Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de epidemiología

1. Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de epidemiología Tema 10 Estudios de cohortes Dr. Esteve Fernández

2. ¿Qué queremos aprender? • El concepto y definición de estudio de cohortes. • Las características de los estudios de cohortes. • La aplicación de las medidas de frecuencia y asociación en los estudios de cohortes. • Las aplicaciones, ventajas y limitaciones de los estudios de cohortes.

3. Estructura de la sesión • Concepto y clasificación. • Diseño del estudio de cohortes. • Selección de la cohorte. • Definición de la exposición y seguimiento. • Medidas de frecuencia y asociación. • Limitaciones y ventajas.

4. Materiales para el aprendizaje • 0. (Diapositivas de la lección) • Lectura recomendada • Capítulo 10 libro Piédrola Gil y artículo Aula Global • Lecturas complementarias • Capítulos: 9 de MacMahon y 13 de Martínez-Navarro • Seminario de resolución de problemas nº 6 y 10

5. Concepto y clasificación

6. Cohorte Desenlace - muerte - enfermedad - recaída - recuperación Exposición sospechada Tiempo Definición Grupo de personas, incluyendo expuestos y no expuestos a ciertos “factores de riesgo” o “características”, seguido en el tiempo para evaluar la ocurrencia de una enfermedad (o evento) en los expuestos y no expuestos.

7. Del latín cohors, cohortis: séquito, agrupación. Entre los romanos, cuerpo de infantería que comúnmente constaba de 480 hombres, y era la décima parte de una legión. Puede provenir del verbo latino cohortari (arengar), debido a que la fuerza de la cohorte estaba relacionada con el número de hombres que podían escuchar juntos la voz del jefe que les ordenaba la actuación en el campo de batalla.

8. En inglés: • Cohort study • Follow-up study • Incidence study • Concurrent study • Longitudinal study • Pannel study • Sinónimos • Estudio de seguimiento • Estudio de incidencia • Estudio longitudinal • Estudio de panel • Sinónimos • Estudio de seguimiento • Estudio de incidencia • Estudio longitudinal • Estudio de panel

9. Usos de los estudios de cohortes • Conocer la incidencia de una enfermedad • Conocer las causas de las enfermedades (etiología) • Conocer la historia natural de las enfermedades

10. Diseño de los estudios de cohortes

11. Expuestos - con la enfermedad - sin la enfermedad Expuestos No expuestos - con la enfermedad - sin la enfermedad No expuestos tiempo Población inicial Estudio de cohortes Pérdidas en el seguimiento Sucesos Población final

12. Pérdidas en el seguimiento Sucesos Exp. - con enf. - sin enf. No exp. - con enf. - sin enf. Población inicial Población final tiempo Estudio de cohortes • Calcular la incidencia de la enfermedad en expuestos y en no expuestos al factor de riesgo • Calcular la razón de incidencias o riesgo relativo de la enfermedad • Se parte de la exposición y se va hacia la enfermedad: correcta secuencia temporal para establecer asociaciones causales • Datos individuales • Analítico • Observacional

13. Diseño de los estudios de cohortes • según la relación temporal • según el reclutamiento • según el número de cohortes

14. El investigador al inicio del estudio Tipos de estudios de cohortes • Según la relación temporal entre el investigador, la selección y el seguimiento de la cohorte • concurrentes o prospectivos • no concurrentes o retrospectivos • mixtos

15. Tipos de estudios de cohortes Según la relación temporal entre el investigador, la selección y el seguimiento de la cohorte Selección de participantes Fin del seguimiento Seguimiento concurrente no concurrente mixto

16. tiempo tiempo Tipos de estudios de cohortes Según el reclutamiento de miembros de la cohorte • cohorte fija o cerrada • Reclutamiento de todos los • participantes en el mismo • momento del tiempo (t0) • cohorte dinámica • Reclutamiento de los • participantes en diferentes • momentos del tiempo

17. Enf No enf Enf No enf Exp No exp Enf No enf Exp Enf No enf No Exp Tipos de estudios de cohortes Según el número de cohortes • estudio de una sola cohorte • Los grupos de comparación • pertenecen a una única cohorte • estudio de doble cohorte • Los grupos de comparación • pertenecen a dos cohortes diferentes Exp No exp

21. Selección de la cohorte

22. Criterios para la selección de la cohorte • Inclusión de persona a riesgo de padecer la enfermedad • Inclusión de personas con variabilidad en las exposiciones Podemos definir de la cohorte en función de • zona geográfica • ámbito laboral • grupo profesional • “característica común”

23. Cohorte de base poblacional

24. Cohorte laboral

25. Cohorte profesional N Engl J Med. 1995;333(10):609-14

26. Cohorte basada en “característica común”

27. Cohorte basada en “característica común” Lipids. 2004;39(12):1233-8.

28. Definición de la exposición y seguimiento

29. Examen basal: definición de la exposición • Obtener información para la inclusión/exclusión • Obtener información de localización (rastreo) para el seguimiento • Caracterizar la exposición basal: • clasificar a los participantes en expuestos/no expuestos • grado de exposición • covariables (potenciales variables confusoras y/o modificadoras del efecto)

30. Examen basal: definición de la exposición • Obtener información para la inclusión/exclusión Objetivo Seleccionar los particpantes en la cohorte que estén a riesgo de desarrolar la enfermedad (evento) Ej. de personas “no a riesgo”: • Sujetos inmunizados en un estudio de incidencia de sarampión • Mujeres histerectomizadas en un estudio de incidencia de cáncer de útero

31. Examen basal: definición de la exposición • Obtener información de localización (rastreo) para el seguimiento

32. Examen basal: definición de la exposición • Caracterizar la exposición basal • La exposición puede referirse a factores del propio individuo (ej.: edad, sexo, nivel de estudios…) y externos o ambientales (ej.: radiación, contaminación) [o una combinación de ambos, ej.: clase social] • La exposición puede ser dañina (ej.: tóxica) o beneficiosa (ej.: tratamiento, vacuna, uso de cinturón de seguridad) • La exposición puede ser fija (ej.: sexo, etnia) o variable (ej.: edad, tabaquismo, clase social)

33. Métodos de medida de la exposición en epidemiología

34. Seguimiento • Tipos de seguimiento Activo: • Contacto periódico con los participantes durante el seguimiento • Permite recoger información sobre la enfermedad o evento “resultado” y actualizar la información sobre la exposición estudios longitudinales (medidas repetidas) Pasivo: • Vigilancia de información sobre morbilidad y mortalidad • Enlace con registros informatizados de enfermedades (ej.: cáncer) y mortalidad (ej.: IND, MNP)

35. Seguimiento • Definición del evento Definición operativa de la enfermedad o evento de resultado (ej.: causa de muerte certificada, diagnóstico anatomopatológico) • Control de calidad de la información • Sobre las exposiciones repetidamente medidas • Sobre el evento Estudios de validación

36. Seguimiento • Tiempo de inducción o latencia “Tiempo empírico de inducción” Enferm. inducida Intervalo de latencia Período de inducción Tiempo Identificación del caso (o muerte) Primera exposición

37. Seguimiento • Tiempo de inducción o latencia “Tiempo empírico de inducción” Enferm. inducida Intervalo de latencia Período de inducción Tiempo Identificación del caso (o muerte) Primera exposición El período de seguimiento tiene que ser superior al tiempo de inducción

38. Seguimiento • Pérdidas en el seguimiento Pueden ser la principal causa de sesgo o error sistemático • Rechazos a continuar participando • Pérdias naturales • Muerte • Migración, cambio de residencia • Pérdidas administrativas (cierre del estudio)

39. Seguimiento • Estrategias para mejorar el seguimiento • Recoger información para localización: • Direcciones, teléfonos, e-mail de particpantes y personas próximas (amigos o familiares que no convivan, empresa) • Fidelización en la cohorte: • Logo, boletín de noticias, página web, obsequios, felicitación anual • Maximizar esfuerzo de localización: • Número de llamadas, reavisos, diferentes días de visita, contacto a familiares o amigos, etc. • Consulta a sistemas de información

40. Ejemplo de “felicitación navideña” (ES.ESC)

42. Medidas de frecuencia y asociación

43. Recordatorio Medida de la incidencia Número de nuevos casos de enfermedad que ocurren en un período específico de tiempo, en una población a riesgo de desarrollar la enfermedad • Incidencia acumulada (proporción de incidencia) Riesgo de que se produzca el suceso • Tasa de incidencia (densidad de incidencia) Velocidad de aparición de nuevos casos con respecto al tamaño de la población • Con datos agregados • Con datos individuales Estimación puntual y por intervalo

44. Recordatorio Medida de la asociación • Riesgo relativo (RR) RR = Incidencia enf exp / Incidencia enf no exp • con proporciones de incidencia • con densidades de incidencia • Odds ratio (OR) OR = odds enf exp / odds enf no exp Estimación puntual y por intervalo

45. Recordatorio Medida de impacto • RAe ó DRe: Indica el número de casos de enfermedad entre los expuestos que se podría eliminar si se elimininara el factor de riesgo. • FEe ó FAe ó %RA: indica la proporción de enfermedad entre los expuestos que es atribuible a la exposición. • RAP ó DRp: indica la cantidad de incidencia de enfermedad en la población que se puede atribuir al factor de riesgo. • %RAP ó FAp: indica la proporción de incidencia de enfermedad en la población que se puede evitar si se elimina el factor de riesgo.

46. Limitaciones y ventajas

47. Limitaciones • Relativamente costoso en tiempo y dinero • Poco útil para condiciones/enfermedades raras • Poco adecuado para estudiar enfermedades con largo período de inducción • Potenciales sesgos de selección e información

48. Error sistemático (sesgos) Desviación sistemática y no debida al azar de la medida o de los resultados de un estudio. Sesgos de selección Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos usados para seleccionara los sujetos Los resultados obtenidos se pueden explicar por cómo se seleccionaron los sujetos Sesgos de información Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos usados para obtener la información yclasificara los sujetos (exposición y evento) Los resultados obtenidos se pueden explicar por cómo se clasifica los sujetos

49. Tipo de sesgo Causa Soluciones Sesgos de selección Sesgos de información • Participantes voluntarios • Rechazo a participar • Seguimiento diferencial • según la exposición • Observador sesgado • Errores en la clasificación • de la exposición y la • enfermedad • Muestreo representativo • Minimización de pérdidas • (incentivos) • Sistematización de los • procedimientos • Desconocimiento del • observador de la categoría • de exposición • Validación • Control de calidad

50. Ventajas • Miden la incidencia de la enfermedad • Secuencia temporal exposiciónenfermedad lógica • Permiten estudiar varias enfermedades y varias exposiciones mediante un mismo estudio • Medición de exposiciones sin el sesgo derivado de conocer la presencia de la enfermedad • Alta validez interna (si se ha hecho bien)