Atendimento em emergência obstétrica para o médico do Pronto Socorro

1. Atendimento em emergência obstétrica para o médico do Pronto Socorro Silvana Maria Figueiredo Morandini CRM 33756 TEGO 689/95 Representante Credenciada SOGESP S .J .Campos. Diretora de defesa profissional APM S .J. C. Delegada AMB Conselheira CREMESP Atibaia 19/07/2012

2. Condições de trabalho É importante que as condições de trabalho permitam o exercício das atividades profissionais . Local físico Adequado Recursos humanos Remuneração digna.

3. Prontuário médico Seu preenchimento com riqueza de detalhes com letra legível é importante para adefesa do próprio médico, tanto perante o Cremesp quanto perante a Justiça Comum.

4. Prontuário Registrar no prontuário os dados do paciente econdutana consulta,observação ou internação. A evolução diária , exame e prescrição , colocando o dia e a hora da avaliação . Anotar a avaliação no momento da alta,e entrega da receita médica. Orientar o retorno no ambulatório, hospital ou consultório. OBS: letra legível assinatura , nome e CRM

5. Abordagem da gestante História: Queixa,tempo,local,intensidade. Gestações:nº, Via, indicações,intercorrência Calculo do tempo de gestação: UM=01/04/12 DPP=10/01/13 Gestações anteriores,Cirurgias uterinas anteriores Tipo sanguíneo Uso de drogas: Terapêuticas, sociais, ilícitas Fatores de risco

6. Realização do exame obstétrico Deve estar presente acompanhante Recomendação CREMESP nº 01/88 Os médicos devem explicar às pacientes, previamente e de forma detalhada osprocedimentos que irão realizar.

7. Abordagem da gestante Exame físico Peso PA AU BCF Especular ? Exame Pélvico bi manual Exames subsidiários Laboratoriais Ultrassonografia Outros

8. Emergências obstétricas Início da gravidez Dor Pélvica Sangramento vaginal Vômito

9. Emergências obstétricas no início da gestaçãoDor Pélvica Diagnóstico Diferencial Gestação Ectópica Abortamento espontâneo (ameaça, inevitável, incompleto,completo,retido) Abortamento séptico Cisto de corpo lúteo Doenças não Obstétricas Apendicite,pielonefrite, nefrolitíase síndrome do Cólon irritadodegeneração de mioma, DIP.

10. Emergências obstétricas no início da gestaçãoDor Pélvica Tratamento Orientação Analgésico preferência paracetamol Tocolitico Dactil Ob /Inibina Direcionar a causa Aborto incompletoesvaziamento uterino Prenhez ectópica rotaLaparotomia ou laparoscopia

11. Emergências obstétricas no início da gestação Sangramento Sangramento uterino 20 a30%gestantes sangram nas primeiras 20 semanas, metade evolui para abortamento. Diagnóstico diferencial Prenhez ectópica Aborto Incompetência istímo cervical Doença trofloblastica gestacional Sangramento vaginal não obstétrico

12. Emergências obstétricas no início da gestação Sangramento Tratamento De acordo com a causa: Abortamento - viável progesterona natural via oral ou vaginal Aborto incompleto- curetagem Prenhez ectópica rota– laparotomia ou laparoscopia Não Rota –pode ser usado Metrotexate Mola - curetagem com acompanhamento do BHCG quantitativo Incompetência istmocervical -ciclagem

13. Emergências obstétricas no início da gestação -Vômito Comum no início da gestação por aumento rápido dos estrógenos Cuidado com desidratação ,alteração dos eletrólitos ou Cetose, Podem estar associados a mola Causas não obstétricas Gastrites Tumores cerebrais enxaqueca

14. Emergências obstétricas no início da gestaçãovômito Tratamento Hidratação Ingestão freqüente de líquido e pequenas porções de Alimentos leves, dieta BRAT Banana, arroz, maçã, Torrada seca Gengibre Alimentar-se antes de levantar Antiemético ( X) Doxilamina10mg VO antes de dormir( Debendox) Dimenidrinato e cloridrato de piridoxina (Dramim B6) Metocoplamida 10mg VO ou injetável EV 8/8hs(Plasil) Ondansetrona 8mg vo ou IM 12/12h(vonau) Meclizina 25 a 50 mg 12/12 hs (Meclim)

15. Emergências obstétricas no início da gestação vômito Rev. Assoc. Med. Bras. vol.53 no.6 São Paulo  2007 DIRETRIZES EM FOCO Dentre os tratamentos mais recentes, a piridoxina (vitamina B6) parece ser a mais efetiva na redução da intensidade da náusea (10 a 25mg três vezes ao dia). A administração de gengibre em cápsulas (250mg quatro vezes ao dia) também foi eficiente para reduzir náuseas e vômitos Nenhum tratamento para a hiperemese gravídica demonstrou benefício evidente. Os benefício e limitações do emprego da acupuntura para controle da hiperemese encontram-se na diretriz AMB/CFM- Acupuntura na Prevenção e Tratamento da Naúsea e Vômitos. Não foi evidenciado teratogenicidade em nenhum dos tratamentos instituídos3(A).

16. Emergências obstétricas Segunda metade da gestação Edema de membros inferiores Sangramento Hipertensão Crise convulsiva

17. Emergências obstétricas Segunda metade da gestação Edema de membros inferiores Compressãoda veia cava inferior- decúbito lateral esquerdo Tromboembolismo - Pre-eclâmpsia-

18. Emergências obstétricas Segunda metade da gestação Tromboembolismo Diagnóstico • extremidade acometida com edema, rubor, dor e empastamento; • palpação de cordão endurecido no membro afetado; • sinal de Homan (dorsiflexão do pé provocando dor em panturrilha); • diferença de 2 cm entre a circunferência do membro afetado e o normal. Ultrassonografia com Doppler Tratamento Heparina de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada por não atravessarem a barreira placentária (clexane)

19. Emergências obstétricas Segunda metade da gestação Pré- eclampsia • Edema com hipertensão e proteinúria = Pré-eclampsia Pré-eclampsia leve grave Eminência de eclampsia Eclampsia • Síndrome HELLP • Hipertensão arterial crônica com ou sem DHEG superajuntada.

20. O fator primário é a redução da perfusão tecidual,secundária ao vaso espasmo arteriolar e à lesão endotelial, que elevam a resistência periférica total e a pressão sanguínea Desequilíbrio oxidativo Fator imunogenético Fatores ambientais Invasão trofloblastica inadequada Doença vascular materna Tecidos Troflobásticos aumentados Perfusão Placentária inadequada Lesão endotelial

21. Lesão endotelial Aumento de TXA,PG12, fibronectina ,endotelina  reatividade vascular ,  Permeabilidade vascular,  Ativação do sist, de coagulação Vasoespasmo arteriolar Hemodinâmicas Hipertensão arterial Hemoconcentração. Edema Hepáticas AST e ALT  Bilirrubina DHL Hematoma Renais ret.sódio  fluxo renal filtração glomerular Cerebrais Espasmos vasc Edema Hipóxia convulsão Hematológicas Trombocitop. Hemólise microangiopatia Placentas Insuf.placentária Baixo peso fetal Sofrimento e óbito fetal Uterinas Hipertonia DPP

22. Tratamento- Resolução da gestação Crise Hipertensiva Primeira escolha *Segunda escolha Hidralazina (1amp=1ml=20mg)(Apressolina) Hidralazina(20mg).............1 amp Soro glicosado a 5%.......... 19 ml Administrar 5ml a cada 20minutos até seis doses S/N Nifedipina-5mg, vo a cada 30 minutos até PAD 90-100mmH (Adalat)

23. Profilaxia das convulsões Sulfato de magnésio Dose inicial Sulfato de magnésio a 50% .....8ml (4g) } EV 10 a 20’ Soro fisiológico a 0,9% ........... 12 ml Manutensão Sulfato de magnésio a 50%.......10ml( 5g) } EV –Bomba de infusão Soro fisiológico a 0,9%.......490ml 100ml/h- 1g Esquema de Zuspam

24. Profilaxia das convulsões Esquema de Pritchard Dose inicial Sulfato de magnésio a 50% .....8ml (4g) } EV 10 a 20’ Soro fisiológico a 0,9% ........... 12 ml + Sulfato de magnésio a 50%.........10 ml(5g) IM em cada nádega Dose de manutenção ( a cada 4 hs) Sulfato de magnésio a 50%.........10 ml(5g) IM (nádega)

25. Cuidados com o sulfato de magnésio Gluconato de cálcio a 10% Nível terapêutico entre 4 e 7 m Eq/l próximo ao nível tóxico Garantir diurese de 100ml nas últimas 4 hs. Manter o sulfato de magnésio até 24 hs após o parto ou após a ultima convulsão Constatar reflexo patelar Verificar freq respiratória > 16 mpm : Zuspam de hora em hora Pritchard antes da administração de cada dose. Em intoxicação administrar 1 amp IV lentamente

26. Emergências obstétricas Segunda metade da gestaçãosangramento Diagnóstico diferencial Placenta prévia DPP Trabalho de parto Tratamento Internação

27. Emergências obstétricas Causas não obstétricas Infecção urinária Candidíase Processos alérgicos Rinite Asma Crise= não grávida

28. Antibióticos mais segurosdurante o primeiro trimestre da gestação grupo das penicilinas(penicilina G benzatina, penicilina G procaína, penicilina G cristalina, penicilina G potássica, fenoximetilpenicilina, ampicilina, amoxacilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxaclina, carbenicilina e outras); grupo da cefalosporinas(cefalexina, cefalotina, cefazolina, cefoxitima, ceftriaxona, cefaclor, cefadroxil, cefuroxima, e outras); macrolídeoscomo a eritromicina, e em especial a espiramicina utilizada no tratamento da toxoplasmose congênita) grupo das sulfonamidas (sulfametoxazol, trimexazol, sulfadiazina, sulfissoxazol).

29. Antibióticos contra-indicados grupo das tetraciclinas ;escurecimento dos dentes, hipoplasia do esmalte dentário e eventualmente anormalidades do crescimento ósseo, aminoglicosídeos (especialmente a estreptomicina) por lesar o nervo auditivo, grupo das quinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina, lomefloxacina e outras) pela capacidade de lesar a cartilagem de crescimento, interferindo no desenvolvimento ósseo. O cloranfenicol é responsabilizado por um quadro de intoxicação grave no recém-nascido conhecida como "síndrome do bebê cinzento". absolutamente contra-indicados no último trimestre da gestação. cloranfenicol e seu análogo o tianfenicol

30. Analgésico e antitérmico O ácido acetilsalicílico(AAS) Primeiro trimestre de gestação não esta relacionado a nenhum tipo de embriopatia ou malformação. Todos os anti-inflamatórios devem ser evitados no terceiro trimestre da gestação,pois podem induzir ao fechamento precoce do ducto arterioso fetal provocando hipertensão arterial pulmonar e insuficiência cardíaca. A dipirona,implicada na gênese de alguns casos de agranulocitose (diminuição na produção de glóbulos brancos),não existem estudos adequadamente amplos que demonstrem a sua segurança ou a sua teratogenicidade na gravidez humana.     O paracetamol (apesar de como a dipirona também poder causar distúrbios na produção de glóbulos brancos) é analgésico e antitérmico bastante difundido na Europa e América do Norte. Uma série de estudos já demonstraram sua segurança durante a gravidez, sendo praticamente desprovido de potencial teratogênico.

31. Antifúngicos Creme vaginal Nistatina (B)nistatina Clotrimazol(B)gino canestem Miconazol(C) Cetoconazol ( C ) Sistemica Anfotericina B

32. Antialérgicos Rinite Cromoglicatodissodico4%- 1 aplicação em cada narina(B) Beclometazona d. max. 400mg/dia (C) Budesonida dose max 256 mg /dia(B) Dexclofeniramida 2 mg vo 4-6 hs(B) Loratadina 10mg vo 1x ao dia (B) claritin ,desalex Asma Salbutanol B agonista (B)inalação Metilpredinisolona e hidrocortizona (C) Prednisona (B)

33. Artigos passíveis de serem imputados É vedado ao médico: Art. 1º Causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência. Parágrafo único. A responsabilidade médica é sempre pessoal e não pode ser presumida. Art. 3º deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento médico que indicou ou participou...

34. Artigos passíveis de serem imputados ao G.O É vedado ao médico: Art.6º atribuir insucessos a terceiro... Art.11.receitar, atestar ou emitir laudo de forma secreta ou ilegível, bem como assinar folhas em branco Art.14 praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação vigente no país.

35. Artigos passíveis de serem imputados ao G.O Art. 22. Deixar de obterconsentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte. Art. 23. Tratar o ser humano sem civilidade ou consideração, desrespeitar sua dignidade ou discriminá-lo de qualquer forma ou sob qualquer pretexto. gg

36. Artigos passíveis de serem imputados Artigo 32. Deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnostico e tratamento, cientificamente reconhecidos e ao seu alcance em favor do paciente. Art. 37. Prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente após cessar o impedimento.

37. Artigos passíveis de serem imputados Art. 73. Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo pormotivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente. Parágrafo único. Permanece essa proibição: a)mesmo que o fato seja de conhecimento público ou o paciente tenhafalecido b) quando de seu depoimento como testemunha. Nessa hipótese,o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento; c) na investigação de suspeita de crime, o médico estará impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo penal.

38. Artigos passíveis de serem imputados Art. 85 Permitir o manuseio e conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade. Art. 87. Deixar de elaborar prontuáriolegível para cada paciente. § 1º O prontuário deve conter osdados clínicos necessáriospara a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina. § 2º O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente.

39. Artigos passíveis de serem imputados Art. 89 Liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando autorizado, por escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua própria defesa. § 1º Quando requisitado judicialmente o prontuário será disponibilizado ao perito médico nomeado pelo juiz. § 2º Quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá solicitar que seja observado o sigilo profissional.

40. Artigos passíveis de serem Imputados. Art. 90 Deixar de fornecer cópia do prontuário médico de seu paciente quando requisitado pelos ConselhosRegionaisdeMedicina.

41. COMÉRCIO IGNORÂNCIA MA REMUNERAÇÃO CARIDADE CIÊNCIA HONESTIDADE

42. Atendimento em emergência obstétrica para o médico do Pronto Socorro Trate o paciente e seu colega como você gostaria que fosse tratado! OBRIGADA