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parcours de soins,CDE , cmu … CCAM mode d’emploi !. Le parcours de soins coordonnés… (brefs rappels). …et la CMU ?.
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Le parcours de soins coordonnés…(brefs rappels) …et la CMU ?
Médecin traitant : On entend par médecin traitant le médecin déclaré comme tel par l'assuré de plus de 16 ans à sa caisse d'Assurance Maladie. Pour un patient de moins de 16 ans, le médecin traitant sera celui qui demande l'avis du consultant« source : NGAP – Version Janvier 2011 » enfants adressés = C2 ! adulte adressé par médecin autre que le médecin traitant (dépistage hpv…) cs+mpc+mcsoui mais C2 NONLe C2 : Avis ponctuel de consultant (modifié par décision UNCAM du 27/04/06 et du 05/12/06) 1- le patient de plus de 16 ans doit avoir déclaré son mt 2 – Le MT doit faire une demande « explicite » d’avis 3 – on ne doit pas avoir vu le patient depuis 6 mois 4 – on ne doit pas le revoir durant 6 mois SAUF POUR :- une CS de synthèse (contrôle biologie prescrite, imagerie…)- un acte CCAM 5 – on doit remettre au MT nos conclusions et propositions thérapeutiques dont il assurera la mise en œuvre et le suivi…6 – une biopsie cotée à 50% est cumulable avec le C2 / V2 ouf !... Ps : le V2 existe pour les visites à domicile…(Source : NGAP – Version Janvier 2011) …et la CMU ?
Le patient CMU… Mêmes obligations, mêmes règles. doit déclarer son MT sinon : => toujours hors coordination de soins (HCS) La cotation : Cs + MPC + MCS (depuis février 2012) même sans médecin traitant déclaré C2 possible , bien sûr…même en l’absence de MT déclaré !!! La pénalité de décote de la sécu (- 40%) ne s ’applique plus aux patients CMUC Aucun dépassement autorisé +++ ATTENTION +++ « Vous ne pouvez facturer aucun dépassement de tarifs à un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire, sauf en cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du patient (par exemple : un rendez-vous en dehors des heures habituelles de consultation).Dans cette situation, le dépassement « DE » n'est jamais pris en charge par l'Assurance Maladie ; il n'est pas non plus pris en charge au titre de la CMU complémentaire. Il reste à la charge du patient qui vous le règle directement, lors de la consultation.À noter : la possibilité de facturer aux patients bénéficiaires de la CMU complémentaire le dépassement autorisé « DA » pour consultation hors du parcours de soins coordonnés a été supprimée par l'avenant n° 21 applicable depuis le 20 avril 2007. » Seul le DE peut être demandé à un patient CMU
DA / DE DA : dépassement autorisé : Source : « 11 février 2005 JOURNAL OFFICIEL DE LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Texte 4 sur 131 » 1.4.4. L’accès non coordonné : Lorsqu’ils sont consultés en dehors du parcours de soins coordonnés, et en dehors des cas d’urgence et/ou d’éloignement occasionnel du patient, les praticiens spécialistes conventionnés à tarifs opposables sont autorisés à pratiquer des dépassements. Ces dépassements sont plafonnés à hauteur de 17,5 % pour chaque acte clinique effectué, arrondi à l’euro supérieur, sur la base des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés. Ces dépassements sont plafonnés à hauteur de 17,5 % pour chaque acte technique effectué, sur la base des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés. Pas écris dans les textes mais les actes de chirurgie peuvent aussi être majorés de 17,5% par contre PAS le FSD qui reste à 40 €. CS DA (28 €) + MPC DA (3€) = 31 € remboursé : 30% sécu sur la base de 25 € et 30% mutuelle, le dépassement n’étant pas remboursable DE : dépassement pour exigence particulière : de lieu, d’horaire…ne se cumule avec rien donc ne pas ajouter la MPC et la MCS… => Cs (23€) + DE (12€ ?) = 35 € remboursé sur la base de 23 le DE +/- remboursé selon la mutuelle du patient….plutôt – que +…!
En synthèse : Inciter a être adressé par le MT : C2 = 46 € Hors parcours de soins : Cs (DA) + MPC = 31 € CMU HCS…28 € ….sauf si geste technique et/ou chir. Ou C2 ou CDE car il n’y a pas de décote de 40% du remboursement !!! Et surtout pas de DA pour les CMU car illégal
Une seule exception ! La CDE : consultation de dépistage DEPISTAGE OU SUIVI DE PATIENTS A RISQUES DE MELANOME Cette consultation CDE est en dehors du cadre du parcours de soins CDE : Consultation de dépistage du mélanome réalisée au cabinet par un médecin spécialiste en dermatologie. « Article 15.2.1. de la nouvelle convention » Tarif: 2C donc 46 euros Indications: concerne les sujets à risque de mélanome définis par les recommandations de la HAS : – antécédent personnel ou familial de mélanome – phototype cutané de type I (peau claire, yeux bleus, cheveux clairs) – nombre élevé de nævus, de nævus de grande taille, de nævus atypiques – antécédents ou mode de vie avec expositions solaires intenses Contraintes: – recueillir les antécédents personnels et familiaux, les habitudes d’expositions solaires – réaliser un examen cutané du corps entier – réaliser un examen au dermatoscope de toute lésion suspecte – informer le patient concernant le mélanome et prodiguer des conseils de prévention de non exposition solaire et d’auto-surveillance cutanée – synthétiser le dossier du patient et informer par courrier le médecin traitant.(obligatoire). Cette consultation ne peut être tarifée qu’une fois par an CDE le 12/01/2013…attendre 13/01/2014 pour nouvelle CDE pour le même patient
CCAM V29en vigueur a partir du 14/02/2013 Connaître l’existence de : quelques codes « extra-dermato » les codes dermato usuels les règles d’associations => au besoin se faire des fiches…une feuille A4 recto-verso suffit pour l’essentiel
LES RÈGLES L’acte le plus cher coté en premier à 100 % code 1 L’acte le moins cher coté en second à 50 % code 2 Le troisième ???….C’est offert ! PAS de possibilité de coter plus de 2 gestes dans la même séquence de soins (rares exceptions pour la traumatologie d’urgence et radiologie interventionnelle) Et le code 3 ? Si 2 actes différents de CHIRURGIE sur 2 membres, tête et membre, tronc et membre le deuxième acte peut être coté à 75 % code 3 Interdit de coter deux fois le même acte…sauf la biopsie
Exercices … Les diapositives suivantes s’entendent dans le cadre de la CCAM, du dispositif du parcours de soin, le respect des règles et limites légales et déontologiques. Les indications des actes, techniques a utiliser dépendent de la situation clinique, du choix du praticien etc.… Il ne s’agit dans les diapositives suivantes que d’exemples pour illustrer les diverses associations possibles… Les actes a visées esthétique ne sont pas remboursable …etc. !
1 Pendullum du cou et KS > 10 du tronc ?1 - Shaving + azote (AL) : 37.91€2 - ecg + al : 36.46€3 - al seul : 25.41€=> varier les plaisirs… Le top : C2….
Moins de 16 ansMC > 20 tronc, fesses, pubis …QZFA015 : 29.13€… Mais si lésions Périnéales, même 1 : JZNP002 : 28.30 € Pénis : JHNP001 : 34.71 € QZFA015 + JZNP002 = 29.13 + 14.15 = 43.28 € JHNP001+QZFA015 = 34.71 + 14.56 = 49.27 € Penser aux codes « extra-dermato » DA : non car < 16 ans : non concerné par contre si adressé par 1 médecin penser au C2…
Kératoses actiniques visage et corps < 10 / zoneCryothérapie : QANP007 + QZNP004 = 39.44€ Et toujours le C2…the best !
CAFA002 + FSD44.70 + 40 = 84.70€ Baso de l’oreille , moins de 5 cm²
QZFA031+FSD ?...=> punis au coin ! 1 baso du nez et un petit baso du bras droit…. 1 seul FSD cotable…faut pas rêver !
Verrue du doigt et pendullum du cou ?Azote sur verrue et ECG pendullum : Shaving et azote mieux cotés 35.64€
Et ne pas oublier… Dépassement d'honoraires : un devis dès 70 € A partir du 1erfévrier 2009, en cas de dépassement d'honoraires, vous êtes tenu de remettre à votre patient une information écrite préalable dès lors que le montant des honoraires que vous facturez est égal ou supérieur à 70 €, dépassement d'honoraires inclus. source : arrêté du 2 octobre 2008 publié au JO du 11 octobre 2008 Exemple : exérèse de naevus hors parcours…! QZFA036+FSD = 68.80 € avec le DA => 75 € donc devis !!!
