Efectos adversos

1. Efectos adversos JARR 12-3-2010

2. Acción y efecto farmacológicos Acción farmacológica Cambios fisiológicos y bioquímicos inducidos por un fármaco en un sistema vivo. Efecto farmacológico Cambios provocados por un fármaco en un organismo vivo susceptibles de ser medidos Cambios objetivos provocados por un fármaco en organismo vivo, clínicamente apreciables.

3. Efectos farmacológicos

4. Efectos farmacológicos Efecto terapéutico Cambio benéfico, útil, buscado y esperado, causado por un fármaco en un paciente para modificar una enfermedad. Efecto indeseable Cualquier respuesta al fármaco no deseada, consecuencia de su administración.

5. EFECTOS FARMACOLÓGICOS Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO + = ─ =

6. Bases de los efectos adversos Variabilidad biológica. Sensibilidad individual a la acción de los fárma-cos. Se expresa como índice terapéutico (IT): Dosis tóxica media (DT50) Dosis efectiva media (DE50) IT = Hiposusceptibles Hipersusceptibles

7. Clasificación de los efectos de los fármacos* Efectos farmacológicos Efectos deseables. Terapéuticos. Efectos indeseables No nocivos, colaterales. Nocivos, adversos, tóxicos Farmacológicos Patológicos Genotóxicos * Goodman & Gilman 2006

8. Ejemplos Efectos colaterales Sequedad bucal por antidepresivos. Sabor metálico por metronidazol. Tinción rojiza de secreciones por rifampicina Efectos adversos (tóxicos)* Neuritis periférica por isoniazida. Necrosis centrobiliar por acetaminofén. Mutación del DNA por agentes alquilantes. * Deben evitarse

9. Reacción adversa a medicamentos (RAM) OMS 1969 Efecto perjudicial y no deseado que se presenta después de la administración de un medicamento a las dosis utilizadas normalmente para la profilaxis, diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o con objeto de modificar una función fisiológica. Términos relacionados: efecto adverso, colateral, indeseable, secundario, enfermedad iatrogénica No incluye la falla terapéutica

10. Clasificación de las reacciones adversas Las que ocurren en cualquier persona ♥ Por sobredosis. Reacción asociada a dosis excesiva, a trastornos en la eliminación o a ambos. ♥ Como efecto colateral. Efecto indeseable presente a las dosis recomendadas. ♥ Por interacción. Acción de un fármaco sobre la efectividad o toxicidad de otro. BMJ 1998;316:1511-1514

11. Clasificación de las reacciones adversas Las que ocurren en personas susceptibles ♥ Por intolerancia al fármaco. Efecto asociado a disminución del umbral a la acción farmacológica normal de un fármaco. ♥ Por idiosincrasia. Reacción cualitativamente anormal a un fármaco asociada a una deficiencia enzimática o metabó-lica genéticamente determinada. ♥ Por alergia. Reacción mediada inmunológicamente caracterizada por especificidad, transfererencia por anticuerpos o linfocitos y recurrencia ante la exposición. ♥ Reacción pseudoalérgica. Reacción clínicamente semejante a una reacción alérgica (resultado de liberación de histamina) pero inmunológicamente inespecífica. BMJ 1998;316:1511-1514

12. Reacciones alérgicas a fármacos

13. Factores de riesgo para la alergia a fármacos relacionados al paciente Edad: Jóvenes y adultos de edad media Sexo: Dos veces más común en mujeres que en hombres Genética: Tipo HLA (human leukocyte antigen) predispone a reacciones a la aspirina (HLA-DQw2); alergia a la insulina (B7DR2, DR3) Atopia: Controversial SIDA: El fenotipo de N-acetiladores lentos predispone a reacciones a las sulfonamidas

14. Factores de riesgo para la alergia a fármacos relacionados con el fármaco Tamaño molecular: Moléculas grandes (insulina) pueden ser antígenos completos Bivalencia: Para ligarse a receptores (succinilcolina) Haptenos: Capacidad para actuar como haptenos (penicilinas) Vía de administración: La vía tópica es la más sensibilizante, la oral la menos; la intravenosa causa los efectos más graves Dosis: La alergia requiere de una dosis inicial sensibilizante Duración del tratamiento

15. Factores agravantes para la alergia a fármacos Antagonistas : Inhibición de la acción de la adrenalina admi- nistrada como tratamiento de la anafilaxia. Asma. Embarazo: Exacerba las reacciones.

16. Clasificación de las RAM de Rawlins y Thompson Tipo A Tipo B Mecanismo Conocido Desconocido Relación con dosis Si No Incidencia “Alta” “Baja” Mortalidad Baja Alta Detección a tiempo Si No Tratamiento Reducir dosis Suprimir

17. Características de la RAM tipo A Dependientes de la dosis Extensión del mecanismo de acción Reproducibles Predecibles por estudios de farmacología clínica Afecta a una parte reducida de la población Puede pasar desapercibida

18. Características de la RAM tipo B Independientes de la dosis Mecanismo inmunológico o genético (idiosincrasia) Impredecibles Frecuencia baja (< 1:1000) Puede ser grave, incluso fatal

19. Definición de RAM de la American Society of Hospital Pharmacy • Cualquier respuesta inesperada, no deseada, no intencionada • a un medicamento que: • Requiera cambiar el tratamiento o modificar la dosis de • manera importante. • 2. Indique el ingreso del paciente a un hospital. • 3. Obligue a interrumpir la administración • 4. Prolongue la estancia hospitalaria. • 5. Requiera tratamiento. • 6. Complique el diagnóstico. • 7. Afecte negativamente el pronóstico. • 8. Provoque una lesión temporal o permanente, una incapacidad o la muerte

20. Clasificación de las RAM Tipo A (del inglés augmented). Dependientes de la dosis, en poblaciones especiales, predecibles. Somnolencia por ansiolíticos Pacientes de edad avanzada Pacientes con comorbilidad Indentificadas en estudios de farmacología clínica Tipo B (del inglés bizarre). Raras, con fondo inmunológico o genético. Impredecibles. Graves. Síndrome de Stevens-Johnson por SMT-TMP

21. Clasificación de las RAM Tipo C (del inglés chronic). Resultan de la administración crónica de un medicamento. Nefropatía por analgésicos Tipo D (del inglés delayed). Aparecen después de que se ha suspendido la administración de un medicamento. Pigmentación de la dentina por tetraciclinas.

22. Efectos adversos en personas de edad avanzada (ambulatorios)* Muestra 27617; Edad 74.7 ± 6.7; Hombres 41.3 %; Mujeres 58.7 %; Días de estudio 351 ± 51 Número de fármacos y número de pacientes Fármacos Pacientes 0 3442 ±12.2 1-5 3489 ± 12.6 6-15 6617 ±24.0 16-30 7273 ±26.3 > 30 6877 ± 24.29 * Gurwitz, el al. JAMA 2003; 289: 1107-16

23. Efectos adversos en personas de edad avanzada (ambulatorios)* Frecuencia y gravedad de los efectos adversos, No (%) Total Prevenibles No prevenibles 1523 421 1102 Por 1000 50.1 13.8 36.3 Fatal 11 (07) 5 (1.2) 6 (0.5) Vida en peligro 136 (8.9) 72 (17.1) 64 (5.8) Grave 431 (28.3) 167 (39.7) 264 (24) Significativa 945 (62) 177 (42) 768 (69.7) * Gurwitz, el al. JAMA 2003; 289: 1107-16

24. Efectos adversos en personas de edad avanzada (ambulatorios)* Eventos de efectos adversos, No (%) Total Prevenibles No prevenibles Laboratorio 203 (13.3) 72 (17.1) 131 (11.9) Duración síntomas < 1 día 220 (14.6) 64 (15.4) 156 (14.4) > 1 día 1071 (70.3) 275 (65.3) 796 (72.1) Incapacidad No permanente 13 (0.9) 3 (0.7) 10 (0.9) Permanente 5 (0.3) 2 (0.2) 3 (0.3) Muerte 11 (0.7) 5 (1.2) 6 (0.5) * Gurwitz, el al. JAMA 2003; 289: 1107-16

25. Efectos adversos en personas de edad avanzada (ambulatorios)* Efectos adversos por clase de fármacos, No (%) Total Prevenibles No prevenibles Cardiovascular 396 (26) 103 (24.5) 293 (26.6) Antimicrobianos 224 (14.7) 13 (3.1) 211(19.1) Diuréticos 203 (13.3) 93 (22.21) 110 (10) AINES 180 (11.8) 65 (15.4) 115 (10.4) Anticoagulantes 121 (7.9) 43 (10.2) 78 (7.1) Hipoglucemiantes 103 (6.8) 46 (10.9) 57 (5.2) Vacunas 1 (0.1) 0 1 (0.1) * Gurwitz, el al. JAMA 2003; 289: 1107-16

26. Criterios de reconocimiento de las RAM Certeza Probable Posible No probable

27. Criterios de reconocimiento de las RAM Certeza Efecto anormal que se asocia temporalmente con la administración del fármaco y no se relaciona con la enfermedad o con otro fármaco. La supresión de la administración debe producir una mejoría de la sintomatología clínica asociada al fármaco. Probable Relación temporal menos clara que el de certeza. La suspensión del tratamiento sólo produciría una mejoría razonable de la sintomatología clínica asociada el empleo del fármaco.

28. Criterios de reconocimiento de las RAM Posible Evento clínico que puede atribuirse a la administra-ción del fármaco, a la enfermedad o a la presencia de otro fármaco. El efecto de la suspensión del tratamiento farmacológico no es claro. No probable Evento clínico o de laboratorio que tiene relación temporal con la administración del fármaco pero no relación causal. La enfermedad tratada o la presencia de otros fármacos pueden ser explicaciones posibles.

29. Gravedad de las RAM Leves No requieren tratamiento. No prolongan la hospitalización. Moderadas Requiere modificación de la posología. Podrían prolongar la hospitalización y/o requerir de tratamiento especial. Graves Requiere suspensión de la administración del fármaco. Determina la hospitalización del paciente para su tratamiento. Causa discapacidad o incapacidad persistente del paciente. Puede causar directa o indirectamente la muerte del paciente.

30. Categorías de riesgo teratogénico de los fármacos

31. Reporte de efectos adversos. Antecedentes • 1906 FDA. determina que los productos farmacéuticos deben ser seguros (puros, sin contamienantes). No se refiere a la eficacia. • 1936 107 muertes atribuídas al dietilenglicol empleado como solvente de sulfonilureas) • 1961 Reportó (Australia) de un incremento del 20% en anormalidades fetales (focomelia) relacionnado con el uso de la talidomida. Siguieron reportes de más casos en varias partes del mundo. • 1962 FDA determina que los frabricantes de medicamentos emitan reportes sobre reacciones adversas.

32. Reporte de efectos adversos. Algunos resultados 90 años para identificar la nefropatía por fenacetina 40 años para identificar la agranulocitosis por amidopirina 20 años para identificar los trastornos óseos por tetraciclina 30 años para identificar la hemorragia digestiva por aspirina

33. Reacción adversa Es cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administración de un fármaco a las dosis normales utilizadas en el humano, para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificación de alguna función fisiológica. OMS

34. Sistema de Farmacovigilancia Médico. Reporta a la SSA y a la industria farmacéutica (voluntario, deber moral, investigación). Industria. Reporte obligatorio a la SSA y a la base de datos internacional de la OMS en Uppsala, Suecia. SSA. Reporta a la base de datos internacional de la OMS en Uppsala, Suecia. Toma de decisiones, comunicaciones, políticas nacionales. OMS (Uppsala). Bases de datos, evaluación de la información, comunicaciones, ponencias, políticas de la OMS. Comunidad académica por medio de boletines, publicaciones, ponencias.