – PAS (zloupotreba lekova). U: Babić, M. (ur.), Skrining u medicini. Beograd, Jugoslovenska fondacija protiv raka, str. 797-821.