Approche psychosomatique des affections dermatologiques

1. Approche psychosomatique des affections dermatologiques

2. Que faut-il répondre ? - « c’est nerveux ? » - « c’est psy ? » - « c’est dans ma tête ? » - « c’est le stress docteur ? »

3. La peau est un organe • Ce n’est pas juste « par-dessus ,ni superflu » -complexité des noms /confusions -croyances-peurs -maladies graves • Il existe des liens peau et psychisme car la peau est un organe : -dérivé comme le cerveau de l’ectoderme -de la vie de relation (toucher, regard, beauté, séduction)

4. PLAN • 1) Le Moi-Peau • 2) Le Stress • 3) Psychosomatique en Dermatologie • 4) Quelques cas cliniques • 5) Principes thérapeutiques

5. Le Moi-Peau et l’Attachement 1) BOWLBY (après-guerre) -question de la perte et de la séparation chez le jeune enfant, et la carence de soins maternels -attachement du NN à la mère est instinctif: c’est un lien affectif de proximité qui donne un sentiment de sécurité (importance des soins, des caresses)

6. 2) WINNICOTT • C’est dans ces 1ères étapes de l’attachement qu’il faut être une mère « suffisamment bonne » - soigner l’enfant en se montrant sensible à ce qu’il ressent - donner satisfaction à ses besoins au bon moment, de façon fiable • Ces soins favorisent la tendance innée de l’enfant à habiter son corps : - prendre plaisir aux fonctions corporelles - accepter la limitation fournie par la peau : « membrane-frontière qui sépare le moi du non-moi » (l’enfant se forme une idée de son propre corps)

7. 3) D. ANZIEU instaure cette idée du Moi-Peau • Le bébé est tenu dans les bras, serré contre le corps de la mère, porté, manipulé, frotté, lavé, caressé. • Il parvient ainsi à la perception de la peau - comme surface (zone de contact) échange, communication - comme limite protectrice (intérieur-extérieur) - comme enveloppe contenante (expériences agréables : allaitement)

8. Il montre l’importance des échanges tactiles comme expériences émotionnelles stimulant la confiance, la tendresse, le plaisir, la sexualité, la pensée. • Le Moi-Peau est une « enveloppe psychique » • Symboliquement ces « fonctions » de la peau ont un fantasme correspondant : - attachement………….angoisse de séparation - contenance…………..fuite, hémorragie - limite protectrice……..effraction - maintenance du tout…désétayage, morcellement

9. A RETENIR • Limite du corps (psychoses) • Surface d’échange (toucher) • Enveloppe contenante (perte)

10. STRESS • Hippocrate : « toute rupture de l’équilibre normal est la cause de maladie » • Cl. Bernard (1865) : « Tous les mécanismes vitaux quelques variés qu’ils soient, n’ont toujours qu’un seul but, celui de maintenir l’unité des conditions de la vie dans le milieu intérieur. Un dérangement de l’équilibre normal conduit à une fragilisation, à une vulnérabilité à la maladie. »

11. STRESSDéfinition : Selye 1963 C’est l’ensemble des contraintes qui déséquilibrent un organisme + les réactions de cet organisme pour rétablir l’équilibre (=syndrome général d’adaptation) Il n’existe pas de définition très précise mais tout le monde en parle, car tout le monde le ressent ou l’a déjà ressenti (corporellement surtout)

12. Contrainte • Domaines : affectif, familial, social , professionnel • Soit Minime : quotidienne, répétitive, banalisée, non vue • Soit Majeure : évènementielle, aigüe, visible

13. Réactions ou réponses 1) physiques (sueurs, augmentation de fréquence cardiaque…) 2) comportementales 3) psychologiques (inquiétude, troubles du sommeil…) MAIS : elles sont variables pour chaque individu selon : - ses caractéristiques biologiques - surtout son histoire propre et ses traits de personnalité : c’est l’appareil de pensée, mental qui module la réponse = il existe une perception individuelle du stress (subjective)

14. Le concept de stress est non spécifique : un type d’agent stressant n’est pas relié à un type particulier de maladie • Mais, c’est un concept qui a permis médicalement de faire le pont entre psychisme et maladies somatiques par le biais des réactions neuro-hormonales

15. Syndrome Général d’AdaptationSGA • L’adaptation de l’organisme fait intervenir plusieurs systèmes : - nerveux : neuromédiateurs - endocrinien : hormones - immunitaire : cellules qui produisent les cytokines et les anticoprs • Le SGA comporte 3 phases : choc / résistance / épuisement

16. 1) Réaction d’alarme ou phase de choc • Dure quelques mn à 24h • Réponse d’urgence au stress face auquel l’organisme n’est pas encore adapté • Réaction de fuite ou de lutte • Axe hypothalamus -> médullosurrénale : sécrétion adrénaline et noradrénaline • Augmentation : TA, FC, FR, glucose sanguin, apports énergétique aux muscles (attention au risque de sécrétion aigüe de catécholamines :arrêt cardiaque par troubles du rythme ou accident coronarien)

17. 2) Phase de résistance • Si stress persiste : l’organisme s’adapte et cherche un nouvel équilibre • Axe hypothalamus -> hypophyse (ACTH) -> corticosurrénale • Sécrétion de glucocorticoïdes (cortisol –réserves d’énergie) et minéralocorticoïdes (aldostérone – sodium sanguin)

18. 3) Phase d’épuisement • Si stress continue trop longtemps : • Au-delà des limites physiologiques, au-delà des capacités d‘adaptation : fatigue, épuisement de l’organisme : décompensation

19. Cette notion de stress peut permettre d’ouvrir sur la vie psychique du patient : « Vous êtes tendu, débordé, anxieux, irritable, déprimé…? » « Vous n’arrivez pas à faire face ? » Cette notion de stress permet le pont entre psychisme et maladies somatiques, mais qu’appelle-t-on Psychosomatique ?

20. PSYCHOSOMATIQUE A) L’entendre sous la forme d’un lien = c’est somatique et psychique à la fois (l’homme a un corps et est un corps) B) Ne pas l’entendre sous la forme psychogénèse - cet évènement de vie engendre… - la personnalité de ce patient fait que… C’est réducteur (beaucoup plus complexe) et donc faux Il suffirait de « travailler sur la causalité psychique » pour « guérir le somatique » : *c’est culpabilisant pour le patient *c’est inopérant

21. ATTENTION S. Sontag dans « La maladie comme métaphore » dit : « expliquer au patient qu’il est, sans le savoir, la cause de sa maladie, c’est aussi ancrer en lui l’idée qu’il l’a mérité »

22. C’est quoi les maladies psychosomatiques ? Une affection somatique objectivable + Des facteurs psychologiques à côté des facteurs biologiques (l’un et l’autre jouent un rôle dans la survenue et/ou l’entretien de l’affection somatique) On exclue les maladies psychiatriques qui s’expriment sur la peau (délires d’infestation parasitaire, automutilations…)

23. Il existe une dermatose cliniquement objectivable (lésions par exemple de psoriasis, eczéma atopique, pelade…) • Il existe « autre chose que le somatique » qui influe sur la façon d’accepter, de comprendre et de vivre cette dermatose au quotidien : c’est cet «autre chose» qui va moduler l’approche thérapeutique

24. Quels sont les facteurs psychologiques qui influent ? • Ils sont inhérents au patient lui-même - histoire passée - vie présente (stress /vie quotidienne, évènement particulier) - personnalité de l’individu • Ils sont : - majeurs : occupent le devant de la scène (prise en charge conjointe dermato et psy) - mineurs : le dermatologue doit en tenir compte

25. Les facteurs psychologiques influent sur le biologique • 1) stress quotidien Variations de la symptomatologie lupique plus importante avec les stress quotidiens que les évènements de vie antérieurs Adams & coll Journal of Behavioral medecine 1994, 17 : 459-477 • 2) évènements de vie affectifs Si hostilité dans le couple : temps de cicatrisation plus long car moins de production in situ des cytokines proinflammatoires Kiecolt-Glaser & coll Arch gen Psychiatry 2005, 62 : 1377-84 • 3) catastrophes naturelles Tremblement de terre au Japon : aggravation de l’eczéma atopique 1 mois plus tard, parallèlement à l’augmentation du stress, et surtout dans les zones de destruction sévère Kodama, 1999

26. L’aptitude de l’individu à reconnaître et à exprimer ses émotions face aux stress de la vie quotidienne et aux conflits psychiques en général a un effet modulateur sur les phénomènes biologiques

27. Patients souffrant de dermatoses : prévalence des troubles de l’humeur (dépression, anxiété..) et types de personnalité Picardi & coll psychosomatics 2003, 44;5 : 374-381 Plus fréquemment une association pelade et troubles de l’attachement, et alexithymie (difficulté à penser et exprimer ses émotions) • Il semble exister des associations particulières mais attention ce n’est pas schématique

28. 1) certains traits de personnalité peuvent moduler la susceptibilité biologique dans le début d’une dermatose • 2) certains évènements de vie peuvent avoir un pouvoir pathogène plus fort sur un individu « incapable de penser cet évènement » : - « j’ai du mal à trouver des mots qui correspondent bien à mes sentiments » - « ce qui m’arrive, arrive à tout le monde »

29. Type de personnalité et maladie psychosomatique • Le sujet n’arrive pas à reconnaître et à exprimer verbalement ses émotions, ses sentiments (Alexithymie) • Le corps traduit quelque chose qui n’arrive pas à être dit, ni même pensé • Description détaillée des faits, évènements, ou des symptômes physiques, mais « sans affect »

30. 1) peu d’imaginaire, de fantasmes, d’images verbales = pensée rationnelle 2) peu de sentiments exprimés =pauvreté de la relation avec l’interlocuteur 3) peu de différenciation par rapport aux autres 4) tendance à recourir à l’action pour éviter ou résoudre les conflits

31. « Le mal-vécu » ou le retentissement des dermatoses 1) Elles sont affichantes : touchent le regard - son propre regard / image corporelle (importance accordée à son apparence physique) - le regard de l’autre / relations interpersonnelles (importance du dégoût, de la peur) : retentissement sur le fonctionnement social (évitement de certaines activités)

32. 2) elles affectent aussi le toucher : - retentissement sur la vie affective (couple) ou sociale (D. des mains) - importance du toucher du médecin et de l’ensemble des soignants

33. 3) Elles touchent certaines sphères : Intime / Secret où la dermatose est révélatrice - origine liée à une transmission sexuelle (maladies vénériennes) - possible transmission héréditaire (images familiales ancrées depuis l’enfance)

34. 4) Elles impliquent certaines croyances - contagion (image du lépreux) - disparition (trou = ulcère, escarre / lambeau de peau = squame) - tache (trace +/- infâmante, avouable)

35. 5) Elles sont volontiers chroniques et placent le temps au centre de la maladie - admettre rémissions / rechutes - admettre la « non-guérison » - lassitude des traitements (contraintes qui aggravent la non-observance)

36. 6) Elles « accusent » certains âges de la vie : - adolescence : période de transformations corporelles majeures , rapides, subies avec gêne = risque du défaut cutané ou dermatose même minime vécue comme monstrueuse, défigurante - ménopause : vieillissement visible (rides), perte de séduction et de féminité (chute de cheveux…)

37. Estime de soi Toutes ces caractéristiques altérant l’image de soi : affichantes, révélatrices, chroniques…diminuent - l’estime qu’on a de soi-même - le sentiment de sa propre valeur - l’amour qu’on se porte (narcissisme = avoir une image bonne et sécurisante de soi. Cela se construit depuis l’enfance par de bonnes relations affectives. La perte de l’estime de soi est appelée blessure narcissique.)

38. Dépressionrechercher des signes somatiques • Perte d’appétit, amaigrissement • Insomnie +++ matinale • Ralentissement, fatigue matinale • Difficultés de concentration • Irritabilité inhabituelle • Anhédonie (perte de la capacité à éprouver du plaisir) • Tristesse excessive et durable

39. Signes dépressifs / maladie • Sentiment de ne pas être à la hauteur, face à l’épreuve que constitue la pathologie • Culpabilité : je suis un poids pour l’entourage du fait des mes problèmes de santé • Perte d’espoir vis-à-vis de l’amélioration • Pensée qu’il vaudrait mieux être mort (idées suicidaires) • Négligence des soins

40. Aurore 16 ans front Caché (frange et fond de teint) TT classique: bonne réponse Maryvonne 49ans Menton Très creusant, difficile à maquiller Echec du TT: remise en cause du Dg, escalade thérapeutique ACNE

41. 5à6 lésions inflammatoires excoriées • Qu’est-ce qui surprend ? objectivité clinique • Qu’est-ce que le patient recherche? vécu de la dermatose • Quel traitement pour un « effacement miraculeux »? progression / retour en arrière

42. PRURIGO • Louis a 75ans, Ginette a 65ans • Prurigo typique excorié: lésions multiples des membres supérieurs et inférieurs • Bon état général • Evolution par poussées depuis plusieurs années • TT classique efficace sur la poussée antérieure (DC+occlusion, puvathérapie)

43. Ne comprend pas la rechute expliquer la maladie • A peur d’une maladie grave différence grave – sérieux • Pense aussi « qu’il y a autre chose » s’enquérir des croyances du patient • Quel soutien pour une pathologie chronique ?

44. Lolita 16 ans HH axillaire Adressée par Dermato pour « entretien avant injections de toxine botulique » Pascale 40 ans HH axillaire et PP Adressé par Dermato pour « retentissement social de cette HH dite malodorante » Hyperhidroseinvalidante, d’apparition brutale

45. L’examen clinique est normal : il n’y a pas d’hypersudation • Les examens para-cliniques sont normaux • Plutôt que de mesurer la trace humide sous l’aisselle, il s’agit alors de mesurer la gêne, le retrait social, les dispenses* *la dispense permet de se soustraire à l’obligation. C’est en même temps une autorisation spéciale. Ce peut être un privilège comme un effacement.

46. Lolita Garde son manteau en cours Est dispensée de sport Se change 3 fois /jour Pascale Change ses horaires habituels de train, et change de compartiment Travaille temporairement à domicile Interroge ses collègues sur son odeur

47. Comprendre : qu’est-ce qui est en excès ? Non pas le phénomène physiologique normal, mais la perception de celui-ci • Nommer le trouble de la perception (la façon de se voir): «je n’ai pas le même regard que vous » • Me croit-elle ? Conviction délirante ou non • Contexte : apparition brutale – évènements de vie Contexte par ex d’anxiété qui s’est fixé sur ce point, cela aurait pu être un autre.

48. Principes thérapeutiques 1) prise en charge dermatologique seule - écoute (respecter ce que dit le patient) - antidépresseurs 2) prise en charge « psy » mais toujours suivi dermato (ne pas abandonner le patient +++) - psychotropes - psychothérapies : * entretiens * analytique * comportementales TCC (modifier les conduites inadaptées) * médiation corporelle (relaxation, massages…) Ne pas se hâter de comprendre et surtout d’interpréter

49. Soin infirmier : place fondamentale 1) médical : - zones inaccessibles - complexité du soin (hygiène) 2) représentations - toucher, massage, caresses - limite corporelle tracée (enveloppement) - diminution de la peur, du dégoût - réparation (cicatrices) Nécessité de la collaboration entre les différents soignants

50. 3) alors que la Dépression aggrave la maladie somatique et favorise la non-observance, le soin relayé et/ou partagé par l’infirmier permet : -un rétablissement somatique plus rapide - une diminution du handicap - un encouragement devant l’épreuve de la maladie - un espoir de guérison - Une amélioration dans la dépression