Terapia chirurgica del cancro tiroideo T4: la nostra esperienza

1. Terapia chirurgica del cancro tiroideo T4:la nostra esperienza XXIV Congresso Nazionale ACOI Montecatini Terme 25-28 maggio 2005 Moreno Cicetti,Fabrizio Corinaldesi ,Valerio Sisti U.O.Chirurgia Generale e Vascolare Direttore: Costantino Zingaretti Azienda Ospedaliera San Salvatore ,Pesaro

2. PROGNOSI L’invasione extracapsulare dei tumori tiroidei è riconosciuta come fattore prognostico negativo (rischio recidiva,morbilità e mortalità) in tutti i sistemi di score del rischio: AMES,AGES, MACIS,EORTC,MSKCC,University of Chicago,TNM. Mortalità nei tumori ad alto rischio è del 45% vs 2% tumori a basso rischio. La sopravvivenza a 5 anni è del 72% nell’alto rischio rispetto al 100% del basso rischio. Shaha, Ann Surg Onc ,2000

3. ANATOMIA-CLINICA Nei carcinomi ben differenziati l’estensione extracapsulare varia dal 3 al 16%. L’invasione precoce della via aerea (pericondrio,cartilagine laringotracheale) è spesso asintomaticapreoperatoriamente

4. Classificazione TNM(1) • UICC 1997: T4 tumore ad estensione extracapsulare • UICC 2002: • Estensione extratiroidea limitata(tessuto lasso peritiroideo,mm pretiroidei) T3; • Estensione extratiroidea estesa T4: T4a: laringe,trachea,esofago,ricorrente,sottocute T4b: fascia prevertebrale,vasi mediastinici,carotidi.

5. Classificazione TNM(2) • UICC 2002: ca anaplastico T4 T4a intracapsulare,operabile T4b extracapsulare,inoperabile

6. Terapia chirurgica:il punto controverso interventi demolitivi vs interventi di shave off

7. Shave off • “Rimozione del tumore macroscopico tramite resezione a spessore parziale del tratto aerodigestivo “ , “ …giustificata nell’invasione superficiale …” Czaja Mc Caffrey, Cancer Control 2000 La persistenza di un margine tumorale microscopico nel trattamento dei tumori tiroidei è accettata al fine di preservare la funzione fonatoria e deglutitiva

8. Trattamento della via aerea - Shave off • Window resection, wedge resection , resezione-anastomosi tracheale;emilaringectomia verticale,laringectomia totale (chirurgia radicale locoregionale). • Exenteratio cervico-mediastinica: Chirurgia allargata con tracheostomia definitiva (con intento curativo,palliativo?)

9. Grado invasione via aerea • Shin et al. Human Pathol ,1993: - grado 0: nessuna invasione - grado I: pericondrio - grado II: cartilagine - grado III: sottomucosa - grado IV: mucosa

10. Shave off del n.laringeo inf quando ? - Nei pz con disfonia ma senza paralisi della corda vocale alla laringo- tracheoscopia preoperatoria - Nei pz senza disfonia e con reperto i.o. di aderenza/infiltrazione superficiale ….lasciare malattia microscopica sul nervo ricorrente non conduce a ridotta sopravvivenza o incremento recidive… E.Kebelew et al.Surg Onc 2003

11. Trattamento della via digestiva L’invasione esofagea il più delle volte è limitata solo alla parete muscolare ed eseguire uno shaving è frequentemente sufficiente. Raramente (per invasioni tumorali a tutto spessore,circonferenziali o estese longitudinalmente): - resezioni parziali a spessore totale , - resezioni segmentarie dell’esofago , - esofagectomie con ricostruzioni via via più complesse.

12. Chirurgia tiroidea:1997-2004 • 620 pazienti sottoposti a chirurgia tiroidea; • 92 cancri trattati con TT extracapsulare • 21 pazienti con Tumore ad estensione extracapsulare - età media: 59 aa - sesso: 16 F e 5M

13. Casistica e TNM • exT4 UICC 1997 (T3 UICC 2002): -13 pz - età media : 51.3 aa - istologia: * 11 ca papillari/ca var foll; * 1 ca var scler diff; * 1 ca var tall cell • T4 UICC 2002: • 8 pz • Età media:65.8 aa • Istologia : * 2 ca papillare var foll; * 1 ca papilare var foll con aspetti di ca insulare * 1 ca insulare; * 1 ca car scler diff; * 1 ca var tall cell; * 1 ca pleomorfo (ca papilare con aspetti di ca epidermoidale); * 1 ca anaplastico.

14. Terapia Chirurgica • Tiroidectomia totale extracapsulare con : - Exeresi muscoli pretiroidei : 14 casi; • Exeresi ricorrente :1 caso • Shave off : 10 casi (laringo/tracheale/ricorrente in 6 casi e faringo/esofageo in 4 casi) • Linfectomia : in 15 pazienti: sampling 3 pz; N- centrale 4 pz; radicale funzionale 6 pz; N+ radicale modificata 2 pz.

15. A proposito di linfectomia linfonodi Palpabili preop (7) non palpabili preop (14) non visibili i.o. visibili i.o. stop (6) estemporanea comp centrale comp laterale Linfectomia radicale: sampling (3) modificata (2) linfectomia centrale (4) Funzionale (5) linfectomia radicale (1)

16. Decorso post-operatorio: • Non reinterventi per complicanze postoperatorie; • Rimozione drenaggio in 2a-3a giornata ; • Dimissione in 3a giornata (1pz in 5a) • Disfonia con paralisi corda vocale : 1 pz • Disfonia senza paralisi della corda vocale : 2 pz • Ipocalcemia transitoria : 13 pz - Durata :1 gg: 6 pz; 2gg: 4 pz ; 3 gg: 2 pz; 5 gg: 1 pz. - non ipocalcemia clinica

17. Follow up (maggio 2005) • 18 pz rintracciati ; • 17 viventi e senza recidiva 16 (uno /pz con ca anaplastico/ non ha fornito notizie sullo stato di salute); • 1 decesso per recidiva dopo 3 anni: ca insulare;età intervento 88 aa;tracheotomia negli ultimi mesi. • 1 disfonia stazionaria e permanente(pz con exeresi nervo laringeo inf) • 2 disturbi recidivanti della voce (raucedine,affaticabilità) • 1 disfonia migliorata dopo logopedia (pz con shaving laringeo) • 3 pazienti assumono vit D e calcio ma senza episodi di ipocalcemia clinica. • 1 pz non è soddisfatto della cicatrice.