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TEP. Correlación clínicA -ANALÍTICA CON RESULTADO DE ANGIOTC DE ARTERIAS PULMONARES

Paula Rodríguez Fernández Amara Tilve Gómez Antón X. Casal Rodríguez Carlos M. Rodríguez Paz Jose Luis García-Tejedor Pérez Milagros Otero García. TEP. Correlación clínicA -ANALÍTICA CON RESULTADO DE ANGIOTC DE ARTERIAS PULMONARES. INTRODUCCIÓN. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.

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TEP. Correlación clínicA -ANALÍTICA CON RESULTADO DE ANGIOTC DE ARTERIAS PULMONARES

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Presentation Transcript

  1. Paula Rodríguez Fernández Amara Tilve Gómez Antón X. Casal Rodríguez Carlos M. Rodríguez Paz Jose Luis García-Tejedor Pérez Milagros Otero García TEP. Correlación clínicA-ANALÍTICA CON RESULTADO DE ANGIOTC DE ARTERIAS PULMONARES

  2. INTRODUCCIÓN

  3. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR • Tromboembolismo Pulmonar ( TEP) es un problema de salud muy importante • Incidencia 1.5/1000 personas / año • Puede ser mortal sin tratamiento • Principal objetivo diagnóstico es distinguir de manera rápida y eficaz pacientes en que se sospecha TEP y finalmente lo tienen ( 25-33%) e iniciar tratamiento anticoagulante

  4. ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS ACTUALES • Criterios clínicos • Criterios analíticos • Dímero D en sangre • Métodos de imagen • AngioTC de arterias pulmonares con/sin FleboTC de venas de miembros inferiores. Hoy en día “patrón oro” • Ecografía de miembros inferiores • AngioResonancia Magnética de art. pulmonares • Arteriografía pulmonar selectiva • Pruebas de medicina nuclear • Gammagrafía pulmonar de Ventilación/Perfusión

  5. OBJETIVOS

  6. Interés por conocer la situación diagnóstica del TEP en nuestro hospital • Determinar la fiabilidad de diversos parámetros clínicos y analíticos en el diagnóstico del TEP utilizando el AngioTC como “patrón oro”

  7. MATERIAL Y MÉTODOS

  8. TIPO DE ESTUDIO • Estudio retrospectivo de historias clínicas de pacientes con sospecha clínica y analítica de TEP entre marzo- junio 2007 en el Hospital Xeral-Cíes de Vigo (CHUVI) • A todos se les realizó AngioTC de Art.Pulmonares • Reclasificación posterior de parámetros clínicos con el “score” de Wells • Análisis de Dímero D • Segunda lectura de todos los estudios por radiólogo área de Tórax

  9. POBLACIÓN DE ESTUDIO Un total de 79 pacientes del área de influencia del Complexo Hospitalario Universitario de Vigo- Hospital Xeral

  10. VARIABLES ESTUDIADAS 1.- VARIABLES DEMOGRÁFICAS -edad -sexo - turno de petición y procedencia del paciente - médico peticionario: MIR, médico adjunto 2.- VARIABLES CLÍNICO-ANALÍTICAS - sospecha clínica de TEP - reclasificación de hallazgos clínicos con “score” de Wells - dímero d 3.-VARIABLES CON MÉTODOS DE IMAGEN -AngioTC de arterias pulmonares - FleboTC de venas de miembros inferiores - localización de trombo más proximal - otros hallazgos torácicos

  11. 1.- VARIABLES DEMOGRÁFICAS • Edad ( años) • Sexo • Turno de petición del AngioTC: turno de mañana/ turno de guardia • Procedencia del paciente: urgencias/ ingresado • Médico peticionario: MIR/ médico Adjunto

  12. 2.- VARIABLES CLÍNICO-ANALÍTICAS • SOSPECHA CLÍNICA DE TEP • Se consideró SOSPECHA CLÍNICA DE TEP si en la historia del paciente constaba la existencia en ese episodio concreto de • Disnea de inicio brusco o empeoramiento disnea previa • y/o • Dolor pleurítico de causa no explicada • Además, los diferentes síntomas clínicos se reclasificaron según el Score de Wells Simplificado

  13. y a partir de ahí cuantifica a los pacientes con sospecha de TEP en: 1.- bajo riesgo TEP …………………………........< 4 PUNTOS 2.- alto riesgo TEP ………………………………….≥ 4 PUNTOS • RECLASIFICACIÓN DE HALLAZGOS CLÍNICOS CON “SCORE” DE WELLS • Este score establece una puntuación a diversos parámetros clínicos sumatorios:

  14. DÍMERO D (DD) • Análisis por Tipo Inmunoturbidimétrico látex cuantitativo • Punto de corte que se consideró positivo para TEP: DD>243 ng/ml

  15. 3.- VARIABLES CON MÉTODOS DE IMAGEN: ANGIOTC de ARTS. PULMONARES • ANGIO TC de ARTERIAS PULMONARES • TC SomatonSensation 16; Siemens MedicalSystem, Erlangen, Germany • Revisión retrospectiva de los informes emitidos por los radiólogos en los cuales constaba la positividad o negatividad para TEP y diagnósticos alternativos que podrían, en algunos casos, justificar la clínica del paciente • Realización de 2ª lectura por radiólogo experto en área de Tórax • Definimos AngioTC positivo para TEP agudo: defectos de repleción endoluminales centrales en los vasos pulmonares

  16. TEP en art. pulmonar principal derecha Defecto repleción en art. segmentaria de LII Defecto repleción en art. lobar derecha

  17. FLEBO TC de VENAS DE MIEMBROS INFERIORES • Definimos FleboTC positivo para TVP: defectos de repleción endoluminales centrales en los venas de mmii • No se realizó a pacientes menores de 45 años

  18. SEGUIMIENTO • Todos los pacientes fueron seguidos durante 3 meses, con llamada telefónica y seguimiento de la historia clínica electrónica • Valoración de falsos negativos de TEP • Valoración de recurrencia de TEP

  19. ANÁLISIS ESTADÍSTICO • Análisis descriptivo para edad, sexo, presencia/ausencia de TEP, sintomatología, DD y hallazgos del AngioTC Pulmonar • Considerando el AngioTC pulmonar/FleboTC como estándar oro para el diagnóstico de TEP, construimos Tablas de contingencia 2x2 y calculamos sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo ( VPP, VPN) de cada variable clínico-analítica. • Análisis de Chi-Cuadrado de Pearson de cada variable con la presencia de TEP. • Consideramos un resultado estadísticamente significativo si p<0.05. • Análisis de concordancia interobservador con tabla de 2x2 para ambos radiólogos y medición de índice Kappa en la lectura del AngioTC Pulmonar

  20. RESULTADOS

  21. Edad media pacientes: 64.6 años (DT: 18 años), (rango 24-95 años) 54.6 % mujeres y 43.6 % hombres

  22. TURNO Y PROCEDENCIA PACIENTE En el turno de trabajo de mañana se pidieron el 18,8% de TEP y en el turno de tarde-noche (guardia) el 81,3% Nuestros pacientes con sospecha de TEP fueron fundamentalmente ambulantes Turno de mañana ( peticiones de adjuntos?) el 20% fueron positivas para TEP Turno da guardia (mayoría de peticiones de MIR?) el 24,6% fueron positivas para TEP

  23. La positividad del AngioTC para TEP es independiente si lo ha pedido un MIR o un adjunto de urgencias/planta

  24. CRITERIOS CLÍNICOS • La relación de los distintos síntomas de los pacientes con la presencia/ausencia de TEP se muestra en la siguiente tabla:

  25. Los únicos síntomas que tuvieron valor estadísticamente significativo en el diagnóstico de TEP fueron: disnea dolor pleurítico trombosis venosa profunda

  26. Sólo 18 (23,3%) tenían historia reciente de cirugía o estaban inmovilizados • 7 (38,8%) con TEP • 13 (16,8%) tenían una enfermedad maligna • 4 ( 31%) con TEP • 5 (6,5%) de los enfermos eran mujeres en edad fértil o en puerperio • 2 ( 40%) con TEP

  27. SCORE DE WELLS SIMPLIFICADO • Relación entre score de Wells y resultado de AngioTC pulmonar Riesgo de WELLS

  28. El “score” clínico ayudó a confirmar o descartar TEP (p= 0,0001), con una Sensibilidad: 58%, Especificidad: 88%, VPP: 61%, VPN: 86%

  29. DÍMERO D fue solicitado en 55 (67%) de los pacientes • DD fue (+) en el 93% de los pacientes a los que se le solicitó

  30. El DD mostró una Sensibilidad: 100%, Especificidad: 0,5% VPP: 32%, VPN 100%

  31. Los resultados del ANGIO TC ART. PULMONAR fueron los siguientes: • 19 (24%) el estudio fue positivo para TEP • 58 (73,4 %) fue negativo • 2 (2,5%) fue indeterminado (por estudio de TC técnicamente deficiente).Se confirmó/descartó TEP con otras técnicas (AngioRM y ganmagrafía de V/P)

  32. FLEBOTC DE VENAS DE MIEMBROS INFERIORES • Se realizó en un total de 55 pacientes • TVP (+) en 7,5% • Todos los pacientes con FleboTC (+) para TVP presentaban TEP

  33. LOCALIZACIÓN TROMBO MÁS PROXIMAL

  34. OTROS HALLAZGOS TORÁCICOS • Hallazgos encontrados en el AngioTC que podrían justificar la clínica en pacientes sin TEP • Derrame pleural : 10 • Neumonía: 9 • Fallo Cardíaco: 4 23 pacientes (~30%)

  35. CONCORDANCIA INTEROBSERVADOR • Revisados el total de los estudios por un 2º observador especialista en el área de Tórax se demuestra concordancia diagnóstica mayor del 90% (p<0,005)

  36. SEGUIMIENTO • No se demuestra en nuestro estudio la existencia de Falsos Negativos • No existió ningún reingreso en los 3 meses de seguimiento

  37. LIMITACIONES DE ESTE ESTUDIO • Mayoría de nuestros pacientes proceden de urgencias. Existe un sesgo de información en cuanto a pacientes ingresados, embarazadas.. • Sólo revisamos las historias de los pacientes a los que se le realizó AngioTC pulmonar, no valoramos el “score” clínico y DD a los pacientes a los que no se les pidió el TC ( sesgo de selección) • Fue distinta la persona que exploró al paciente que la que revisó los datos clínicos que constaban en la historia ( sesgo de información) • No valoramos otros métodos de imagen distintos al AngioTC Pulmonar (VTC; ECO mmii; gammagrafía V/P; RM), debido a que la solicitud y realización de estas técnicas no fue homogénea en el grupo estudiado

  38. CONCLUSIONES

  39. A pesar de que hasta el momento actual no ha habido un protocolo consensuado para el diagnóstico del TEP agudo, el porcentaje de estudios positivos en relación con sospecha clínica se aproximó a los de otros estudios • La mayoría de los estudios de TEP fueron realizados durante las guardias ( turno tarde-noche), y la positividad del AngioTC para TEP ha sido independientesi lo ha pedido un MIR o un adjunto • El score clínico de Wells simplificado sería muy rentable como primer paso en el diagnóstico de TEP • El DD presenta tuvo una sensibilidad muy alta (clasificó enfermos), pero su VPP fue bajo (la probabilidad de TEP en enfermos con DD positivo es muy baja). Ello implicó una demanda mayor de estudios de AngioTC • La interpretación de los estudio de AngioTC pulmonar resulta óptima para el diagnóstico ya que tenemos una elevada concordancia interobservador • Creemos necesario la instauración de protocolos consensuados con las diferentes áreas que intervienen en el diagnóstico del TEP agudo. El protocolo que consideramos más útil sería el siguiente:

  40. SOSPECHA CLÍNICA DE TEP Y CRITERIOS CLÍNICOS DE WELLS RIESGO BAJO (< 4ptos) RIESGO ELEVADO (≥ 4ptos) DÍMERO D (-) (+) NADA ANGIOTC de ARTERIAS PULMONARES

  41. BIBLIOGRAFÍA

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