Tecniche alternative di linfoadenectomia pelvica Massimo Luerti Dipartimento materno infantile U. O. di Ostetricia e Gin

1. Tecniche alternative di linfoadenectomia pelvica • Massimo Luerti • Dipartimento materno infantile • U. O. di Ostetricia e Ginecologia • Ospedale Maggiore di Lodi • ASL della Provincia di Lodi

2. LINFOADENECTOMIA PELVICA • Approccio extraperitoneale laparoscopico laparotomico Approccio transperitoneale laparoscopico laparotomico

3. Linfoadenectomia pelvica laparotomica: primi reports • Approccio extraperitoneale • Mitra S, Zbl. Gynäk. 74:574,1951 • Approccio transperitoneale • Taussig F.J., Am. J. Obstet. Gynecol 45:733,1943

4. Linfoadenectomia pelvica laparoscopica: primi reports • Approccio retroperitoneale • Dargent, Eur. J. Gynecol. Oncol. 1987 • Approccio transperitoneale • Querleu, J. Gynecol. Obstet. Biol. Rep. 1991

5. PRESUPPOSTI DELL’APPROCCIO LAPAROTOMICO PRO più agevole controllo delle complicanze costo più contenuto curva di apprendimento più breve tempi operatori più brevi CONTRO discomfort dell’incisione laparotomica aumentata formazione di aderenze ricovero e ripresa postoperatoria più lunghi

6. PRESUPPOSTI DELL’APPROCCIOTRANSPERITONEALE • PRO preparazione dell’isterectomia radicale completa esplorazione addomino-pelvica • CONTRO rischio operatorio più elevato • maggiore incidenza di aderenze

7. PRESUPPOSTI DELL’APPROCCIO LAPAROSCOPICO PRO decorso operatorio confortevole breve ricovero e convalescenza rispetto dell’integrità corporea possibilità di utilizzare la via vaginale per l’isterectomia radicale ridotta formazione di aderenze CONTRO radicalità incerta inaffidabilità dell’esame estemporaneo tempi operatori lunghi curva di apprendimento più lunga maggiore incidenza di complicanze

8. PRESUPPOSTI DELL’APPROCCIOEXTRAPERITONEALE PRO assenza di rischio emodinamico assenza di aderenze postoperatorie possibilità di ricorso ad anestesia loco-regionale tempi operatori ridotti CONTRO mancata esplorazione addomino-pelvica mancata preparazione dell’isterectomia radicale

9. “Conventional surgical lymphadenectomy is associated with a complication rate that varies between 7.2 and 52.9 % and a 3- to 5-day hospital stay. Additionally, patients are subjected to the discomfort of a laparotomy incision. Adhesion formation increases the complication rate of radiation therapy” Lanvin D et al, Gynecologic Oncology 67, 83 - 87 (1997)

10. Querleu (1992) non ha rinvenuto linfonodi durante esplorazioni laparotomiche immediatamente successive a linfoadenectomie laparoscopiche Childers (1992) riporta una radicalità del 91% (98% nelle pazienti non obese)

11. Experimental and clinical comparative series have shown that the number of harvested lymph nodes is not significantly different for laparoscopy than for laparotomy. • Obesity and prior history of laparotomy are both factors that impact adversely on the number of nodes harvested and the complication rate. • Otherwise, the number of residual nodes is similar for the two approaches Lecuru F. et al, Surg Endosc, 1998 Jan, 12:1, 1 - 6

12. NUMERO DI LINFONODI RIMOSSI IN PAZIENTI SOTTOPOSTE A LAPAROTOMIA DI CONTROLLO DOPO LINFOADENECTOMIA LAPAROSCOPICA (Childers, 1992) Paziente Peso No.nodi No. nodi % Rimossi (pounds) in LPS in LPT in laparoscopia 1 130 35 0 100 2 220 34 11 76 4 121 34 0 100 10 160 37 3 93 12 122 17 0 100 Totale 157 14 91

13. ACCURATEZZA E SICUREZZA A CONFRONTO TRA LINFOADENECTOMIA LAPAROSCOPICA E LAPAROTOMICA LPS LPT N. LINFONODI RIMOSSI 16.9+/-3.8 16.5+/-4.9 TEMPO OPERATORIO 128+/-24 60+/-16 SCORE ADERENZIALE parete addominale ant. 1.9 +/- 1.21 5.1+/- 2.77 paraaortici 0.29 +/- 1.07 3.1+/- 2.48 iliaci dx 1.7+/- 2.46 0 iliaci sx 1.29 +/- 2.13 0 Lanvin D et al, Gynecol Oncol, 1997 Oct, 67:1, 83-7

14. Risultati della linfoadenectomia laparoscopica Dargent (via retroperitoneale) durata media: 55’ Blanc (via transperitoneale) durata: 75-150’ Querleu (via transperitoneale) durata media: 90 - 100’

15. FORMAZIONE DI ADERENZE DOPO LINFOADENECTOMIA PELVICA Tasso di aderenze Laparotomica transperitoneale 100% Laparoscopica transperitoneale 30% Laparotomica extraperitoneale 21% Chen MD, Am J Obstet Gynecol 1998;178:499-503

16. Complicanze della linfoadenectomia laparoscopica extraperitoneale • mancata individuazione dei linfonodi metastatizzati • impossibilità a riconoscere lo spazio retropubico • lacerazioni peritoneali • emorragie • lesioni vescicali

17. COMPLICAZIONI DELLA LINFOADENECTOMIA LAPAROSCOPICA TRANSPERITONEALE PELVICA E LOMBOAORTICA LPS LPT Danno vascolare arteria ovarica 2 - arteria renale 1 - Deiescenza della sutura 1 3 Infezione della sutura 1 3 Linfocele - 4 Totali 5 10 Lanvin D et al, Gynecol Oncol, 1997 Oct, 67:1, 83-7

18. Risultati della linfoadenectomia laparotomica extraperitoneale Casi 82 Tempo operatorio medio 20 min per lato N. medio di linfonodi rimossi 26 Linfocisti 7 (8.5%) Ematoma retroperitoneale 2 Ascesso retroperitoneale 1 Massi G, Int J Gynaecol Obstet 2000 Apr 1;69(1):27-35

19. Risultati della linfoadenectomia laparotomica extraperitoneale Casi 48 Durata media intervento 144 min (100 - 305) Perdita ematica media 343 (60 - 900) Ritardo della canalizzazione 4 (8%) vs 17% tpt Linfocisti 11 (22.9%) Satoru Sagae et al, J Gynecol Tech 1999;5:21-27

20. CONCLUSIONI “Brachytherapy alone, vaginal surgery, or, in microinvasive carcinoma, conization alone can be applied safely without the need of a staging laparotomy in cases with negative nodes” Lecuru F. et al, Surg Endosc, 1998 Jan, 12:1, 1 - 6

21. ACCURATEZZA DELLE TECNICHE DI IMMAGINE NELLA DIAGNOSI DI METASTASI LINFONODALI PELVICHE NEL CARCINOMA CERVICALE • Linfografia: sensibilità 66%, specificità 91% (Boubli, 1991) • TAC: affidabilità 76-89% (Boubli, 1991; Feigen, 1987) • RMN: affidabilità 84% (Childers, 1992) • Linfografia pelvica e TAC lomboaortica: concordanza con istologia rispettivamente 80% e 75%.

22. CONCLUSIONI I problemi tecnici della linfoadenectomia laparoscopica sono stati in gran parte superati, come per altri interventi avanzati (colposacropessia, correzione del difetto posteriore, neurectomia presacrale)

23. CONCLUSIONI I protocolli attualmente in uso basano le scelte terapeutiche sull’esame estemporaneo dei linfonodi, che non presenta la stessa affidabilità in tutti i centri

24. CONCLUSIONI La possibilità di utilizzare la via vaginale diventa non rilevante alla luce del ridotto numero di chirurghi in grado di effettuare un’isterectomia radicale secondo Schauta

25. CONCLUSIONI • La linfoadenectomia laparotomica transperitoneale è la tecnica di riferimento e quella di scelta quando l’asportazione del focolaio primario è effettuata per via addominale • La linfoadenectomia laparoscopica extraperitoneale è la tecnica sulla quale sono disponibili meno dati e che richiede la curva di apprendimento più lunga

26. CONCLUSIONI La linfoadenectomia laparotomica extraperitoneale laparoscopica transperitoneale sono due tecniche efficaci e sicure che permettono l’asportazione del focolaio primario per via vaginale

27. CONCLUSIONI La scelta fra le due tecniche dovrebbe dipendere: • dall’esperienza del chirurgo • dalle caratteristiche della paziente

28. CONCLUSIONI In caso di pazienti • obese • con pregressa chirurgia addominale la scelta dovrebbe cadere sulla linfoadenectomia laparotomica extraperitoneale

29. La linfoadenectomia laparoscopica rappresenta un’opzione ulteriore a disposizione del chirurgo ginecologo per realizzare una ottimale “personalizzazione della terapia chirurgica”