PLAIES PENETRANTES DE L’ABDOMEN

1. PLAIES PENETRANTES DE L’ABDOMEN Maud COUDROT Saint-Etienne DES Cardiologie DESC Réa. Med. 2ème année

2. INTRODUCTION • Avec l’augmentation de la violence urbaine, et notamment dans les grandes villes nord-américaines, on observe une augmentation des plaies pénétrantes. • L’abdomen et le thorax font partie des régions les plus souvent touchées. • Jusqu’à présent, les plaies de l’abdomen justifiaient classiquement d’une laparotomie systématique. • Toutefois, cette attitude semble pouvoir être modulée en fonction de l’agent vulnérant, de la précision des examens d’imagerie s’ils écartent l’urgence de la chirurgie, avec une surveillance en milieu chirurgical.

3. CONDUITE DIAGNOSTIQUE

4. INTERET DE L’ EXAMEN CLINIQUE • INTERET: • Pour objectiver une plaie intra-abdominale • Pour sélectionner les patients qui nécessitent une laparotomie d’emblée • Et donc limiter les laparotomies « non-thérapeutiques » • « The efficacy of serial physical examination in penetrating abdominal trauma » Ernst and al. Injury, Int. Care Injured 30 (1999) 599-604 • 370 patients • 48 blessés par arme à feu • 322 blessés par arme blanche

5. Sélection des patientsnon chirurgicaux d’emblée, et réalisation d’un examen physique répété. Conditions: • Stabilité hémodynamique • TDM abdo et Thorax • RESULTATS: • Nbre de laparo non-thérapeutique en cas de plaie par arme à feu de 55% à 30% • Nbre de laparo non thérapeutique en cas de plaie par arme blanche de 24% à 0% • Pas d’augmentation de la mortalité lorsque la laparotomie devait être réalisée secondairement

6. L’ EXAMEN CLINIQUE DOIT COMPORTER: • Evaluation de l’hémodynamique conditionnement • Evaluation de la quantité de sang perdue • Mécanisme: arme à feu /arme blanche • Situation de la plaie: en-dessous de la 7ème côte, elle intéresse l’abdomen • Chercher l’orifice d’entrée et de sortie • Diagnostic clinique de plaie pénétrante ( = franchissement du péritoine) • signes directes: éviscération, extériorisation d ’épiploon, écoulement digestif ou urinaire... • Signes indirects: hémorragie par l ’orifice, contracture abdominale... Il est illusoire d’établir un diagnostique lésionnel précis

7. EXAMENS COMPLEMENTAIRES • BILAN PARACLINIQUE: • Chez des patients stables hémodynamiquement • Bilan biologique • Bilan radiologique: ASP, RP, échographie abdominale, scanner +/- injection de PC, artériographie… • EXPLORATION DE LA PLAIE, sous anesthésie locale, au bloc opératoire, dans des conditions d ’une éventuelle laparotomie complémentaire.

8. INTERET DE L’ECHOGRAPHIE AU LIT DU PATIENT Pour identifier le patient qui nécessite une chirurgie en urgence et celui dont l’intervention peut être différée

9. « The hand-held ultrasound examination for penetrating abdominal trauma » The American Journal of Surgery 2004, 187: p 660-665 • Méthodes: • Réalisation d’une échographie au lit de la victime avec un appareil d’échographie portable • Résultats comparés à d’autres méthodes d’investigation: échographe standard, TDM, lavage péritonéal, autopsies

10. RESULTATS DONC ce type d’échographe a une excellente sensibilité et spécificité pour détecter les épanchement intrapéritonéaux MAIS une sensibilité moindre pour détecter les lésions intra abdominales

11. CONDUITE THERAPEUTIQUE

12. DISTINGUER Plaies par arme à feu / Plaie par arme blanche • LAPAROTOMIE D’ EMBLEE? • De moins en moins… • Sauf indication évidente: • Choc hémorragique • Péritonite • Éviscération • Écoulement digestif ou urinaire

13. POURQUOI? • Morbidité et Mortalité importantes • « Morbidity of negative coeliotomy in trauma » Injury, Vol 26, N°6, pp 393-394- 1995 • Etude rétrospective entre Janvier 1986 et Décembre 1990 • Laparotomies « blanches » associées • Taux de mortalité=6% • Taux de morbidité=22%

14. PLACE DE LA LAPAROSCOPIE « Diagnostic and Therapeutique Laparoscopy for Penetrating Abdominal Trauma: A Multicenter Experience » • Etude rétrospective, 3 centres différents • 510 patients hémodynamiquement stables, sans nécessité urgente de laparotomie • 316 blessés par arme blanche • 194 blessés par arme à feu Luis F. Zantut and al. The Journal of Trauma, 1997, Vol 42, N°5, p 825-831

15. RESULTATS: 510 patients Laparotomies évitées Laparotomies Plaies non pénétrantes Blessure traitéeThérapeutique Non thérapeutique Absence de blessurepar laparoscopie • DONC, rôle important dans le diagnostic lésionnel chez des patients stables. Chez certains patients bien sélectionnés, elle peut même permettre de traiter la lésion (en étant moins invasif qu ’une chirurgie classique). 303 (59,4%) 207 (40,6%) 155 52 277 26

16. PLACE DE L’ARTERIOGRAPHIE • Rôle établi dans les traumatismes fermés du foie ou du pelvis. Qu’en est-il dans les plaies ouvertes de l’abdomen? • « Angiographic Embolization for Arrest of Bleeding after Penetrating trauma of the Abdomen » Georges C. and al. Am. J Surg. 1999; 178:367-373 • Etude rétrospective • 40 patients entre Janvier 1992 et Mai 1998 • Réalisée: • Si possibilité d’un TTT non chirurgical • Si échec d’un contrôle chirurgical de l’hémorragie • Si complication hémorragique secondairement alors que le contrôle chirurgical était satisfaisant

17. RESULTATS: 40 patients Hémorragie active Pas d’hémorragie 32 patients active 8 patients Succès de l’embolisation Nvelle chirurgie 29 patients 2 patients Décès 1 patient

18. CONCLUSION: Il semble exister une place pour l’artériographie chez certains patients bien sélectionnés Essentiellement 3 indications: • Hémorragie n’entraînant pas d’instabilité hémodynamique, en l’absence d’indication d’une exploration chirurgicale pour un autre motif • Hémorragie non contrôlée malgré un TTT chirurgical • Hémorragie survenant à distance de la chirurgie (par ex., pseudo anévrismes post traumatiques) • LIMITES: • Radiologue entraîné • Patient suffisamment stable pour être transporté • Complications notamment ischémiques si l’embolisation n’est pas suffisamment sélective

19. Exemple d’une embolisation compliquée d’une ischémie mésentérique

20. ANTIBIOPROPHYLAXIE • EPIDEMIOLOGIE: • Rôle de l’antibioprophylaxie chez les patients présentant 1 plaie pénétrante de l’abdomen décrit pour la première fois en 1972 FULLEN and al. J Trauma 12:282-289 • Etude rétrospective sur 295 patients bénéficiant d’1 laparotomie • Evolution selon le moment d’administration de la première dose d’ATB (pré-op., per-op. ou post-op.) • Tx de complications infectieuses de 7%, 33%, 33% repectivement • En cas de plaie digestive, taux de complications infectieuses de 11%, 57%, 70% respectivement D’où l’importance de débuter tôt les ATB

21. Importance d’une ATB de large spectre démontrée en 1993 par l’équipe de Thadepalli. • Etude prospective, randomisée • Comparaison de 2 ATB administrés en pré-op. • Résultats: • Taux d’infection 27% dans le groupe Céphalotine* (C1G) • Taux d’infection de 10% dans le groupe Clindamycine*(lincosamide) • Lié à une incidence plus élevée d’infections à germes anaérobies dans le groupe C1G(21% versus 2% dans le groupe clindamycine).

22. « Practice Management Guidelines for Prophylactic Antibiotic Use in Penetrating Abdominal Trauma: The EAST Practice Management Guidelines Work Group » FRED A. and al., The Journal of Trauma, 2000, Vol.48, N°3, p508-518 • Influence du mécanisme de la plaie sur l’incidence de l’infection • Choix de l’antibiotique • Monothérapie versus bithérapie • Durée de l’antibiothérapie • Dosage optimal La plupart des études concluent sur l’intérêt: • D’une antibiothérapie pré-op. • Durée brève ( ≤24h ). • Pas de bénéfice d’une antibiothérapie prolongée.

23. FACTEURS INFLUENCANT LA MORBIDITE ET LA MORTALITE « Factors Affecting Mortality and Morbidity in Patients with Abdominal Gunshot Wouns » A.A. Adesanya and al., Injury, Int. J. Care Injured 31 (2000), p397-404 • Etude prospective • BUT: Etudier l’influence de 12 potentiels facteurs de risque chez 82 patients présentant une plaie abdominale par arme à feu qui nécessitaient une laparotomie

24. RESULTATS: • ANALYSE UNIVARIEE: • Etat de choc à l’admission • Plaie du colon • Nombre d’organes intra-abdominaux atteints >2 • PATI score >15 (penetrating abdominal trauma iindex) Sont associés de manière significative à une de la mortalité.

25. ANALYSE MULTIVARIEE: • PATI score • Nombre de complication post-opératoires • Etat de choc à l’admission Sont des facteurs indépendants associés de manière significative à une de la mortalité

26. EXPERIENCE FRANÇAISE « LES PLAIES PENETRANTES DE L ’ABDOMEN, CONDUITE DIAGNOSTIQUE ET TRAITEMENT. A PROPOS DE 79 CAS » O.J.-Y. Monneuse, Annales de Chirurgie, 129 (2004) 156-163 • DESCRIPTION: • Etude monocentrique, rétrospective sur 79 patients • De mai 1995 à mai 2002 • Plaie pénétrante de l ’abdomen (=franchissant le péritoine) • 47 par arme blanche / 32 par arme à feu • ETUDE: • Corrélation radio-chirurgicale • Traitement • Suites opératoires

27. METHODES: Diagnostic de plaie pénétrante Clinique, Radiologique ou Par une exploration sous anesthésie locale Prise en charge Soit chirurgie d ’emblée Soit surveillance « armée » Bilan TDM initial Evaluation clinique répétée toutes les 8h Bilan bio. quotidien Echographie à la recherche d ’un épanchement péritonéal à 48h

28. Paramètres étudiés • Mécanisme lésionnel • Circonstances du trauma • Type d ’examen complémentaire réalisé • Traitement envisagé • Suites opératoires • Durée d ’hospitalisation • CORRELATION DONNEES RADIO PREOP./LESIONS DECRITES PEROP.

29. Classement en 3 catégories • Bonne corrélation • Corrélation partielle (lésion per-op. non diagnostiquée par les examens radiologiques mais dont le dg n’aurait pas changé l’attitude thérapeutique) • Mauvaise corrélation • RESULTATS: • Importance de la nature de l’agent vulnérant • Plaie par arme blanche de moindre gravité qu’une plaie par arme à feu (mortalité 2% versus 16%) • Association lésionnelle plus fréquente en cas de plaie par arme à feu (en moyenne 3 lésions par patient) • Les plaies par arme blanche peuvent dans un certain nombre de cas bénéficier d’un TTT non chirurgical

30. EN CONCLUSION