CONTRO VERSIE nella terapia del carcinoma del colon-retto metastatico

1. CONTROVERSIE nella terapia del carcinoma del colon-retto metastatico QUESTIONARIO CON TELEVOTAZIONE E. BIONDI ONCOLOGIA LANCIANO

2. I televotazione Metastasi sincrone epatiche e/o polmonari resecabili EGFR+ KRAS wild type • Sola chirurgia (colectomia + metastasectomia) • Chirurgia  FOLFOX per 6 mesi • FOLFOX perioperatorio (3 mesi CT  Chir.  3 mesi CT ) • Doppietta (FOLFIRI/FOLFOX/XELOX) + bevacizumab x 2-3 mesi  Chir. • Doppietta + cetuximab x 2-3 mesi  Chir.

3. Chir. + CT peri o postoper. CT neoadiuv. Chir. Colect. CT neoadiuv. Metastasectomia

4. METASTASI RESECABILI (I)Advanced colorectal cancer. ESMO Clinical Practice GuidelinesVan Cutsem et al. Ann Oncol 2010 • In caso di metastasi epatiche solitarie o confinate considerare la loro resezione chirurgica sopravvivenza a 5 anni da 30-35% fino al oltre il 50 % in pazienti selezionati [II, A]. Recidiva nel 60-75% dei casi. • Non c’è un ruolo per una resezione parziale palliativa delle metastasi. • Considerare anche la resezione di metastasi polmonari resecabili sopravvivenza a 5 anni del 25-35% in pazienti attentamente selezionati.

5. METASTASI RESECABILI (II)Advanced colorectal cancer. ESMO Clinical Practice GuidelinesVan Cutsem et al. Ann Oncol 2010 • In pazienti con metastasi epatiche resecabili una CT perioperatoria con FOLFOX migliora la sopravvivenza libera da progressione del 7-8% a 3 anni [IB]. CT perioperatoria: per 3 mesi prima della metastasectomia e per 3 mesi dopo la stessa. Se non fattibile o non fatta considerare una CT postoperatoria con FOLFOX. • Non c’è ancora evidenza che l’aggiunta di un biologico ad una “doppietta” migliori l’outcome in caso di metastasi resecabili a paragone della sola “doppietta” in combinazione con la metastasectomia

6. II televotazione Metastasi sincrone epatiche e/o polmonari non-resecabili EGFR+ KRAS wild type • De Gramont o capecitabina • Una doppietta (FOLFIRI o FOLFOX o XELOX) • Una doppietta + bevacizumab • Una doppietta + cetuximab • Una tripletta (FOLFOXIRI) +/- biologico

8. STRATEGIA IN BASE ALLO SCOPO DEL TRATTAMENTOAdvanced colorectal cancer. ESMO Clinical Practice GuidelinesVan Cutsem et al. Ann Oncol 2010 • Metastasi non resecabili • possono diventarlo • Forte correlazione tra RO e RR • (RCP indicatore surrogato di • outcome) • Con doppiette RR 7-40% • ma ricadute nel 75-80% entro 2 aa • Con doppiette + biologico • con triplette (+/- biologico nds) • aumentano RO e RR • Terapia aggressiva ove indicato • (v. a lato)

9. STRATEGIA DI PRIMA LINEAAdvanced colorectal cancer. ESMO Clinical Practice GuidelinesVan Cutsem et al. Ann Oncol 2010 • Doppiette + CET aumentano • RR in CRC K-RAS WT • FP+OXA+Bev mostrano un trend • in aumento di RR (non significativi • aumenti di RO vs sola CT) • Non disponibili randomizzati • che confrontino doppiette + CET vs • doppiette + BEV • Chirurgia sicura: • a 4 settimane da CT + CET • a 5-8 settimane da CT + BEV • Chir. non appena possibile: • con CT prolungata ↑ morbidità • (Oxa può causare lesioni ai sinusoidi • IRI steatoepatiti)

10. III televotazione Metastasi metacrone resecabili in paziente non pretrattato con CT EGFR+ KRAS wild type • Chirurgia → Chemioterapia postoperatoria • 2. Chemioterapia neoadiuvante • 3. Chemioterapia neoadiuvante + cetuximab • 4. Chemioterapia neoadiuvante + bevacizumab

12. IV televotazione Metastasi metacrone non resecabili in paziente pretrattato con FOLFOX adiuvante entro 12 mesi EGFR+ KRAS wild type • FOLFIRI • 2. FOLFIRI + cetuximab • 3. FOLFIRI + bevacizumab • 4. Panitumumab

14. V televotazione Metastasi epatiche e polmonari sincrone non resecabili. Progressione dopo FOLFIRI + bevacizumab in I linea EGFR + KRAS wild type • FOLFOX/XELOX • IRI/FOLFIRI + cetuximab • Cetuximab • Studio clinico

17. CHEMIOTERAPIA DI II LINEA (I) Advanced colorectal cancer. ESMO Clinical Practice GuidelinesVan Cutsem et al. Ann Oncol 2010 II linea CT se buon PS e adeguata funzionalità d’organo Per refrattari a FP: FP + OXA o + IRI Per refrattari a FOLFOX: FOLFIRI o IRI in mono CT (miglior profilo di tossicità per FOLFIRI) Per refrattari a FOLFIRI: FOLFOX o XELOX [IB] BEV + FOLFOX aumenta OS e PFS in II Iinea [IB]

18. CHEMIOTERAPIA DI II LINEA (II)Advanced colorectal cancer. ESMO Clinical Practice GuidelinesVan Cutsem et al. Ann Oncol 2010 CETUXIMAB (CET) e PANITUMUMAB (PAN) utilizzabili solo in pazienti K-RAS wt [IB] CET  OS vs BSC PAN  PFS vs BSC CET+IRI  RO vs CET in K-RAS wt CET+IRI  RO e PFS vs IRI in K-RAS wt PAN+FOLFIRI  RO e PFS vs FOLFIRI in K-RAS wt

19. VI televotazione Metastasi sincrone non resecabili. Stabilità di malattia dopo 4 mesi di FOLFOX + bevacizumab • 1. Prosecuzione con FOLFOX + bevacizumab • 2. Mantenimento con De Gramont + bevacizumab • 3. Mantenimento con bevacizumab • 4. Stop trattamento (osservazione)

20. Durata della chemioterapia: diverse strategie Il mondo è bello perché è fatto di vario cervello !

21. Durata ottimale della chemioterapia ESMO Clinical Practice GuidelinesVan Cutsem et al. Ann Oncol 2010 Controversa: durata prefissata (3-6 mesi) o fino a PD/ tossicità Considerare interruzioni o passaggio a chemioterapie meno intensive in caso di tossicità cumulativa, se le metastasi non sono resecabili e se è raggiunto il controllo di malattia. Dopo un iniziale periodo di trattamento un mantenimento con FP prolunga il PFS vs stop CT [IB] In caso di successiva progressione è solitamente indicata la reintroduzione della CT precedente.

22. Ruolo mantenimento con BEV • Il ruolo di una terapia di mantenimento con BEV è ancora controverso. • Bisognerà aspettare i risultati di studi randomizzati MACRO Trial (XELOX-BEV x 6 cicli  XELOX-BEV vs BEV) CAIRO 3 (XELOX-BEV x 6 cicli  Cape+BEV vs Oss.) SAKK (CT+BEV max 24 sett.  BEV vs Oss) AIO 0207 (FU/FA o Cape + OXA + BEV x 24 sett.  FU/FA o Cape + BEV vs BEV vs Oss.)

23. Macro Trial Tabernero et al ASCO 2010 The MACRO Trial ARM A: XELOX/BV fino a PD ARM B: XELOX/BV x 6c  BEV fino a PD

24. E. Biondi GRAZIE PER L’ATTENZIONE !