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NEFROPATÍA DIABÉTICA. NEFROPATÌA DIABÈTICA DEFINICIÒN. La N.D. es una complicación microvascular de la Diabetes Mellitus ( DM I y DM II ) Albuminuria persistente : > de 300 mg / 24 h o 20 mgrs / min En ausencia de otra enfermedad renal
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NEFROPATÌA DIABÈTICADEFINICIÒN La N.D. es una complicación microvascular de la Diabetes Mellitus ( DM I y DM II ) Albuminuria persistente : > de 300 mg / 24 h o 20 mgrs / min En ausencia de otra enfermedad renal Evoluciona a la Insuficiencia Renal Progresiva
NEFROPATÌA DIABÈTICA • Complicación “grave” de la D.M. • S. XVIII Proteinuria en pte. Diabètico • 1836 Bright ( Enf renal de la D.M. ) • 1936 Kimmestiel y Wilson ( G.N.Nodular ) Kappel DF: Am J Kidney Dis 1986; 8:234-8
NEFROPATÌA DIABÈTICA RIESGOS PARA DESARROLLAR DIABETES MELLITUS • Ant. Familiares - Obesidad • > de 45 años - Hipertensos • Intolereancia a Glucosa - Hiperlipidemias • Diabetes gestacional - Hijos de bajo peso al nacer • Dietas en carbohidratos - Sedentarismo • Tabaquismo - Raza
NEFROPATÌA DIABÈTICA EPIDEMIOLOGÌA • 315 Millones de Diabéticos • Principal causa de IRCT : “Nefropatía Diabética “ • Incidencia en los dos tipos de D.M. ( 25-45 % ) • D.M. 5 % ( Mundial ) • Prevalencia 97 % ( DM II ) • Mortalidad : DM I con Nefropatìa es 100 superior a No diabéticos • DM I sin proteinuria, solamente el doble Barnes DJ ; Oxford University Press, 1998:723-75
NEFROPATÌA DIABÈTICAEPIDEMIOLOGÌA • Incidencia D.M. I ( 25 – 40 % ) • Incidencia D.M. II ( 30 – 48 % ) • Mortalidad 40 veces superior (DM II) • Supervivencia acumulada a 5 años ( 6 – 27 % ) con Nefropatía • Años de Vida Perdidos por Discapacidad ( DALYS )
NEFROPATÌA DIABÈTICAFISIOPATOGENIA “ AMBIENTE DIABÉTICO “ CONDICIONANTE GENÉTICO • Alteraciones Metabólicas : • Alteración de la células endoteliales • Engrosamiento de la M. Basal Glomerular y VAsoconstricción • Celulas a ) síntesis de la Matriz mesangial • Mesangiales • B ) respuesta ante vasoconstrictores • ( Angiotensina II ) Hiperglucemia
PATOGENIA DE LA NEFROPATÌA DIABÈTICA • Alteraciones metabólicas: - Glicosilaciòn avanzada ( GEA ) - Acúmulo de Sorbitol ( Vìa del Poliol ) • Hiperglucemias : - Alt. Cel. Endoteliales : engrosamiento MBG vasoconstricción expansion mesangial disminucion de respuesta A II ) Ibrahim HN, Hostetter TH: J Am Soc Nephrol , 1997 .
NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA • PRODUCTOS DE GLICOSILACIÓN AVANZADA Alt. De proteínas célulares Hiperglucemia A.A. libres Proteìnas GEA Colágeno tisular (GEA-R ) TGF-B, genes de colágeno Alt. Vìa de transducción Matriz E.C. aparición de defectos vasculares A Sintesis de citoquinas Hormonas y radicales l. COMPLICACIONES MICROVASCULARES
NEFROPATIA DIABÉTICAPATOGENIA • VÍA DEL POLIOL Sorbitol ALDOLASA REDUCTASA DAÑO CELULAR A ENDOTELIO de GLOMERULOS y TÙBULOS SORBITOL HIPERGLUCEMIA MIOINOSITOL Riñon Célula INH. ALDOLASA ALBUMINURIA Y EL ENGROSAMIENTO REDUCTASA MBG
NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA • ALTERACIONES HEMODINÁMICAS HIPERFILTRACIÓN: Mesangio - Estadios tempranos de la N.D MBG - Génesis y Progresión de la Nefropatìa Esclerosis - Influye la P.A. y la P. Intraglomerular - Hormonas: IGF-1 , H.C. , Glucagón , PGE , Sorbitol, GEA - Reabsorciòn de Na - Fosfatos - Retroalimentaciòn túbulo-glomerular B. Brenner y Cols., 1988
NEFROPATÌA DIABÈTICAPATOGENIA • ALTERACIONES HEMODINÀMICAS - Hipertensiòn Arterial - Hormonas Vasoactivas intrarenales : - Renina Plasmàtica - Péptido natriuretico - Prostaglandinas - Oxido Nítrico - Glomerulopresina Presión - Intraglomerular Esclerosis Kobrin SM : Medicine 1999
NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA • FACTORES GENÈTICOS • Riesgo de Nefropatìa • Herencia ( Diferentes etnias: indios americanos ) • Tasa mayor de ND en familias diabéticas • Asociado a determinados Loci ( Alelo G B -3825T ) DM II • Aumento del Co- Transporte Na – Li • Polimorfismo ( Gen Receptor de la Insulina o de la ECA ) Barnes DJ: Oxford University Press, 1998.
NEFROPATÌA DIABÈTICAFACTORES DE RIESGO • Hiperglucemia • Hipertensión Arterial • Microalbuminuria • Tiempo de evolución de la DM • Tabaquismo ( Carboxihemoglobina ) • Hiperfiltraciòn Glomerular ( Obesidad, dietas ) • Susceptibilidad Genética • Raza • Incremento en la Act. De pro-renina plasmática UKPDS (United Kigdom Prospective Diabetes Study )
NEFROPATÌA DIABÉTICAFACTORES DE RIESGO • Hipertensión Arterial • Aparicìón de Nefropatía • Mala evolucion de la N.D. Control Inadecuado De la T.A. • Tabaquismo • Riesgo de desarrollar Microalbuminuria ( DM I y II ) • Velocidad de Progresión de la N.D.
NEFROPATÌA DIABÈTICA • Raza Mayor incidencia de DM II : Asiáticos, afroamericanos americanos nativos. Ruggenenti P.: J Am Soc nephrol 1998 .
NEFROPATÌA DIABÈTICAFISIOPATOLOGÌA HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÌA MICROALBUMINURIA PROTEINURIA DETERIORO PROGRESIVO DE LA FUNCIÒN RENAL
HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÌA DIABÈTICA Estadio 1 : Hiperfiltraciòn Glomerular, Hipertrofia renal Estadio 2 :Lesión Estructural sin alteraciones funcionales Estadio 3 : Microalbuminuria 0.03 0.3 g / dìa 0 20 – 200 mg / min Reversible con el control glucémico y de T A Estadio 4 :” Nefropatía Establecida” Proteinuria > 300 mg / 24 hrs o > 200 mg / min Estadio 5 : Insuficiencia Renal Terminal Mogensen CE: Lancet 1995.
NEFROPATÍA DIABÉTICAPREVENCÍON • Mejorar la calidad de vida • Retrasar el inicio de la Nefropatía • Establecer un diagnóstico precoz • Iniciar el tratamiento lo más rápido posible TODO LO QUE NO SE HAGA EN FASES INICIALES SERÁ INFRUCTUOSO
NEFROPATÌA DIABÈTICA PREVENCIÒN • Objetivo : - Prevención Primaria : evitar la progresión de normoalbuminuria a microalbuminuria - Prevención Secundaria : evitar la progresión de microalbumiuria a nefropatía diabética establecida - Nefropatía Diabética : es disminuir o retardar la progresión del daño renal , retardar la evolución a la IRT UKPDSG: Br Med J 1998.
NEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO • “Control de la T.A.” • “Reducción de la Hiperfiltraciòn Glomerular” • Control glucémico • Dieta Hipoproteica • Control de hiperlipidemia
NEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO • Control de la Presión Arterial - Estrategias que la P.A.S. - Disminución de P. Intraglomerular Objetivo: - vel. Progresión de la N.D. - microalbuminuria a proteinuria - proteinuria Tratamiento: IECA , ARA II
NEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO Mejor control de la PA : - Menos complicaciones cardiovasculares - La PAD 80 mm Hg - en diabético con proteinuria > de 1 g / 24 h < de 70 mm Hg Ideal : 115 / 65 Gambaro G : J Am Soc Nephrol 2000
NEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO • Control de Glucosa ( Frecuente ) • Control de la Hemoglobina Glicosilada < de 7 % ( ideal 4.5 a 5 % ) • Dieta Hipoproteica : 0-8 g / Kg / día • Control de Hiperlipidemias • Ejercicio regular • Evitar el tabaquismo • NO usar Nefrotóxico
NEFROPATÍA DIABÉTICA RECOMENDACIONES • “Deteccion Precoz de Microalbuminuria” • Utilización Precoz de los IECA y ARA II • Nefropatía Diabética en Diálisis < de 10 ml/ min • Paciente diabético en Trasplante Renal