1 / 73

HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİ TANI VE TEDAVİSİNDEKİ GELİŞMELER

HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİ TANI VE TEDAVİSİNDEKİ GELİŞMELER. Prof. Dr. Turhan Ece İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. SAĞLIK BAKIMI İLE İLİŞKİLİ PNÖMONİ. H astane K ökenli P nömoni ( HKP ) V entilatörle İ lişkili P nömoni ( VİP )

raisie
Télécharger la présentation

HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİ TANI VE TEDAVİSİNDEKİ GELİŞMELER

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİ TANI VE TEDAVİSİNDEKİ GELİŞMELER Prof. Dr. Turhan Ece İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

  2. SAĞLIK BAKIMI İLE İLİŞKİLİ PNÖMONİ • Hastane Kökenli Pnömoni (HKP) • Ventilatörle İlişkili Pnömoni (VİP) • Sağlık Bakımı ile İlişkili Pnömoni (SBİP)

  3. SAĞLIK BAKIMI İLE İLİŞKİLİ PNÖMONİ • HKP; hastaneye yatıştan ≥ 48 saat sonra • VİP; entübasyondan ≥ 48 saat sonra • SBİP; son 90 günde ≥ 48 saat hastaneye yatmış, bakım evinde kalan, son 30 günde IV antibiyotik veya kemoterapi veya yara bakımı alan, yada hemodiyaliz kliniğine gidenlerde.

  4. SAĞLIK BAKIMI İLE İLİŞKİLİ PNÖMONİ • HKP, VİP, SBİP • Multidisipliner • Epidemiyoloji ve Patogenez • Risk faktörleri • Bakteriyolojide değişkenlikler • Erken başlangıçlı MDR* etken riski olmayanlar • Geç başlangıçlı MDR* etken riski olanlar *P.aeruginosa, Acinetobacter spp, MRSA

  5. HKP- Epidemiolojisi • Hastane kökenli infeksiyonlar arasında ikinci sıklıkta • HKP hastanede kalış süresini 7-9 gün ve maliyeti arttırmaktadır. • HKP her 1000 hastane yatışının 5-10 unda meydana gelir ( MV hastalarında 6-20 kat artar) • Tüm yoğun bakım infeksiyonlarının % 25 inden sorumludur.

  6. HKP- Epidemiolojisi • HKP ve VİP de artmış mortalite MDR patojenlerin etken olması ile ilişkilidir. (% 30- 70) • ARDS oluşmuş hastalarda daha sık olmak üzere polimikrobiyal etyoloji saptanır • HKP, VİP, ve SBİP de sık rastlanan etkenler AGNB ( P.aeruginosa,K.pneumoniae, Acinetobacter sp. Enterobacter sp.)% 55- 85 GPC ( S.aureus, MRSA) % 20- 30 • L.pneumophila; su sistemi kolonize ve inşaat olan hastanelerde daha sık HKP etkenidir. • Virus ve Mantar infeksiyonları nadirdir.

  7. VİP- Epidemiyoloji • VİP entübe hastaların % 9-27 sinde oluşur. • İlk 5 günde 3% 5- 10 günde 2% 10 günden sonra 1% • VİP olguların yarısında MV’ un ilk 4 gününde oluşur.

  8. Hastane kökenli- MRSA • Prevelans - YBÜ de saptanan S. Aureus % 59 MRSA * Beş yıl öncesine göre % 11 artış var - YBÜ dışı HK S. Aureus % 46 MRSA - Poliklinik hastalarında S. Aureus % 31 MRSA American Journal of Infection Control Dec 2004

  9. Vankomisine orta duyarlı S. Aureus(VISA) • VISA için risk faktörleri - Yakında Vankomisin kullanımı - Tekrarlayan MRSA infeksiyonları • Henüz geçiş kanıtı yok • Linezolid, Tetrasiklin, TMP/SMX duyarlılığı var CID 2003;36: 429- 439

  10. Extended spectrum β- lactamases (ESBLs) • Plazmid aracılı beta laktamazla • En sık K.pneumoniae’ de saptanıyor, diğer suşlarda da artmakta • ESBL tüm penisilinleri ve sefamisinler dışındaki sefalosporinleri hidrolize eder • ESBL ler klavulanik asitce dekative edilirler

  11. Hastane Kökenli Panrezistans • Dünya da satılmakta olan colistin/ polymiyxin B hariç tüm antibiyotiklere dirençli; P.aeruginosa veya Acinetobacter sp. bir çokkez bildirilmiştir. • Salgın ilgili organizmaların genotipi ile ilgili olabilir ve önleme stratejileri geliştirilmelidir. JClinMicro2005

  12. Yeni kombinasyonlar • Multirezistan Acinetobacter sp. için kombinasyon tedavileri; - Polymxin B+ carbapenem - Polymxin B+ rifampin - Polymxin B+ carbapenem+ rifampin Yoon AAC2004

  13. Endemik Nozokomiyal İnfeksiyonların Epidemiyolojisi Relatif katkı Faktör Gram (-) Gram (+) Gram (-) Gram (+) Sağlık personelinin elleri % 30-40 % 60- 80 ile çapraz infeksiyon Antibiyotik baskısı % 30-40 % 10- 20 “Toplum“ kökenli % 20-5 % 10-5 Diğer ( çevre, gıda, % 20 % 0-20 hava ile bulaş)

  14. El temizliğine yaklaşım

  15. HKP- Patogenez • HKP patogenezinde; hasta, tedavi şekli ve kullanılan araçlar ve çevre ile ilgili risk faktörleri önemli yer tutmaktadır. • Hasta ve tedavi ile ilişkili kolonizasyon faktörleri; altta yatan hastalığın ağırlığı, önceki cerrahi, antibiyotiklere ve invaziv solunum aygıtlarına maruziyettir.

  16. HKP- Patogenez • Aspiration of oropharyngeal pathogens, or leakage of secretions • Inhalation or direct inoculation of pathogens, hematogenous spread from infected IV catheters bacterial translocation from GI tract • Infected biofilm in the tracheal tube • The stomach and sinuses may be potential reservoirs

  17. HKP sınıflaması • Erken başlangıçlı HKP ve VİP İlk 4 günde oluşan Antibiyotik duyarlı bakterilerin etken olduğu Son 90 günde antibiyotik tedavisi veya hastaneye yatış MDR patojenlerin etken olma olasılığını arttırmakta • Geç başlangıçlı HKP ve VIP İlk 4 günden sonra oluşan MDR patojenlerin etken olma olasılığı yüksek olan

  18. MDR patojenler için risk faktörleri • 90 gün içinde antimikrobiyal tedavi • Hastaneye yatışın 5.günü ve sonrası • Toplumda veya hastanenin o bölümünde yüksek antibiyotik direnci • SBİP için risk faktörlerinin varlığı: Son 90 günde hastaneye yatış ≥ 2 gün Bakım evinde kalıyor olmak Evde infüzyon tedavisi ve yara bakımı Son 30 günde hemodiyaliz MDR pathogenler ile infeksiyon geçirmek • İmmun baskılayıcı hastalık ve/ veya tedavi AJRCCM 2005; 171: 388- 416

  19. Türkiye’de HKP, YBÜ, VIPetkenleri (%) Toraks Dergisi 2002;3 Ek 4: 1-13

  20. SBİP tanısı için öneriler • Anamnez ve fizik muayene • Akciğer radyografisi (multilober? efüzyon? kavitasyon?) • Pürülan trakeobronşit- kolonizasyon ayrımı • Arter kan gazı, kan sayımı ve biokimyasal incelemesi • VIP şüpheli tüm hastalardan kan kültürü alınmalı • Gerekliyse tanısal torosentez • ASYÖ’ nin alınması, direkt bakısı ve kültürü • Kurallara uygun alınmış örnek kültürünün steril kalması bakteriyel pnömoniyi ekarte edebilir. • ARDS li hastalarda daha fazla invaziv tanı çalışması yapılmalıdır.

  21. The Diagnosis of VAP PITA* PSB,BAL,PTC** • Sensitivity (%) 77 75 • Specificity (%) 84 88 • PPV 4.80 6.25 • NPV 0.27 0.28 Conclusion: PITA may be a reliable alternative to PSB,BAL,PTC * Postintubation tracheal aspiration (PITA) ** Plugged telescoping catheter (PTC) Chest 2006;130: 956- 961

  22. Klinik yaklaşım • Yeni veya ilerleyici radyolojik infiltrasyon, ateş > 38 C, lokositoz veya lokopeni ve pürülan sekresyon • ASYÖ de Gram boyama ve kültür. Seri klinik değerlendirme. • Yüksek olasılıklı pnömoni veya sepsis varlığında acil tedavi • Uygun antibiyotik tedavisinde gecikme mortaliteyi arttırabilir. • Klinik pulmoner infeksiyon skoru (KPIS)< 6 : düşük risk, empirik tedavi erken sonlandırılabilir.

  23. SBİP- Empirik tedavi HKP, VIP veya SBİP şüphesi Geç başlangıçlı (≥ 5 gün) veya MDR patojenler için risk faktörleri Hayır Evet Sınırlı spektrumlu antibiyotik tedavisi Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi MDR patojenler

  24. HKP- Hasta grupları ve etkenler Toraks Dergisi 2002;3 Ek 4: 1-13

  25. Erken başlangıçlı HKP tedavisi Potasiyel Patojen Önerilen Antibiyotik • S. Pneumoniae Ceftriaxone • H. Influenzae veya • S. aureus ( MSSA) R. Fleuroquinolons • Antibiotic sensitive EGNB veya E.coli Ampicillin/ sulbactam K. Pneumoniae veya Enterobacter spp. Ertapenem Proteus spp. S. marcescens AJRCCM 2005; 171: 388- 416

  26. Erken 4. gün Temel etkenler S. pneumoniae H. influenzae M.catarrhalis S. aureus ( MSSA) Monoterapi Betalaktam+betalakmaz inhibitörü * veya 2.-3. kuşak nonpseudomonal sefalosporin veya Yeni kinolon** HKP- Grup 1 Toraks Dergisi 2002;3 Ek 4: 1-13

  27. Geç başlangıçlı HKP tedavisi Potansiyel Patojen Önerilen Antibiyotik • Erken baslangicli Antipseudomonal SS HKP etkenleri (Cefepime, Ceftazidime) • MDR pathogens; or P.aeruginosa Antipseudomonal carbapen K.pneumoniae (ESBL) (imipenem or meropenem) Acinetobacter spp. or β- lactam/ β- lactamase inhibitor (piperacillin- tazobactam) plus Antipseudomonal FQ or AG plus • MRSA Vancomycin or Linezolid • Legionella pneumophila

  28. Geç 5 gün Enterobacter spp. K. pneumoniae S. marcescens E. coli Diğer Gram negatif çomaklar S. aureus Temel etkenler Monoterapi** Betalaktam+betalakmaz inhibitörü* veya 3.kuşak nonpsödomonal sefalosporin veya Kinolon (Ofloksasin /Siprofloks) HKP- Grup 2

  29. Yüksek riskli, çoklu dirençli bakteri inf. Son 15 günde AB kullanımı MV> 6 gün YBÜ> 48 saat Acil entübasyon Mortalite artıran faktör Bilateral, multilober, kaviter tutulum, apse, ampiyem, hızlı radyolojik progresyon, PaO2/FiO2< 250 Ağır sepsis/ septik şok Kombine tedavi Antipseud. Penisilin veya Antipseud. sefalosporin veya Karbapenem + Aminoglikozid veyaKinolon (Ofloks/Siprofl) HKP- Grup 3

  30. HAP Prognoz • HKP de genel mortalite oranı % 30- 70 • HKP de direkt mortalite oranı % 33- 50 • Mortalite oranında artış; bakteriyemi ( P.aeruginosa, Acinetobacter spp) altta yatan hastalık uygunsuz antibiyotik tedavisi

  31. Antibiyotik tedavisinde öneriler • Empirik tedavi seçimi; risk faktörleri ve lokal mikrobiyolojik verilere göre yapılmalı • Geciken ve/veya uygun olmayan tedavi mortalite artışı için majör risk faktörüdür. • Hastanın son aldığı antibiyotikten farklı grupta antibiyotik seçilmelidir

  32. Optimal antibiyotik tedavisi için öneriler • Başlangıç tedavisi IV olmalı • Aerosolize antibiyotikler tamamlayıcı tedavi olarak verilebilirler • Kombinasyon tedavisi uygulanmalı • Aminoglikozidler tedavi etkin olmuşsa 5-7 uygulanmaları yeterlidir. • Monoterapi ASYÖ kültür sonucuna göre uygulanabilir. • Yanıt Alınmış etkili bir tedavide süre 7-8 gün ile sınırlandırılabilir.

  33. VIP’ li erişkinlerde 8- 15 günlük antibiyotik tedavisinin karşılaştırılması • Amaç - VİP’li hastalarda 8 günlük tedavinin 15 günlük tedavi kadar etkili olabileceğini belirlemek • Kurgu - Prospektif, randomize, çift kör, 401 VİP’li hasta • Bulgular - Tedavi: 15 gün- 8 gün mortolite artışı yok: %18.8- %17.7 rekürren infeksiyon:%28.9- %26.0 Antibiyotiksiz gün: 13.1- 8.7 p< 0.01 • Sonuç - 8 günlük tedavi 15 günlük tedavi ile karşılaştırılabilir etkinliktedir. Kısa süreli tedavi antimicrobial direnç oluşumunu azaltabilir. JAMA 2003;290:2588-2598

  34. MDR patojenlerine yönelik tedavi • P.aeruginosa pnömonisinde kombine tedavi yapılmalı • Acinetobacter sp. Pnömonisinde en etkili antibiyotikler; karbapenemler, sulbaktam, kolistin ve polimiksin • ESBL Enterobacteriaceae izole edilmişse; 3 JSS ile monoteraoiden kaçınılmalıdır. • MDR Gram negatif patojenlerin tedavisinde tamamlayıcı inhale; aminoglikozid veya polimiksin uygulanabilir. • MRSA VAP tedavisinde linezolid vancomycin’ e alternatiftir. • Antibiyotik kısıtlaması ve rotasyonu direnç gelişim sıklığını azaltabilir.

  35. VİP- Levofloxacin vs Imipenem/cilistatin Levo + Imip+ p Klinik başarı(%) 58.6 63.1 NS Mortalite (%) 11 13.1 NS VİP empirik tedavisinde; Levofloxacin,Imipenem/cilistatin kadar etkili Levo.( 750 mg/ gün) + Vancomycin  APAB Imip.(3-4 x 500-1000mg/ gün) + Vancomycin  APAB Chest 2003; 124(4): 79s- 80s

  36. Gram pozitif : 1019 S. Aureus: 339 MRSA : 160 Linezolid 600 mg 2x1 ve Aztreonam 1-2 gr 3x1 vs Vancomycin 1 gr 2x1 ve Aztreonam 1-2 gr 3x1 Lin. Van. Sağ kalım %:80 63.5 p= 0.03 Klinik kür %: 59 35.5 p< 0.01 Chest 2003; 124: 1789- 1797 MRSA-HKP: Linezolid vs Vancomycin

  37. VİP- P. aeruginosa/Piperacilin • Dirençli suşlar: % 25 • Betalactam/AG/ Ciprofloxacin direncide  • Önceden FQ kullanımı direnç olasılığını  • Dirençli suşlarda mortalite: % 59 Clin Infect Dis 2002; 34: 1047

  38. VİP- Lokal AB • Travmalı hastalarda: Enterik Gram neg. bak.VİP’de TOBi yararlı YBÜ(gün) MV(gün) Sürvi(%) İki IV AB 16 15.4 80 IV AB+ TOBI 11 9.9 91 • Yüksek dirençli Gram netatif bak. VİP’ de Colistin yararlı Colistin 50 mg + SF 50 ml trakeal tüp yoluyla 8/ 11 olgu iyileşmiş Chest 2003; 124(4): 79s- 80s

  39. VİP- AB değişikliği Grup 0 1 2 3 Olgu (n=56) 19 8 19 10 Yetersiz AB (%) 12.7 8.1 6.9 5.9 Kültür- değ. (%) 37.5 15.8 14 Kanıtsız- değ. (%) 1.25 23.7 37.2 Mortalite (%)21.1 25 57.9 80 YBÜ ve MV süresi uzaması ile değişiklik  Kanıtsız AB değişimi mortalite artışı ile korele Yetersiz AB bir kez değiş. mortalite artmıyor Chest 2003; 124(4): 79s

  40. Tedaviye yanıtsız hastalarda değerlendirme Yanlış tanı Atelektazi,PE, ARDS Pulmoner hemoraji Altta yatan hastalık Neoplazm Yanlış organizma İlaç dirençli etkenler: (bakteria,mikobakteri, virus,mantar) Yetersiz AB tedavisi Komplikasyon Ampiyem ve Akc absesi C.difficile koliti Gizli infeksiyon İlaç ateşi

  41. HKP, VİP or SBİP şüphelenildiğinde ASYS mikroskopi ve kültürü Rehberler ve lokal mikrobiyolojik verilere göre uygun ampirik AB 2 & 3. gün :Kültürler kontrol edilir ve FM yapılır. Klinik iyileşme Hayır Evet Kültür – Diğer patojenler ve komplikasyonlar Kültür + Uygun antibotik tedavisi Kültür – Antibiyotiği kes Kültür + Antibiyotikleri azaltmayı planla

  42. SBİP- Sonuç • SBİP yetersiz tedavisinden kaçınılmalı • Hastaneler ve klinikler arasında etken bakteriler ve antibiyotik duyarlılıklarının değişebileceği unutulmamalı • Doğru tanı konulmalı ve fazla antibiyotik kullanımından kaçınılmalı • Risk faktörlerini önleyici stratejiler geliştirilmeli ve uygulanmalıdır

  43. Modifiable risk factors • General prophylaxis • Effective infection control measures • Surveillance of ICU infections • Aspiration, body position, and enteral feeding • Patients should be kept in the semirecumbent position • Enteral nutrition is preferred

  44. Modifiable risk factors • Intubation and mechanical ventilation • Intubation and reintubation should be avoided • NIMV should be used • Orotracheal intubation and orogastric tubes • Continuous aspiration of subglottic secretions • The endotracheal tube cuff pressure ≥20 cm H2O • Contaminated condensate should be emtied • Passive humidifiers or heat moisture exchangers • Reduced duration of intubation and MV • Maintaining adequate staffing levels in the ICU

  45. Modifiable risk factors • Modulation of colnization • Selective decontamination of digestive tract ( Not for routine use) • Prior or prophylactic administration of systemic antibiotics • Modulation of oropharyngeal colonization (clorhexidine) • Use daily interruption or lightening of sedation • Stress bleeding prophylaxis • H2 antagonists or sucralfate is acceptable • Leucocyte depleted red blood cell transfusions • Intensive insulin therapy is recommended

  46. Trakeal aspirasyon kateterleri • Açık tek kullanımlık • Kapalı çok kullanımlık* daha ekonomik çapraz kontaminasyon için daha güvenli • Biofilm koruma teknolojisi** *CDC. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19: 304 ** Jansen B. Journal of Industrial Microbiology 1995;15: 391- 6

  47. Ventilatör devrelerinin değişimi-VAP Değişim 2 gün 7 gün p VAP n= 38 8 VAP /gün 16.7/ 1000 8.2/ 1000 < 0.001 7 günde değişim daha güvenli Han JN. Respir Care 2001; 46(9): 891- 6

More Related