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Medicina di domani ed etica di ieri? Giuseppe Remuzzi Bergamo, 19 novembre 2008

Medicina di domani ed etica di ieri? Giuseppe Remuzzi Bergamo, 19 novembre 2008. TRAPIANTO DI RENE. I primi trapianti di rene.

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Medicina di domani ed etica di ieri? Giuseppe Remuzzi Bergamo, 19 novembre 2008

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Presentation Transcript

  1. Medicina di domani ed etica di ieri? Giuseppe Remuzzi Bergamo, 19 novembre 2008

  2. TRAPIANTO DI RENE I primi trapianti di rene Nel 1951 il dottor David Hume e i suoi collaboratori all’Ospedale Peter Bent Brigham di Boston, eseguirono il primo trapianto di rene da un donatore cadavere, in un paziente che stava per morire per insufficienza renale acuta In quell’anno e nel successivo Hume, in collaborazione con il dott Merrill, eseguì altri 9 trapianti da un soggetto ad un altro, posizionando il rene trapiantato nel braccio o nella coscia del ricevente

  3. TRAPIANTO DI RENE L’idea dei gemelli identici Sempre a Boston nel 1954 il dottor J.P. Merril e il dottor J.E. Murray ragionarono che i gemelli identici, come non rigettavano il trapianto di cute, non avrebbero dovuto rigettare neppure il rene La messa a punto della tecnica chirurgica Dopo molti esperimenti sull’animale il dottor Murray del Peter Bent Brigham Hospital di Boston riuscì a mettere a punto una operazione perfetta e fu possibile stabilire che il rene trapiantato funzionava proprio come quello normale

  4. The only remaining problem was the ethical decision concerning the removal of a healthy organ from a normal person for the benefit of someone else

  5. 23 Dicembre 1954, ore: 8.00 Ospedale Peter Bent Brigham di Boston

  6. HEART TRANSPLANT RECIPIENT CLIMBS THE MATTERHORN (Swiss Alps) 42-year-old Kelly Perkins becomes the first person with a heart transplant to ascend the 4478-m peak The Matterhorn in Zermatt, Switzerland Lancet, 2003

  7. LA MEDICINA E’ CAMBIATA DI PIU’ NEGLI ULTIMI ANNI CHE NEI PRECEDENTI 2000 Si scopre in Italia un farmaco anticancro Viene usato per la prima volta il Pentothal in anestesia Watson e Crick scoprono la struttura del DNA Primo tentativo di dialisi Primo sulfamidico Si scopre che il fumo provoca il cancro Primo trapianto Primi vaccini Primi interventi a cuore aperto Isolato il virus HIV 1934 1950 1969 1932 1953 1954 1956 1960 1983

  8. Nature, April 25, 1953

  9. Oltre alla pagina di Watson e Crick il 25 aprile 1953 Nature pubblicò due lavori sul DNA Gli altri - Wilkins, Stokes, Wilson, Franklin e Gosling - ci misero i dati Watson e Crik fantasia, audacia, fortuna e forti appoggi di qua e di là dell’oceano

  10. Un giorno DeBakey ha un dolore violentissimo al petto L’aorta - la sua questa volta - si sta lacerando, ma non si trova un anestesista disposto ad addormentarlo Rischio troppo alto - dicono - e si capisce DeBakey ha 97 anni (e nessuno ha voglia di passare alla storia per quello che lo ha fatto morire in sala operatoria)

  11. Intanto DeBakey si aggrava George Noon, uno che con DeBakey aveva lavorato per 40 anni, sa che non c’è alternativa O si opera, o DeBakey muore L’anestesista alla fine si trova

  12. E non basta. Pare che DeBakey avesse firmato un foglio “niente rianimazione se mi capita di essere in coma” Chiedono al comitato etico, ma quelli non sanno che pesci prendere (succede spesso quando si chiede ai comitati etici di rispondere o si o no) Così nessuno decide… anzi decide la moglie

  13. DeBakey dopo la chirurgia finisce in rianimazione Una macchina che respira per lui, un foro nello stomaco per alimentarlo, e serve la dialisi Si va avanti così per settimane senza che DeBakey torni in se

  14. New York Times, December 25, 2006

  15. “Sono felice che l’abbiano fatto” ha detto a Lawrence Altman del New York Times a proposito dei chirurghi che hanno deciso di operarlo

  16. Il bello è che nemmeno si ricordava di aver firmato il foglio con scritto di non rianimarlo “I dottori - ha detto - in casi così devono sapere decidere senza bisogno di comitati”

  17. Questa storia mette un po’ in crisi tanto argomentare su quello che si dovrebbe fare per ammalati gravi che non possono decidere Medici bravi, che conoscono bene i loro ammalati, e buon senso, delle volte fanno meglio del testamento biologico (per DeBakey, quanto meno è stato così)

  18. “i comitati etici stanno ormai creando solo ostacoli che rendono quasi impraticabile la ricerca clinica” Jonathan Baron, “Against Bioethics” The MIT Press, Cambridge

  19. Sono quasi sempre privi di qualsiasi autorevolezza e autorità, si fondono su intuizioni e sulla tradizione Non tengono in alcun conto le conseguenze delle loro azioni (possono assumere orientamenti irragionevoli ad esempio sui bambini)

  20. The ethics industry is now one of the most unethical aspects of medicine, because it has lost sigh of the fact that clinical innovation is an ethical imperativeand also a financial one

  21. Edvard Munch, Malinconia, 1906

  22. John Cade’s discovery of the benefits of lithium could never have occurred now His science was apparently poor, his toxicology was non-existent, and his sample size was hopelessly small Horrobin, Lancet, 2002

  23. Sulphonamides, penicillin, cephalosporins, neuroleptics, antidepressants, antileukemia drugs, and steroids, had modern systems of research control been in place, not one of these discoveries would have been made

  24. Aveva ragione Nietzsche quando ne ‘La Gaia Scienza’ affermava che la filosofia critica di Kant è un’apologia dei pregiudizi popolari cioè del senso comune scritta in modo incomprensibile alle persone di senso comune? Gilberto Corbellini

  25. 2,500,000 1,200 1,000 2,000,000 800 1,500,000 $ ( billions) 600 1,000,000 400 500,000 200 0 0 2001-2010 1981-1990 1991-2000 1990 2000 2010 DIALYSIS POPULATION GLOBAL MAINTENANCE TEN YEAR MEDICAL COSTS Lysaght, J Am Soc Nephrol, 2002

  26. PROGRESSION OF RENAL FAILURE IN 9 DIABETICS 80 • GFR ml/min/month 0.2 60 1/Cr x 10 3(µmol/l) 40 20 • GFR ml/min/month 5 • GFR ml/min/month 2 0 0 10 20 30 40 50 Time(months) Modified from Jones et al., Lancet, 1979

  27. Ramipril Ramipril 4 5 D GFR = -0.44 ± 0.54 4 0 D GFR =- 0.10 ± 0.50 GFR (ml/min/month) 3 5 3 0 D GFR = -0.81 ± 1.12 D GFR = -0.14 ± 0.87 2 5 Conventional Ramipril FOLLOW-UP CORE Ruggenenti et al., Lancet, 1998

  28. 0,10 ml/min/month

  29. Corriere della Sera VENERDì 16 OTTOBRE 1998

  30. NON-DIABETIC CHRONIC NEPHROPATHIES Ramipril (n = 20) Proteinuria GFR 3 70 2 60 g/24 hours ml/min 1 50 40 0 0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 months months

  31. REIN-2 study 338 patients with non-diabetic chronic renal disease and proteinuria > 1 gr/24 hour, Cr. Cl. < 70 ml/min Ramipril + Felodipine 45 40 Ramipril 35 30 Subjects with ESRD (%) 25 140 p < 0.0019 20 15 Follow-up SBP (mmHg) 130 10 5 R+F R 120 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Follow-up (months) Ruggenenti et al., Lancet, 2005

  32. A CASE-CONTROL STUDY OF SINGLE OR DUAL RAS INHIBITION IN PATIENTS WITH NON-DIABETIC CHRONIC NEPHROPATHIES Ramipril (n = 20) Benazepril + Valsartan (n = 20) Proteinuria GFR 3 70 2 60 * p < 0.01 g/24 hours ml/min 1 50 * * * * 40 0 0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 months months

  33. SEVERE PASSIVE HEYMANN NEPHRITIS (UNINEPHRECTOMY) 800 Treatment for 10 months (start treatment at 2 months) 600 Urinary protein excretion (mg/day) * 400 200 * 0 80 60 Glomerulosclerosis (%) 40 * * 20 * 0 Lisinopril Lis + AII-RA Lis + AII-RA +Cerivastatin Control Vehicle Zoja et al., J Am Soc Nephrol, 2002

  34. Losartan 50 100 mg/day Hydrochlorotiazide 25 mg/day Renal biopsy * Low sodium 2 g/day Enalapril2.5 5 mg/day 20 mg/day AZA 100 Prednisone 25 5 mg/day 5 mg/day 10 MPD GFR (ml/min) 8 26.6 25.2 24.3 23.9 24.2 21.1 22.1 21.3 Proteinuria (g/day) 6 3 4 2 Serum creatinine (mg/dl) 2 1 0 0 2006 2004 1994 1996 1998 2000 2002 * Severe chronic glomerulopathy with no signs of disease activity

  35. The Remission Clinic REIN-1/REIN-2 60 50 40 Cumulative incidence of patients with ESKD (%) 30 P < 0.0015 20 10 Remission Clinic 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 months Ruggenenti et al., J Am Soc Nephrol, 2008

  36. Design: Systematic review of randomized controlled trials Data sources: Medline, Web of Science, Embase, and the Cochrane Library databases Study selection: Studies showing the effects of using a parachute during free fall Main outcome measure: Death or major trauma defined as an injury severity score > 15

  37. No randomized controlled trials of parachute use have been undertaken

  38. The basis for parachute use is purely observational The parachute industry has earned billions of dollars depending on belief in the efficacy of their product

  39. REGRESSION 10 patients with increasing GFR P = 0.01 Proteinuria (pre vs post break point) 65 GFR (ml/min/month) -0.21 + 0.09 +0.49 + 0.19 60 0 55 50 GFR (ml/min/month) 45 -20 40 % 35 -40 30 25 Break point 20 -60 -30 -20 -10 0 10 20 30 months Ruggenenti et al., J Am Soc Nephrol, 1999

  40. MWF 50W MWF 60W MWF+LIS 50-60 w Remuzzi A. et al., Kidney Int, 2006

  41. INSIGHT INTO ACE-INDUCED RENAL REPAIR/ANGIOGENESIS Renal cells Adult differentiated Resident progenitor/stem Endothelial progenitor and/or bone marrow-derived stem Extra renal cells

  42. A lot of people think that scientists do not respect ethical and human values and consider science as something in conflict with faith

  43. Davvero “la scienza non è in grado di elaborare principi etici”? Tutt’altro, l’etica è parte integrante della scienza e “ci richiede di essere consistenti e di giustificare quello che facciamo e le interpretazioni che diamo ai fenomeni biologici”

  44. Da qualche tempo gli scienziati lavorano per ottenere staminali “etiche” E’ per venire incontro alla sensibilità di chi pensa che l’embrione sia già un bambino

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