EEN STAP VOORUIT: DE NIEUWE DGEC-PROCEDURES

1. EEN STAP VOORUIT:DE NIEUWE DGEC-PROCEDURES Mr Walter Gonthier Advocaat

2. TEVEEL IS TROP en TROP IS TEVEEL

3. HET HEDEN KAN ENKEL BEGREPEN WORDENIN FUNCTIE VAN HET VERLEDEN

4. Aanvankelijk: 2 benaderingswijzen 1. Realiteits- en conformiteitscontroles 2. Overconsumptie

5. 1. Realiteit- en conformiteitscontroles • Uitgevoerd door de BEPERKTE KAMER • Magistraat uit de Dienst voor Geneeskundige Controle • Vertegenwoordiging van geneesheren van representatieve artsenverenigingen • Vertegenwoordiging van geneesherenvan verzekeringsinstellingen • Sanctie: uitsluiting uit derdebetalerssysteem • Op basis van uitspraak Beperkte Kamer:terugvordering door verzekeringsinstellingenbij Arbeidsrechtbank

6. 2. Overconsumptie • Behandeld door CONTROLECOMMISSIE • Magistraat uit de Dienst voor Geneeskundige Controle • Vertegenwoordiging medici • Vertegenwoordiging geneesheren ziekenfondsen • Geen enkele procedure tot een einde gebracht

7. Kritiek • Vermenging van bevoegdheden • indruk dat op voorhand alles beslist was • minstens dat geen ‘objectieve’ benadering mogelijk was • Complexe procesvoering = inefficiënt

8. REALITEIT- EN CONFORMITEITSCONTROLES Onderzoek door provinciale diensten DGEC Afsluiting onderzoek door opstelling synthese-nota+ mogelijkheid tot schriftelijk verweer Beoordeling verweer door Comité Aanstelling 2 geneesheren-auditeurs door Comité indien verweer onvoldoende werd geoordeeld+ verschijning en mondelinge toelichting van betrokkene Beslissing Comité : Terugbetaling Administratieve geldboete Programmawet van 24.12.2002

9. OVERCONSUMPTIE Mogelijkheid praktijk onder monitoring te plaatsen Uitnodiging schriftelijke verantwoording Beoordeling verweer door Comité Aanstelling 2 geneesheren-auditeurs door Comité+ verschijning en mondelinge toelichting van betrokkene Beslissing Comité : Terugbetaling Administratieve geldboete Voor zover bekend geen rechtspraak Programmawet van 24.12.2002

10. BEROEPSMOGELIJKHEDEN Kamer van Beroep Magistraat NIET gelieerdaan de Dienst voor Geneeskundige Controle Programmawet van 24.12.2002

11. KRITIEK “Zware” procedure Dienst voor Geneeskundige controle is nog altijd: Onderzoekend Vervolgend Rechten van verdediging? Rechtsprekend Materiële overlast Programmawet van 24.12.2002

12. Wet van 13.12.2006 • Volledig nieuwe benadering • Rechten van verdediging in verregaande mate geëerbiedigd en erkend • Behoorlijk verregaande ‘externe’ beoordeling • Beoordeling inbreuken bij: KAMER VAN EERSTE AANLEG • Beroepsmogelijkheid bij: KAMER VAN BEROEP • Kamer samengesteld uit: • Magistraat NIET gelieerd aan DGEC NOCH aan RIZIV • Bijgestaan door medici van het geneesherenkorpsen door medici van de verzekeringsinstellingen • Beraadslagende stem in eerste aanleg • Adviserende stem in graad van beroep

13. DE THANS GELDENDE PROCEDUREREGELING Beperking tot meest significante krachtlijnen

14. HET ONDERZOEK Geen wijziging: onderzoek door DGEC via tussenkomst geneesheren-inspecteurs verbonden aan provinciale diensten van DGEC Twee bedenkingen: Verplichting arts om PV van verhoor te ondertekenen op het ogenblik van verhoor? Toenemende assertiviteitsgraad in de benadering van artsen door geneesheren-inspecteurs

15. HET TOEZICHTEN DE SANCTIONERING Realiteitscontrole Niet uitgevoerde maar wel geattesteerde prestaties Sanctie: terugbetaling van prestatie EN administratieve geldboete van 50 tot 200%van ten onrechte uitgevoerde attesteringen

16. HET TOEZICHTEN DE SANCTIONERING Conformiteitscontrole Uitvoering verstrekkingen niet conform voorschriften (nomenclatuurbepalingen) Sanctie: • terugbetaling van verstrekking EN/OF • administratieve geldboetevan 50 tot 150% van bedoelde verstrekkingen Keuzemogelijkheid van Kamer van Eerste Aanleg en/of Kamer van Beroep

17. HET TOEZICHTEN DE SANCTIONERING Conformiteitscontrole Criterium voor terugbetaling: “financiële schade door de dienst geledenzoals geraamd door de dienst” • Financiële schade wordt door dienst begroot • Intrinsieke bedoeling van terugvordering is beperkttot de gezegde financiële schade • Bevestiging principe van de verschilregel

18. HET TOEZICHTEN DE SANCTIONERING Overconsumptie Overbodige of onnodig dure verstrekkingen en geneesmiddelen, aanzetten tot overconsumptie,… Sanctie: Terugbetaling EN administratieve geldboete van 5% tot 100% Waarde van terugbetaling wordt begroot op de door de dienst reëel geleden schade

19. HET TOEZICHTEN DE SANCTIONERING • Administratieve geldboetes kunnen effectief of voorwaardelijk worden opgelegd • Dossier kan ook nog overgemaakt wordenaan de bevoegde Provinciale Raad in de Orde van Geneesheren

20. EEN NIEUWE ACTOR:DE LEIDEND AMBTENAAR Nieuwe rechtsprekende bevoegdheden • Geattesteerde prestaties die: • niet uitgevoerd werden; • niet uitgevoerd werden conform de voorschriften; • uitgevoerd werden zonder preventief noch curatief karakter. • Uitspraak tot terugbetaling en oplegging geldboete mits drie cumulatieve voorwaarden: • Geen vroegere veroordeling van betrokken zorgverstrekker gedurende 5 jaar voorafgaand aan vaststelling inbreuken • Geen aanwijzingen van bedrog • Maximale waarde van € 25.000 van in geding zijnde verstrekkingen

21. EEN NIEUWE ACTOR:DE LEIDEND AMBTENAAR Specifieke procedure • Tenlasteleggingen worden bij aangetekend schrijven aan betrokkene betekend • Betrokkene heeft vervolgens 2 maandenom schriftelijk verweer in te dienen • Uitspraak volgt binnen 3 maanden (vervaltermijn)

22. EEN NIEUWE ACTOR:DE LEIDEND AMBTENAAR 2 beroepsmogelijkheden Bij KAMER VAN EERSTE AANLEG Bij KAMER VAN BEROEP tegen beslissing Kamer van Eerste Aanleg

23. EEN NIEUWE ACTOR:DE LEIDEND AMBTENAAR Rechtsprekende bevoegdhedeninz. overconsumptie (art. 146bis) Principes bij vermoeden van overconsumptie: • Schriftelijke verantwoording van afwijkend gedrag Leidend Ambtenaar kan dossier afsluiten Leidend ambtenaar kan praktijk onder monitoring stellen “voor de betrokken verstrekkingen” (Min.6 m) Geen beroep mogelijk • Monitoring zonder resultaat betrokkene verzocht schriftelijke verweermiddelen aan te brengen (binnen 1 maand) • Overmaking dossier aan Comité (DGEC) • Afsluiting dossier • Afsluiting dossier met waarschuwing • Aanhangig maken van zaak bij Kamer van Eerste Aanleg door Leidend Ambtenaar

24. EEN NIEUWE ACTOR:DE LEIDEND AMBTENAAR • Leidend Ambtenaar kan beroep aantekenentegen beslissing Comité bij KAMER VAN EERSTE AANLEG bij: • Afsluiting dossier • Afsluiting dossier met waarschuwing • Verder beroep blijft mogelijkbij KAMER VAN BEROEPtegen beslissing Kamer van Eerste Aanleg

25. DE “GERECHTELIJKE” PROCEDURES Belangrijke vernieuwing Rechtsprekende organen voorgezeten door magistraat vreemd aan het RIZIV Bijgestaan door: 2 artsen voorgedragen door de beroepsgroepen 2 artsen voorgedragen door de verzekeringsinstellingen Stemrecht bij Kamer van Eerste Aanleg Raadgevende functie bij Kamer van Beroe Beroep tegen uitspraak door Leidend Ambtenaar: bij Kamer van Eerste Aanleg daarna bij Kamer van Beroep Beslissingen van Leidend Ambtenaar en van de Kamer van Eerste Aanleg zijn uitvoerbaar

26. HET IDEAAL IS NIET VAN DEZE WERELD !

27. HET IDEAAL IS NIET VAN DEZE WERELD! • Evenwichtig systeem m.b.t. rechten en belangen van beide partijen • Uiteindelijke uitspraak toevertrouwd aan beroepsmagistraat die niet gelieerd is aan het RIZIV • Toch blijft er nog wat werk op het ‘terrein’ zelf: • Gedragscode voor geneesheren-inspecteurs • Inz. overconsumptie: inschatting van criteria (rechtspraak) • Verregaande bevoegdheden voor Leidend Ambtenaar, waarbij uitspraken uitvoerbaar zijn (zij het weliswaar dubbele beroepsmogelijkheid bij onafhankelijke en neutrale rechtsinstanties)