Atferdsforstyrrelser og psykiatriske symptomer ved demens - APSD

1. Atferdsforstyrrelser og psykiatriske symptomer ved demens - APSD Geir Selbæk Alderspsykiatrisk kompetansesenter SIHF / Nasjonalt kompetansesenter for demens

2. Oppegående lege ber om råd • Eldre dame • Sykehjemspasient • Tror det er lite som kan gjøres • Utvilsomt demens • Pårørende presser på • Nedkjørt avdeling

3. Damens symptomer • Senket stemningsleie • Vrangforestillinger • Hallusinasjoner • Apati • Angst • Fiendtlighet • Smerter ?

4. En gammel pasientjournal Sometimes she greets the doctor as if he were a visitor. . . on other occasions she screams that he wants to cut her open. . . on others yet she fears him as a threat to her honor as a woman. . . she seems to have auditory hallucinations. Often she screams for many hours in a horrible voice. A. Alzheimer 1901

5. Et tidlig tilfelle av APSD • Paranoide vrangforestillinger • Hallusinasjoner • Angst • Roping • Aggresjon • Verbal og fysisk

6. Hva er APSD? • En samling forskjelligartede symptomer • Tilsvarer BPSD, Neuropsykiatriske symptomer ved demens, Ikke-kognitive symptomer • Begrepet ble utviklet på 1990-tallet, ledet av den IPA (International Psychogeriatric Association) • Et syndrom, pedagogisk hjelpemiddel, ingen sykdom

7. Etiologi Sammensatte og skiftende årsaksforhold

8. APSD - årsaksforhold Reaksjon på egen svikt, manglende innsikt og forståelse, svekket egenkontroll Organisk hjerneskade pga. demenssykdommen Delirium Personlighet, oppdragelse, egen mestringsevne, kulturelle særegenheter APSD Legemidler Omsorsgivers mestringsevne • Somatiske forhold: • - smerte • obstipasjon • - urinretensjon • Miljømessige forhold: • omgivelser • stimulering • - Innleggelse i institusjon Etter: Nygaard i Aldring og hjernesykdommer

9. Høy forekomst, hyppig remisjon og tilbakefall • 61% i populasjonsstudie hadde ett eller flere APSD symptomer, 24% aggresjon, 24% depresjon Lyketsos 2000 • Høyere forekomst i institusjon Selbæk 2007 • Symptomene fluktuerer. Hallusinasjoner varer gjerne bare noen få måneder. Ballard -97 • Vrangforestillinger er mer langvarige. Steinberg -02 • Kan oppstå når som helst, men vanligst ved moderat til alvorlig demens.

10. Klinikk Sammensatt og skiftende

11. Arne gjenopplever krigen • Bor alene • Angivelig greid seg alene inntil for 3 mnd siden • Konfusjon • Vrangforestillinger • Hallusinasjoner • Faller til ro i avdelingen

12. Psykiatriske symptomer • Vrangforestillinger • Paranoide, feiltolkning • Hallusinasjoner • Visuelle vanligst, hørsel • Depresjon • Apati • Nedsatt initiativ, mimikk og emosjonell reaktivitet, uten senket stemningsleie • Angst • ”Godot syndrom”, bekymring, frykt for å være alene

13. Klara snakker uten stopp • Tror personalet er hennes elever • Går hvileløst rundt, plukker på ting og personer • Tror vi stjeler pengene hennes • Oppstemt og ukritisk, upassende bemerkninger • Perioder med gråt • Avbrutt søvn • Aggresjon ved stell

14. Atferdsforstyrrelser • Avvikende motorisk atferd • Vandring, rydding, plukking • Agitasjon • Repeterende formålsløs atferd • Aggresjon • Manglende hemning • Spiseforstyrrelse • Søvnforstyrrelse

15. Behandling av APSD Skudd i blinde mot nål i høystakk?

16. Vilkår for behandling • Utredning • Fjerning av potensielle årsaker • Kontinuerlig evaluering av tiltak • Gode rapporteringsrutiner • Avgrensning av målsymptom

17. Intervensjonen rettes mot :

18. Ikke-medikamentell behandling • Aromaterapi • Har vist effekt på agitasjon i få kontrollerte studier Ballard 2002, Holmes 2002, Thorgrimsen Cochrane 2003 • Lysterapi • Få studier av dårlig kvalitet, ingen sikker effekt på APSD Forbes Cochrane 2004, Skjerve 2004 • Musikkterapi • Klinisk og kasuistisk erfaring for effekt, men review oppsummerer at studiene har for dårlig kvalitet til at noen konklusjoner kan trekkes Vink Cochrane 2004 • Miljøtiltak • En lang rekke tiltak viser effekt i åpne studier, men effekt forsvinner oftest når tiltaket avsluttes

19. Ikke-medikamentelle tiltak • Sørg for å ha en god sosialanamnese • Fjerne substratet for atferden (hvis mulig) • Gi støtte og veiledning til pleiepersonale • Involver pasientens familie • Behandle medisinske problemer, inkludert polyfarmasi • Smerte, obstipasjon, sansesvekkelse, delirium • Bedre miljømessige forhold

20. Medikamentell behandling

21. Elses psykofarmaka • Heminevrin 300mgx3 • Haldol 1mg x 2 • Risperdal 1mg kveld • Sobril 25mg x 3 • Cipramil 30mg x 1 • Orfiril 300mg x 2 • Largactil 25mg evt.

22. Medikamentell behandling - generelle prinsipper • Finn tentative psykiatriske ”syndromer” • Bruk medikamenter som virker på disse • ”Start low, go slow” • Unngå overdosering og polyfarmasi • Prøveseponer tidlig, observer tilbakefall • Flere forsøk kan være nødvendig

23. Medikamentell behandling • Antipsykotika • Benzodiazepiner • Antidepressiva • Antiepileptika • Kolinesterasehemmere

24. APSD - oppsummering • Så å si alle opplever APSD i løpet av demenssykdommen • Årsakene kan være biologiske eller miljøbetinget • APSD senker pasientens livskvalitet og øker belastning på pårørende • APSD behandles ofte medikamentelt, uten at effekten er godt dokumenter

25. Psykiske symptomer i sykehjem Selbæk, G.1,3 Kirkevold, Ø. 2 Engedal, K. 1,3 1 Alderspsykiatrisk kompetansesenter, Sykehuset Innlandet HF 2 Nasjonalt kompetansesenter for demens, Psykiatrien i Vestfold 3 Nasjonalt kompetansesenter for demens, Ullevål universitetssykehus

26. Metode • To datainnsamlinger med 11 måneders mellomrom • Intervju med sykepleiere som kjenner pasienten godt • Selvutfylling av skjema ved den samme sykepleieren • Validerte og mye brukte kliniske skalaer • NPI, Cornell, KDV, Lawtons pADL, Kirkevolds tiltaksskjema • Medikasjon og diagnoser

27. Et representativt utvalg • 4 fylker • 18 kommuner • 26 sykehjem • 121 avdelinger • 1163 pasienter

28. Kristiansand To sykehjem Grimstad Marnardal Lindesnes Hægebostad Åseral Flekkefjord Åmot Våler Lillehammer Sør-Fron Dovre Sel Nordre Land Søndre Land Etnedal Sør-Aurdal Hamar Kommuner som deltar

29. Demens

30. KDV-skåre (n=1163)

31. KDV-skåre dikotomisert

32. Demensdiagnose og KDV (n=933)

33. Demensdiagnose og grad av demens

34. APSD Målt ved NPI

35. Psykiske symptomer (n=1163)

36. Atferdsforstyrrelser (n=1163)

37. Medikamenter

38. Antall medikamenter

39. Antall psykofarmaka

40. Psykofarmaka - grupper

41. Bruk av psykofarmaka • 75% av pasientene bruker fast et eller flere psykofarmaka • Bruk av nevroleptika øker med progresjon av demens • Sedativa brukes mer hos pasienter uten demens

42. Skjermet vs åpen enhet

43. Skjermet Enhet (SE) for personer med demens i Norge Nygaard og Eek 2006

44. Sykehjemspasienter i skjermet enhet (SE)

45. SE (n=313) vs VE (n=768) ** p<0.0005, uavh. grupper t-test

46. Pasienter med demens (KDV≥1) p<0.005, Pearson Chi-square test

47. Psykiatriske symptomer (NPI≥4) ** p<0.001, Pearson Chi-square test

48. Atferdsforstyrrelser (NPI≥4) ** p<0.001, * p<0.01 Pearson Chi-square test

49. Skjermet enhet vs vanlig enhet • Yngre pasienter • Høyere funksjonsnivå • Oftere bruk av tvang • Bedre fysisk helse • Demens er oftere diagnostisert

50. Antall pasienter med demens (KDV≥1)