Çocukta Nonnörojenik İşeme Bozuklukları

1. Çocukta Nonnörojenik İşeme Bozuklukları Dr. Zafer SINIK Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

2. Normal İşeme Depolama Boşaltma Komplians (∆V / ∆P) (S. Tekgül)

3. İşeme Kontrolü REFLEKS Fetüs ve YD’ da işeme SSS tarafından düzenlenir ve sadece uyanıkken işeme olur. İSTEMLİ KONTROL Gündüz mesane kontrolü 2-3 yaşta, gece kontrolü 3-7 yaşta gelişir. (Yeung&Sihoe, Campbell, 2012)

4. İşeme Kontrolü Mesane V = (Yaş+2) x 30 ml Fonksiyonel MH artışı M&S koordinasyonu M&S ve perineal kompleks üzerinde istemli kontrolü • Erişkin tipte işeme gelişirken geçici M&S diskoordinasyonu olabilir. (Yeung&Sihoe, Campbell, 2012)

5. Tanım Altta yatan üropati veya nöropati ekarte edildikten sonra çocuklardaki alt üriner sistem işlev bozukluğunu tanımlar. NNİB sık karşılaşılan fakat yeterince tanınmayan pediatrik bir problemdir. Bir çok isim ve tanımlama ile anılmaktadır. (Neveus ve ark. J Urol, 2006)

6. Gündüz AÜS Durumları • Yaş ile azalan %2-20 prevalans • Depolama fazı disfonksiyonu: Çocukluktaki AAM • Boşaltma fazı disfonksiyonu: Disfonksiyonel işeme (EAU Kılavuzu, 2010)

7. NNİB & Barsak disfonksiyonu • NNİB sıklıkla barsak disfonk. ile beraber seyreder. • NNİB’ un 1/3’ ünde kabızlık(+) • GÜS ile GİS ortak emb. orijin, sinirsel donanım ve aynı lokalizasyonda • Otonomik disfonksiyon • Pelvik taban kaslarının gevşememesi sorundur.

8. NNİB Sınıflama Depolama fazı Boşaltma Fazı Disfonksiyonel işeme Kazanılmış bir bozukluk Konjenital (Ochoa, NOCOBLIND) Anormal pelvik taban kontr. Az aktif mesane İşeme sonrası damlama • AAM sendromu • VUR-ÜSE’lilerin 1/3’ ünde • Tutma manevraları • Kronik pelvik kas kontrak. • Fonksiyonel idrar kaçırma • Giggle idrar kaçırma

9. NNİB 2 ayrı durum mu? AAM Barsak Disfonksiyonel Disfonksiyonu İşeme AAM ve disfonksiyonel işeme sıklıkla kombinedir ve ayrılması zor olabilir Depolama fazı disfonksiyonu: Çocukluktaki AAM Boşaltma fazı disfonksiyonu: Disfonksiyonel işeme Depolama belirtileri ve disfonksiyonel işeme bir arada görülebilir.

10. NNİB Etyoloji • Davranışsal orijin en çok düşünülen teoridir %20-40 • Seksüel taciz • ADHD & frontal kortekste incelme • Konjenital(NOCOBLIND) veya genetik (Ochoa) NÖROPLASTİK TEORİ NNİB sadece davranışsal bozukluklar ile açıklanamaz. SSS bozukluğuna ikincil gelişen pelvik taban disfonksiyonu trofik madde sekrete ederek mesane ve barsak kaslarında hipertrofiye yol açar. (Ballek&McKenna, Urol Clin N Am, 2010)

11. Nonnörojenik İşeme Belirtileri Depolama Belirtileri Boşaltma Belirtileri Bekleme Ikınma Zayıf akım Aralıklı işeme • İdrar yapma sıklığı: > 8 & <3 • Sıkışma duyumu: • Gece idrara kalkma: • İdrar kaçırma: a. Devamlı İK b. Aralıklı İK i. Gündüz ii.Gece >5 yaş >7 yaş (ICCS, Neveus ve ark, J Urol, 2006)

12. Diğer Belirtiler • Tutma manevraları • Tam boşaltamama • İşeme sonrası damlama • Genital ve AÜS ağrısı (ICCS, Neveus ve ark, J Urol, 2006)

13. NNİB neden önemli ? Çocukluk Erişkin Sıkışma duyumu x2 kat sıkışma tipi idrar kaçırma AAM ile korele Sağ frontal korteksi etkileyen nöropsikiyatrik bozukluklar • Gündüz sık idrara çıkma • Gündüz ve gece idrar kaçırma • AAM • NNİB (Fitzgerald ve ark, J Urol, 2006) (Franco I, Cur Opin Urol, 2011)

14. Tanı • Öykü • FM • İşeme günlüğü • TİT • İdrar akım ölçümü • Artık idrar miktarı • USG • Ürodinamik çalışmalar İlk tedaviye dirençli ya da başarısız olursa (EAU Kılavuzu, 2010)

15. İdrar akım ölçümü • Çocuklarda NNİB için mükemmel bir tanı ve tedavi takip aracıdır. • İyi hidrate olmalı ve en az 2 ölçüm önerilir • İşenen hacim BMH’ in %50’ sinden fazla olmalıdır. AKIM HIZI Qmax yetişkindeki kadar değerli değil (ICCS, Neveus ve ark, J Urol, 2006) (ICCS, Hoebeke ve ark, J Urol, 2010)

16. İdrar akım ölçümü İŞEME EĞRİSİNİN ŞEKLİ • Çan  Normal • Kule  AAM • Plato  Organik MÇT • Staccato  İşeme sırasında sfinkter AA • Aralıklı(fraksiyone)  Zayıf kasılan detrüsör Altta yatan anormalliği kesin olarak ispatlamaz ama kılavuz olarak kullanılabilir. (ICCS, Neveus ve ark, J Urol, 2006) (ICCS, Hoebeke ve ark, J Urol, 2010)

17. İdrar Akım Ölçümü Dalgalanmalar > √Qmax (ICCS, Chase ve ark, J Urol, 2010)

18. İdrar akım ölçümü & EMG (Ballek&McKenna, Urol Clin N Am, 2010)

19. NNİB nasıl başvurur? • İdrar kaçırma • Üriner sistem enfeksiyonu • Vezikoüreteral reflü • Üst üriner sistem bozulması • Kabızlık veya gaita kaçırma Pediatrik ürologa başvuranların %30-40’ ı gündüz ve gece idrar kaçıran olgulardır. (Farhat, J Urol, 2000)

20. NNİB-ÜSE-VUR VUR ÜSE NNİB ? Yüksek dolum ve işeme basıncı Türbülan akım ve Yüksek AİM BARSAK DİSFONKSİYONU (Ballek&McKenna, Urol Clin N Am, 2010

21. NNİB-ÜSE-VUR 2758 ÜSE %37.6 N anatomi ve geri kalan VUR VUR + ÜE(-)  ~ %22 ÜE + VUR (–)  % 22 VUR + ÜE  % 38 VUR olgularının %18-75 NNİB NNİB olgularının %14-47 VUR NNİB (Steinhardt, 2001) (Sillen U, AdvUrol 2008)

22. NNİB ÜSE oranını arttırıyor mu? %44 %13 (AUA Kılavuzu, 2010)

23. VUR’ un spontan düzelmesini NNİB etkiliyor mu? %31 %61 (AUA Kılavuzu, 2010)

24. VUR tedavisinde NNİB başarıyı etkiliyor mu? %97 - %97 Açık Cerrahi %50 - %89 Endoskopik girişim Sonrasında ÜSE oranı NNİB (+) %23 – NNİB (-) %5 (AUA Kılavuzu, 2010)

25. NNİB Sonuç • Yaş ile azalan % 2-20 prevalans • Depolama fazındaki AAM ve boşaltma fazındaki disfonksiyonel işeme birlikteliğinden oluşur. • Sıklıkla barsak disfonksiyonu eşlik eder. • Üroflow ile birlikte EMG tanıda önemlidir. • VUR ve ÜSE ile birlikteliği unutulmamalıdır.

26. 10 Aralık Dünya İnsan Hakları Günü Madde 27: (1) Herkes, toplumun kültürel etkinliklerine özgürce katılma, güzel sanatları tatma, bilim alanındaki ilerlemelerden ve bunların nimetlerinden yararlanma hakkına sahiptir.(2) Herkesin, sahibi bulunduğu her türlü bilim, yazın ya da sanat yapıtlarından kaynaklanan ahlaki ve maddi çıkarlarının korunmasına hakkı vardır. En doğru, en hakiki tarikat, medeniyet tarikatıdır. Medeniyetin emir ve talep ettiğini yapmak, insan olmak için kafidir.