Dr. Carmen Pantiș

1. Conceptul și diagnosticul de moarte cerebrală Dr. Carmen Pantiș

2. În prezent, cea mai mare dificultate în dezvoltarea programelor de transplant de organe în România, o constituie lipsa posibilității prelevării de organe de la donatorii cadavru diagnosticați în moarte cerebrală. • Din acest motiv, diagnosticarea corectă a morții cerebrale este un pas esențial pentru medicina de transplant.

3. Moartea unei ființe umane a fost definită de-a lungul timpului ca absența oricărei mișcări a corpului, absența mișcărilor respiratorii, absența bătăilor inimii aceestea fiind de milenii cele mai acceptate semne între a distinge granița dintre viață și moarte a individului. • Această concepție era justificată deoarece după oprirea cordului și a mișcărilor respiratorii începea dezvoltarea rapidă și iremediabilă a multiplelor procese în cadrul unei descompuneri organice a corpului, rigiditate, putrefactie identificate în final cu moarte.

4. Dezvoltarea tehnicilor de suport în unitățile de terapie intensivă modernă, ventilația mecanică și suportul farmacologic vasoactiv al cordului a schimbat prognosticul pentru un mare numar de afecțiuni care ducea inevitabil la moarte • Afecțiuni acute considerate până nu demult fatale: șocul cardiogenic, detresa respiratorie acută (ARDS), șocul septic pot fi controlate cu ajutorul tehnicilor de suport moderne. Benefic pentru acești pacienți este că odată depășit episodul acut ei nu mai sunt dependenți de ventilația mecanică și se pot reîntoarce la o viață normală

5. Tehnicile moderne care se utilizează în secțiile terapiei intensivă au schimbat conceptul de moarte sigură pentru pacienții cu insuficiență multiplă de organe, au schimbat frontiera dintre viață și moarte. • Prezența unei insuficiențe severe cardiocirculatorie, respiratorie sau neurologice nu mai conduce inevitabil la deces, deoarece toate funcțiile organice, mai puțin cea cerebrală pot fi susținute prin dezvoltarea tehnicilor moderne.

6. În prezent absența completă și ireversibilă a funției sistemului nervos central constituie frontiera autentică între viața și moartea unei ființe umane. • Motivația acestei afirmații este faptul că s-a demonstrat asocierea iremediabilă între moartea creierului și oprirea inimii și a funției respiratorii cu consecința instalării rapide a proceselor caracteristice în moartea biologică

7. Această situație care duce la absența ireversibilă a funcției SNC, inabilitatea de a menține spontan homeostazia corpului cu prezența spontană a funcției cardio circulatorii (uneori și aceasta necesită suport farmacologic cu adrenalina, noradrenalină, dopamină sau dobutrex), asistarea funcției respiratorii prin ventilație mecanică asistată este definită ca MOARTE CEREBRALĂ și acceptată de legislația multor țări europene ca momentul legal al morții. • Devine astfel imperios necesar, ca această concepție de DONATOR CADAVRU să fie înțeleasă de cadrele medicale și să fie implementată în toate unitățile ATI din România

8. Conceptul de moarte cerebrală este diferit în funcție de legislația țării. • Școala medicală europeană folosește trei mari concepte diferite între ele prin criteriile de diagnostic ale morții cerebrale. • Conceptul WHOLE BRAIN DEATH • Acest concept presupune absența ireversibilă a funției neurologice la nivelul emisferelor cerebrale și a trunchiului cerebral. Este cel mai răspândit concept din Europa, se folosește și în România, țară cu o legislație extrem de strictă pentru prelevarea de organe

9. Criteriile de diagnostic pentru moartea cerebrală: 1. Examenul clinic pentru demonstrarea absenței reflexelor de trunchi cerebral 2. Adițional o metodă paraclinică care susține absența acrivității emisferelor cerebrale: • Elecroencefalograma • Potențiale evocate multimodale • Angiografia cerebrală • Ecografia transcranină Doppler • Scintigrafia

10. Conceptul BRAINSTEM DEATH (moartea trunchiului cerebral) este definit ca și absența ireversibilă a capacității pacientului de a rămâne conștient, asociată cu absența ireversibilă a respirației spontane. • Diagnosticul poate fi stabilit bazându-se pe absența activității trunchilui cerebral • Nu necesită teste instrumentale suplimentare pentru stabilirea acestui diagnostic

11. Conceptul HIGHER BRAIN DEATH sau NEOCORTICAL DEATH • Este un concept folosit în ultimii ani de intensiviști, neurologi și neurochirurgi • Este definit ca absența ireversibilă a stării de conștiență cu persistența funcțiilor vegetative • Diagnosticul se bazează doar pe examinarea clinică minuțioasă care demonstrează absența stării de conștiență.

12. Creierul în MOARTEA CEREBRALĂ • Creierul unui pacient diagnosticat în MOARTE CEREBRALĂ este un organ care și-a pierdut toate funcțiile neurologice intrinseci. • O scurtă perioadă de timp persistă funcția neuroendocrină și un grad redus de activitate metabolică cerebrală datorată persistenței activității metabolismului bazal al unor grupuri de neuroni • Creierul continuă să consume oxigen și cantități reduse de glucoză

13. Diagnosticul de moarte cerebrală se face de o echipă medicală complet independentă de medicul curant, de coordonatorul de transplant sau de echipa de prelevare. • Legislația din România permite stabilirea acestui diagnostic medicului primar neurochirurg, neurolog sau anestezist. • Examinarea clinică pentru evidențierea reflexelor de trunchi cerebral și paraclinica EEG este obigatorie și se face la un interval de minim 6 ore pentru un adult și 12 ore pentru un copil

14. Identificarea cauzei morții cerebrale este deosebit de importantă • Diagnosticul MORȚII CEREBRALE nu se face la acei pacienți a căror stare de comă este de origine necunoscută • Este foarte important să se excludă situații care ar putea simula moartea cerebrală: • Hipotermia datorită unor factori fizici externi (să nu uităm că moartea cerebrală este frecvent asociată cu hipotermia spontană)

15. Utilizarea anterior examinării a unor agenți farmacologici: blocanți neuromusculari (atracurium, pancuronium), benzodiazepine (midalozam), barbiturice (thiopental, fenobarbital), anticolinergici (atropină) • În cazul prezenței acestor medicamente se poate utiliza administrarea unui antagonist specific flumazenil sau să se aștepte un interval de timp suficient ca aceste medicamente să poată fi eliminate • În situații neclare se recomandă efectuarea testelor paraclinice care demonstrează oprirea circulației cerebrale (arteriografie, Doppler transcranian sau folosirea perfuziei cu radioizotopi)

16. Condiții esențiale pentru diagnosticul corect al morții cerebrale • Identificarea cauzei leziunii creerului • Trauma craniocerebrală • Hematom epidural • Hematom subtural • Tumoră cerebrală • Accident vascular cerebral hemoragic • Malformatie arteriovenoasa ruptă • Anevrism cerebral rupt • Hemoragie cerebrală prin tulburare severă de coagulare indusa iatrogen • Encefalopatia anoxică, postresuscitare cardiorepiratorie prelungită

17. Condiții esențiale pentru diagnosticul corect al morții cerebrale • Condiții clinice minim necesare • Tensiunea arterială medie normală • Fără hipotermie severă temperatura corpului >35°C • Absența efectului medicamentelor neurodepresoare • Absența efectului blocantelor neuromusculare • Absența efectului medicamentelor anticolinegice

18. Condiții esențiale pentru diagnosticul corect al morții cerebrale • Statusul hemodinamic trebuie să fie normal în special presiunea intracraniană, în momentul în care se pune problema posibilității diagnosticului MORȚII CEREBRALE • O hipotensiune arterială severă poate genera o scădere serioasă a perfuziei cerebrale și aceasta poate duce la falsul diagnostic de MOARTE CEREBRALĂ

19. Fenomene intracraniene care apar în moartea cerebrală • Oprirea circulației cerebrale • Absența activității bioelectrice în sistemul nervos central EEG izoelectric • Scăderea consumului central de oxigen

20. Protocol de examinare clinică a trunchiului cerebral • Pupile în poziție medie sau cu midrează fixă bilaterală • Absența reflexului fotomotor • Absența mișcarilor globilor oculari • Absența lăcrimării spontane • Absența reflexului cornean • Absența mișcărilor faciale la stimul dureros • Absența reflexelor oculovestibulare • Absența reflexelor oculo cefalice

21. Protocol de examinare clinică a trunchiului cerebral • Absența reflexului de vomă • Absența reflexului de tuse • Absența răspunsului la atropină • Absența respirației spontane • Absența răspunsului motor spinal în unele situații

22. ABSENȚA REFLEXULUI FOTOMOTOR • Reflexul fotomotor este coordonat de nervii cranieni II și III • Iluminarea pupilelor cu o lumină puternică repetitiv nu duce la schimbări ale dimensiunii pupilei • Acest reflex evidențiază și absența spontană sau provocată a mișcărilor globilor oculari • Absența lăcrimării spontane • Pleoapele nu prezintă nici un fel de mișcare, nu acoperă întotdeauna globul ocular

23. ABSENȚA REFLEXULUI CORNEAN • Nervul cranian V participă la reflexul cornean • Corneea este stimulată folosind o bucățică de vată, nu se obține răspuns motor sau vegetativ • Stimularea corneei nu duce la lăcrimare sau la modicări ale acesteia

24. ABSENȚA MIȘCĂRILOR FACIALE • Mișcările faciale sunt coordonate de nervul cranian VII din trunchiul cerebral • Absența activității acestui nerv cranian duce la lipsa mișcărilor spontane • Lipsa mișcărilor faciale după un stimul dureros la nivelul feței • Lipsa mișcărilor faciale după un stimul dureros aplicat la nivelul gâtului, toracelui, membrelor inferioare sau a abdomenului

25. ABSENȚA MIȘCĂRILOR SPONTANE MUSCULARE • Stimularea ariei nervului trigemen duce la absența răspunsului motor pe suprafața inervată de acest nerv cranian • Stimularea ariei trigeminale nu dă răspuns motor la nivelul corpului sau a membrelor • Stimularea teritoriilor spinale nu dă răspuns motor la nivelul feței • Pacienții în moarte cerebrală nu reacționează la stimularea dureroasă în teritoriul somatic: gât, torace, abdomen sau membre

26. ABSENȚA REFLEXULUI OCULOVESTIBULAR • Reflexul oculovestibular este format cu participarea nervilor cranieni III, IV, VI și VIII • După ridicarea capului la 30° se injectează 50ml apă rece la +4° în canalul auditiv prin pavilionul extern al urechii (se verifică integritatea membranei timpanice și absența dopului de ceară) • Cu pleoapele deschise se monitorizează prezența unor mișcari a globilori oculari, aceastea sun absente în timpul manoperei

27. ABSENȚA REFLEXULUI OCULOCEFALIC • Reflexul oculocefalic este coordonat de nervii III, IV și VI • Pleoapele sunt menținute deschise și capul este mișcat de la stânga la dreapta în față și în spate • Ochii rămân nemișcați, aceasta dovedind absența reflexului oculocefalic

28. ABSENȚA REFLEXULUI DE VOMĂ • Nervul cranian IX participă la acest reflex • Stimurarea bazei limbii și a peretelui posterior al faringelui este fără efect la pacienții în MOARTE CEREBRALĂ ABSENȚA REFLEXULUI DE TUSE • Nervul cranian X participă la acest reflex • Nu se obține răspuns după introducerea repetată a unui bețișor prin sonda de intubație orotraheală până la nivelul tractului respirator inferior • De obicei este ultimul reflex care dispare • ABSENȚA REFLEXULUI DE VOMĂ • Nervul cranian IX participă în acest reflex • Stimularea bazei limbii și a peretelui posterior al faringelui este fără efect

29. TESTUL LA ATROPINĂ • La pacienții în moarte cerebrală administrarea a 0,04mg/kg corp intravenos de atropină duce la o creștere a frecvenței cardiace cu maxim 10% din frecvența de bază • Testul examinează moartea nucleului nervului vag localizat în partea inferioară a trunchiului cerebral • Testul trebuie realizat după examinarea clinică și întotdeauna după examinarea testului fotomotor • Atropina trebuie injectată pe o linie intravenoasă independentă fără a fi mixată cu dopamină sau dobutamină • ABSENȚA REFLEXULUI DE VOMĂ • Nervul cranian IX participă în acest reflex • Stimularea bazei limbii și a peretelui posterior al faringelui este fără efect

30. METODE PARACLINICE PENTRU DIAGNOSTICAREA • MORȚII CEREBRALE • ELECTROENCEFALOGRAMA • POTENȚIALE MULTIMODALE EVOCATE LA STIMULI LUMINOȘI, AUDITIVI SAU ELECTRICI • ECO-DOPPLER TRANSCRANIAN • ANGIOGRAFIA CELOR 4 AXE VASCULARE, CAROTIDIENE ȘI VERTEBRALE • ANGIOGAMMAGRAFIA CEREBRALĂ

31. ELECROENCEFALOGRAMA • Este test de elecție obligatoriu conform legislației din România pentru diagnosticarea MORȚII CEREBRALE • Se obține prin înregistrarea EEG minim 30 min după fixarea electrozilor în regiunile frontală, temporală, occipitală și parietală. • Traseu EEG plat demonstrează absența activității electrice a creierului

32. POTENȚIALE MULTIMODALE EVOCATE LA STIMULI LUMINOȘI, AUDITIVI SAU ELECTRICI • Potențialele evocate care nu stimulează trunchiul cerebral la cel mai înalt nivel al procesării semnalului electric sunt compatibile cu moartea cerebrală • Monitorizarea potențialelor evocate la stimuli luminoși auditivi sau electrici cu absența undelor la pacienții în MOARTE CEREBRALĂ sunt teste elocvente

33. ECO-DOPPLER TRANSCRANIAN • Este un test util pentru demonstrarea absenței circulației cerebrale • Examenul ecografic trebuie să includă circulația anterioară și posterioară (lipsa circulației în arterele cerebrale mijlocii se evidențiază folosind fereastra temporală și arterele vertebrale și bazilare se evidențiază folosind fereastra foramen magnum) • Această metodă nu se poate folosi în cazul fracturilor de bază de craniu sau a traumelor craniocerebrale severe cu pierdere masivă de substanță osoasă

34. ANGIOGRAFIA CELOR 4 AXE VASCULARE, CAROTIDIENE ȘI VERTEBRALE • Angiografia celor 4 axe vasculare demonstrează oprirea circulației cerebrale, fiind un test esențial pentru demonstrarea morții cerebrale • Studiile în dinamică au arătat că oprirea circulației cerebrale nu este instantanee, dar este rapid progresivă și ireversibilă • Este evidențiată oprirea circulației cerebrale la nivelul poligonului WILLIS cu un timp de circulație arteriovenoasă extrem de lent

35. ANGIOGAMMAGRAFIA CEREBRALĂ • Medicina nucleară prezintă posibilități interesante în diagnosticul MORȚII CEREBRALE mai ales datorită dezvoltării substanțelor formate din izotolpi radioactivi N-isopropil-(123|)p-iode-amphetamine (IMP) și Technetium (Tc) 99m hexamethyl-propylene amine oxime (HMPAO) • Gammagrafia cu Tc99mHMPAO este ușor de realizat, înalt senzitivă și specifică confirmând prezența morții cerebrale chiar și la acei pacienți care au SNC deprimat datorită medicației

36. ALTE METODE PARACLINICE • Analiza consumului de oxigen cerebral prin introducerea unui cateter la nivelul bulbului venei jugulare interne • Estimarea perfuziei cerebrale prin monitorizarea presiunii intracraniene și a tensiunii arteriale medii sunt date complementare utile pentru diagnosticul morții cerebrale

37. Școala Medicală de la Harvard publica în 1968 în Journal of the American Medical Asociation definiția și criteriile de MOARTE CEREBRALĂ, document care a reprezentat baza etică a realizării transplantului de organe. Subiectul morții în general este foarte greu de abordat rămânând o experiență excepțională, cu nuanțe ce rămân la limita înțelegerii umane. Astfel moartea capătă un nou înțeles la pacienții cu leziuni neurologice definitive după ce Bjorn Ibsen a inventat ventilația mecanică. La un pacient cu creierul mort ventilația mecanică poate suplini funcția respiratorie, cordul poate să mai bată ore sau zile prelungind astfel inutil suferința familiei și refuzând pacientului o moarte demnă.

38. În anul 1995 Academia Americană de Neurologie a publicat criteriile de definire a MORȚII CEREBRALE. În România acest domeniu este legiferat prin legea 2/1998 cu completări ulterioare legea 95 din 2006 titlul VI. Înființarea în anul 2004 a Agenției Naționale de Transplant a dus la promovarea conceptului de moarte cerebrală în toată România.

39. Prima recoltare multiorgan s-a făcut în 1997 la spitalul Clinic de Urgență București. În Oradea, prima recoltare de ficat, rinichi, cornee, țesuturi osoase și tendoane s-a făcut în 26 ianuarie 2008 de la un pacient de 15 ani, victimă a unui accident rutier, diagnosticat cu moarte cerebrală după 24 ore de la internare. În anul 2008 la Spitalul Clinic Județean de Urgență Oradea au fost diagnosticați 15 pacienți în moarte cerebrală, s-a facut prelevarea de organe de la 7 pacienți, 5 posibili donatori au avut screening viral pozitiv pentru hepatită B sau C, 3 familii au refuzat categoric donarea de organe.

40. În perioada 1 ianuarie – 15 septembrie 2009 au fost diagnosticați 17 pacienți în MOARTE CEREBRALĂ, s-a facut recoltare multiorgan de la 11 pacienți, 4 au fost diagnosticați cu hepatită C și 2 familii au refuzat donarea de organe. Rata scăzută a refuzului pentru donare în Județul Bihor este 11,76% comparativ cu 50% rata de refuz înregistrată în România în 2009. Considerăm că acest lucru se datorează schimbării mentalității bihorenilor, altruismului și umanității deosebite de care aceștia au dat dovadă.

41. MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI NR.372/28.04.2006 Anexa nr.4 LEGI SI DECRETE LEGE Privind prelevarea şi transplantul de ţesuturi şi organe Subsemnatul(a)………………..…………, în calitate de soţ/soţie, părinte, copil major, frate, soră a numitului (numitei) ............................................................ decedat(ă), declar că sunt de acord cu recoltarea şi cu donarea următoarelor organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule: ............................................................................................. Declar că înţeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar şi nu am nici un fel de pretenţii materiale sau de altă natură. DATA:…………………. Reprezentantul donatorului, ...........................................(gradul de rudenie)

42. MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI NR.372/28.04.2006 Anexa nr.4 LEGI SI DECRETE LEGE Privind prelevarea şi transplantul de ţesuturi şi organe Prelevarea în scop terapeutic de la cadavrul ................................................. a următoarelor organe .................................................................................................., ţesuturi ............................................ şi celule ...................................................., în vederea efectuării procedurilor de transplant, nu afectează rezultatele autopsiei medico-legale. Data şi ora ............................................ Medic legist ...........................................

43. ANEXA NR. 3 PROTOCOL DE DECLARARE A MORŢII CEREBRALE Numele donatorului:_______________________________________vârsta:__________ F.O. nr.___________ Cauza morţii cerebrale:__________________________________ Debutul comei: Data:_____________ Ora:_________ Electroencefalograma: A = Medic Primar ATI B = Medic Primar Neurolog, Neurochirurg sau ATI

44. Omul nu este decât o trestie, cea mai slabă din natură... Nu trebuie ca întregul univers să se înarmeze spre a-l strivi. Un abur, o picătura de apă e destul ca să-l ucidă. Blaise Pascal