CRISIS HIPERTENSIVAS.

1. CRISIS HIPERTENSIVAS. Francisco José de la Prada Alvarez Adjunto Servicio de Nefrología

2. Paciente de 22 años de edad, que acude por disneaprogresiva en los últimos 15-20 días, hasta hacerse de reposo. • A. Familiares: sin interés. • A. Personales: Fumador 20 cig/dia. Cefaleas de características migrañosas que requieren frecuente ingesta de analgésicos. A los 18 años de edad episodio autolimitado de orinas oscuras, tras dudoso antecedente de amigdalitis. No conoce sus cifras habituales de TA. • Exploración física: TA 220/136 mm Hg; Fc 91 lpm. Taquipneico. IY ++. Ritmo de galope. Crepitantes en ambas bases pulmonares. No edemas en MMII. Pulsos periféricos conservados.

3. CONCEPTO. Síndromes clínicos causados o complicados por HTA, que pueden provocar la muerte o daño importante en órganos vitales en horas o días, a menos que se inicie un tratamiento eficaz de forma inmediata.

4. CONCEPTO. Tradicionalmente se ha considerado en estos sindromes la presencia de TAD igual o mayor a 120 mmHg, pero el valor absoluto de la TA es menos importante que la velocidad o la magnitud del cambio de las cifras de la TA o el grado de daño en órganos diana.

5. CONCEPTO. • Urgencia hipertensiva: • Ausencia de sintomatología aguda o daño en órganos dianas, pero que pueden desarrollar serias complicaciones si la TA no es controlada. • Emergencia hipertensiva: • Presencia de sintomatología aguda o daño en órganos diana, en los cuales el retraso en el tratamiento puede producir secuelas irreversibles.

6. Hemorragia cerebral. Infarto cerebral. Encefalopatía hipertensiva. Retinopatía hipertensiva (hemorragia o papiledema). Anemia hemolítica microangiopática. Infarto agudo de miocardio. Isquemia miocárdica. Edema pulmonar. Disección aórtica. Insuficiencia renal aguda. LESIONES EN ORGANOS DIANA.

7. Encefalopatía HTA. HTA maligna* Sangrado en el SNC: Hemorragia intracraneal. Accidente trombótico. Hemorragia subaracnoidea. Insuf. Ventricular Izqda aguda refractaria a tto. habitual. Isquemia miocardica o infarto asociado con dolor torácico persistente. Disección aórtica aguda Toxemia del embarazo: eclampsia * Pueden ser consideradas como Urgencias hipertensivas. HTA en estados hiperadrenérg Feocromocitoma. IMAO + Alimentos con tiramina. Agonista  + antag  no selec. Suspensión brusca de clonidina o guanebez. Quemados severos. HTA neurogénica. HTA en paciente DM con hemorragia retiniana. Traumatismo craneoencefálico. HTA posderivación coronaria Sangrado posoperatorio en suturas vasculares EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS.

8. HTA acelerada y maligna*. Quemaduras extensas.* GNF aguda con HTA severa* Crisis de escleroderma. Vasculitis aguda sistémica con HTA severa* HTA relacionada con cirugía HTA severa en pac. Preqgicos. HTA postoperatoria* HTA tras trasplante renal. Epistaxis severa. HTA de rebote tras supresión de fármacos antiHTA.* HTA provocada por fármacos* simpaticomiméticos. Agonista  + antag  no selec. Crisis HTA provocada por metoclopramida. Sindrome de hiperreflexia autónoma.* HTA en paciente DM con hemorragia retiniana.* *Pueden ser consideradas como emergencias HTA.. URGENCIAS HIPERTENSIVAS.

9. ETIOLOGÍA. • Básicamente cualquier desorden causante de HTA puede, per se, provocar una crisis HTA.

10. Hipertensión esencial. Hipert. renovascular. Enf renal: Glomerulonefritis aguda. Enfermedades del colageno. Enfermedades vasculares. Cerebrovascular: Hemorragia cerebral. Infarto cerebral. Tumores cerebrales. Feocromocitoma Hiperact.autonómica: Porfiria aguda. Sind. Guiilen-Barré. Drogas simpaticomim: Anfetaminas. Cocaina. Antidepresivos. Pildoras dietéticas. Ingestion de Tiramina e IMAO. ETIOLOGÍA.

11. Cardiovasculares: Insuf. V Izq. IAM Disección aórtica Angor inestable Neurológicas: Infarto cerebral. Traumatismo craneal Encefalopatía HTA Hemorragia parenquimatosa Hemorragia subaracnoidea. Nefrológicas: Glomerulonefritis aguda. Esclerodermia. Hipertensión maligna/acelerada Vasculitis. Otras: Eclampsia. Hipertensión perioperatoria. PRESENTACIÓN CLINICA.

12. DIAGNÓSTICO. • Historia clínica: Duración de la HTA; Complicaciones; Tratamiento habitual; Otras enfermedades. • Medida de la TA en supino y ortostatismo. • Exploración física: General y dirigida (soplos, signos de EAP, IAM, deficits neurológicos)

13. DIAGNÓSTICO. • Pruebas de laboratorio: • Bioquímica: función renal, CPK, LDH, electrolitos, sedimento urinario. • Hematología, Fibrinogeno, T. de coagulación. • Frotis de sangre periférica. • Fondo de ojo. • EKG. Rx de torax. Ecografía abdominal. • TAC cerebral.

14. Hemograma: Ec 3.920.000; Hcto 38%; Hb 9.6 g%; Plaquetas 102.000; Leucocitos 7000; Reticulocitos 42.000/mm. • Bioquímica: Creatinina 6 mg/dl; Urea 178 mg/dl; Ac. úrico 8.2 mg/dl; Glucosa 104 mg/dl; Na 136 mEq/l; K 5.4 mEq/l. pH 7.24 pCO2 40 mmHg; • Sedimento: 30 ec/campo de aspecto dismórfico a la luz polarizada. Proteinuria de +++. • Frotis de sangre periférica: Esquistocitos 4/campo. • EKG: ritmo sinusal. Signos de creciemiento y sobrecarga VI. • Rx torax: Aumento del tamaño de la silueta cardiaca. Signos radiológicos de Insuficiencia Ventricular Izquierda.

16. TRATAMIENTO. • El error más frecuente es bajar la TA rápidamente a un nivel de normo o hipotensión, comprometiendo la perfusión de órganos. • El descenso brusco de la TA puede tener consecuencias graves sobre todo en hipertensos antiguos de edad avanzada. • Una de las circunstancias que más potencia la acción antiHTA de lo fármacos es el estado de deshidratación o hipovolemia.

18. TRATAMIENTO. • Ingreso hospitalario. • Establecer un objetivo: • Reducción de la TAD un 25% en las primeras 2 horas, en urgencias no neurológicas. • Reducción de la TAD en un 25% en las primeras 6 horas en urgencias neurológicas. • TA a las 6 horas: 160/100 mmHg. • Medidas generales: reposo, sedación suave.

19. TRATAMIENTO. • Si no hay manifestaciones clínicas que obliguen a una reducción rápida de la TA, y existe la posibilidad, se debe emplear la via oral. La via sublingual no parece tener ninguna ventaja sobre la VO. • Seleccionar el fármaco adecuado a la situación clínica.

20. FARMACOS VO

22. FARMACOS IV Nitroprusiato • GENÉRICO Nitroprusiato sódico (1) • PRESENT Vial 50 mg • VIA IV • COMERCIALNitroprussiat Fides • (1) Emplear suero de vidrio o plástico no flexible (consultar farmacia). Protegido de la luz se mantiene estable 24 h. Si no se protege de la luz al cabo de 4 h sufre una pérdida de actividad del 20%. • RECONSTITUCION: Reconstituir el vial de 50 mg con los 5 ml disolvente especial (No debe emplearse otro disolvente). La estabilidad del vial así preparado es de 24 horas si se protege de la luz y a temperatura ambiente.

23. FARMACOS IV Nitroprusiato • Acción: VDT mixto, arterial y venoso. • Induce vasodilatation por generacion de GMP ciclico, que activa canales sensibles a potasio de la membrana celular. • Incrementa el gasto cardíaco por descenso de la poscarga. • Reduce la resistencia de la aorta y del VI.

24. FARMACOS IV Nitroprusiato • Fármaco de elección en emergencias HTA porque permite controlar la mayoría de las situaciones y tiene escasas contraindicaciones; ademas su corta vida media (1-5 min) permite controlar las hipotensiones tan solo con reducir la perfusion. Precisa adecuada monitorización de la TA y no prolongar más de 24-48 horas su perfusion, por la toxicidad por cianuros (antidoto Tiosulfato sodico 10% amp 5 ml (100 mg/ml) que se acumulan en I. Hepática (acidosis metabólica, vomitos, ataxia) y tiocianatos que se acumula en I renal (parestesias, tinitus, vision borrosa, delirio) que puede ser paliada en parte por la infusión de cianocobalaminas (vit B12 10 amp en 500 cc de SG5%.). • FDA recommendation is that maximum doses of 10 µg/kg per minute should never be given for more than 10 minutes. • Si la administración es prolongada (> 2 dias),monitorizar los niveles de tiocianatos séricos, que deberan ser inferiores a 10 mg/dl.

25. FARMACOS IV Nitroprusiato ADMINISTRACION: • INYECCION IV DIRECTA: NO • INYECCION IM: NO

26. FARMACOS IV Nitroprusiato ADMINISTRACION: • INFUSION INTERMITENTE-CONTINUA: SI. • Nitroprusiato se administra en infusión, regulando la velocidad de flujo según la respuesta clínica obtenida. • Diluir el vial reconstituido en 250, 500 ó 1000 ml de SG5%. Así se obtienen las siguientes concentraciones finales: • 1 vial de 50 mg en 250 ml de SG5%, concentración final 200 mcg/ml • 1 vial de 50 mg en 500 ml de SG5%, concentración final 100 mcg/ml • 1 vial de 50 mg en 1000 ml de SG5%, concentración final 50 mcg/ml

27. FARMACOS IV Nitroprusiato ADMINISTRACION: • La solución de Nitroprusiato es muy sensible a la luz. En presencia de luz, una elevada proporción del medicamento ( 20 % o más) se ha degradado al cabo de 4 horas. Desechar cualquier solución que presente coloración naranja fuerte, marrón oscuro o azul.El color azul indica una degradación total del suero. Tampoco administrar si se presenta turbidez o precipitación en el suero. • Para evitar que se degrade la solución, debe mantenerse resguardada de la luz, envolviendo el suero con una cubierta protectora opaca. Si se resguardan de la luz las soluciones son estables al menos 24 horas. • Nitroprusiato debe administrarse mediante sistemas de infusión controlada (bombas de infusión u otros dispositivos reguladores de flujo) y lineas de infusión opacas. Evitar extravasación. • SUEROS COMPATIBLES: SG5%.

28. FARMACOS IV Nitroprusiato. • DOSING: ADULTS • I.V.: Initial: 0.3-0.5 mcg/kg/minute; increase in increments of 0.5 mcg/kg/minute, titrating to the desired hemodynamic effect or the appearance of headache or nausea; • usual dose: 3 mcg/kg/minute; • rarely need >4 mcg/kg/minute; • maximum: 10 mcg/kg/minute. • When >500 mcg/kg is administered by prolonged infusion of faster than 2 mcg/kg/minute, cyanide is generated faster than an unaided patient can handle. • Note: Administration requires the use of an infusion pump. Average dose: 5 mcg/kg/minute.

29. FARMACOS IV Nitroprusiato. • DOSING: ELDERLY — Refer to adult dosing. • DOSING: RENAL IMPAIRMENT — Limit use; accumulation of thiocyanate may occur. • DOSING: HEPATIC IMPAIRMENT — Limit use; risk of cyanide toxicity.

30. FARMACOS IV Nitroprusiato. • Dilución: 50 mg en SG5% (volumen suficiente hasta completar 50 cc). 1cc = 1000 mcgr. • Preparación: 1 vial de 5 ml + 45 ml de SG5%. • Mcg/kg/min 50 60 70 80 90 kg 0.5 1.5 1.8 2.1 2.4 2.7 1 3 3.6 4.2 4.8 5.4 2 6 7.2 8.4 9.6 10.8 3 9 10.8 12.6 14.4 16.2 4 12 14.4 16.8 19.2 21.6 5 15 18 21 24 27 6 18 21.6 15.2 28.8 32.4 7 21 25.2 29.4 33.6 37.8 8 24 28.8 33.6 38.4 43.2 9 27 32.4 37.8 43.2 48.6 10 30 36 42 48 54 ml/h

31. Preparación: Diluir 1 vial de Nitroprusiato sódico (1 vial=50 mg) en 250 ml de SG5%. La concentración de Nitroprusiato sódico en esta solución es 200 mcg/ml.

32. FARMACOS IV Nitroprusiato. • Y-site administration: • Compatible: Atracurium, diltiazem, dobutamine, dobutamine with dopamine, dobutamine with lidocaine, dobutamine with nitroglycerin, dopamine, dopamine with lidocaine, dopamine with nitroglycerin, enalaprilat, esmolol, famotidine, heparin, inamrinone, indomethacin, insulin (regular), labetalol, lidocaine, lidocaine with nitroglycerin, midazolam, milrinone, morphine, nitroglycerin, pancuronium, propofol, tacrolimus, theophylline, vecuronium. • Incompatible: Levofloxacin. • Variable (consult detailed reference): Cisatracurium, haloperidol.

33. FARMACOS IV Nitroprusiato. • ADVERSE REACTIONS SIGNIFICANT — 1% to 10%: • Cardiovascular: Excessive hypotensive response, palpitation, substernal distress • Central nervous system: Disorientation, psychosis, headache, restlessness • Endocrine & metabolic: Thyroid suppression • Gastrointestinal: Nausea, vomiting • Neuromuscular & skeletal: Weakness, muscle spasm • Otic: Tinnitus • Respiratory: Hypoxia • Miscellaneous: Diaphoresis, thiocyanate toxicity

34. FARMACOS IV Nitroprusiato. • WARNINGS / PRECAUTIONS — • Continuous blood pressure monitoring is needed. • Except when used briefly or at low (<2 mcg/kg/minute) infusion rates, nitroprusside gives rise to large cyanide quantities. • Do not use the maximum dose for more than 10 minutes; if blood pressure not controlled then discontinue infusion. • Monitor for cyanide toxicity via acid-base balance and venous oxygen concentration. • Use with extreme caution in patients with elevated intracranial pressure. • Use extreme caution in patients with hepatic or renal dysfunction. Use the lowest end of the dosage range with renal impairment. Thiocyanate toxicity occurs in patients with renal impairment or those on prolonged infusions.

35. FARMACOS IV Nitroprusiato. • PREGNANCY RISK FACTOR — C . Contraindicado en la eclampsia. • LACTATION — Excretion in breast milk unknown

36. FARMACOS IV Nitroprusiato. • MONITORING PARAMETERS — • Blood pressure, heart rate; cardiac monitor and blood pressure monitor required • monitor for cyanide and thiocyanate toxicity; monitor acid-base status as acidosis can be the earliest sign of cyanide toxicity; • monitor thiocyanate levels if requiring prolonged infusion (>3 days) or dose 4 mcg/kg/minute or patient has renal dysfunction; • monitor cyanide blood levels in patients with decreased hepatic function;

37. FARMACOS IV Nitroprusiato. • REFERENCE RANGE — Monitor thiocyanate levels if requiring prolonged infusion (>4 days) or 4 mcg/kg/minute; not to exceed 100 mcg/mL (or 10 mg/dL) plasma thiocyanate • Thiocyanate: • Therapeutic: 6-29 mcg/mL •   Toxic: 35-100 mcg/mL •   Fatal: >200 mcg/mL • Cyanide: • Normal <0.2 mcg/mL; normal (smoker): <0.4 mcg/mL • Toxic: >2 mcg/mL • Potentially lethal: >3 mcg/mL

38. FARMACOS IV Nitroprusiato. • PHARMACODYNAMICS / KINETICS • Onset of action: BP reduction <2 minutes • Duration: 1-10 minutes • Metabolism: Nitroprusside is converted to cyanide ions in the bloodstream; decomposes to prussic acid which in the presence of sulfur donor is converted to thiocyanate (hepatic and renal rhodanase systems) • Half-life elimination: Parent drug: <10 minutes; Thiocyanate: 2.7-7 days • Excretion: Urine (as thiocyanate)

39. FARMACOS IV Nitroprusiato. • TOXICOLOGY / OVERDOSE COMPREHENSIVE — Symptoms include hypotension, vomiting, hyperventilation, tachycardia, muscular twitching, hypothyroidism, cyanide or thiocyanate toxicity. • Thiocyanate toxicity includes psychosis, hyper-reflexia, confusion, weakness, tinnitus, seizures, and coma. • Cyanide toxicity includes acidosis (decreased HCO3, decreased pH, increased lactate), increase in mixed venous blood oxygen tension, tachycardia, altered consciousness, coma, convulsions, and almond smell on breath. Nitroprusside has been shown to release cyanide in vivo with hemoglobin. Cyanide toxicity does not usually occur because of the rapid uptake of cyanide by erythrocytes and its eventual incorporation into cyanocobalamin. However, prolonged administration of nitroprusside or its reduced elimination can lead to cyanide intoxication.

40. FARMACOS IV Nitroprusiato. • TOXICOLOGY / OVERDOSE COMPREHENSIVE — • In these situations, airway support with oxygen therapy is germane, followed closely with antidotal therapy of amyl nitrate perles, sodium nitrate 300 mg I.V. for adults (range based on hemoglobin concentration: 6-12 mg/kg for children), and sodium thiosulfate 12.5 g I.V. for adults (range based on hemoglobin concentration: 0.95-1.95 mL/kg of the 25% solution for children). • Nitrates should not be administered to neonates and small children. • Thiocyanate is dialyzable. • May be mixed with sodium thiosulfate in I.V. to prevent cyanide toxicity.

41. FARMACOS IV • NITRITO SODICO • GRUPO FARMACOLOGICO: Antídoto • PRESENTACION: Nitrito sódico 3% amp de 300 mg en 10 ml • INYECCION IV DIRECTA: SI • Usado como antídoto en la sobredosificación o intoxicación de Nitroprusiato sódico, se recomienda administrar a la velocidad de 4-6 mg/Kg (aproximadamente 0,2 ml/Kg de la solución que contienen las ampollas) en aproximadamente 2-4 minutos. A continuación se administra Tiosulfato Sódico. • sodium nitrate 300 mg I.V • INFUSION INTERMITENTE: NO RECOMENDABLE • INFUSION CONTINUA: NO RECOMENDABLE • INYECCION IM: NO • SUEROS COMPATIBLES: NO se dispone de información.

42. FARMACOS IV • TIOSULFATO SODICO • GRUPO FARMACOLOGICO: Antídoto. • PRESENTACION: Tiosulfato sódico al 10 % amp de 500 mg en 5 ml. • ADMINISTRACION: • INYECCION IV DIRECTA: SI (sodium thiosulfate 12.5 g I.V) • Usado como antídoto en la sobredosificación o intoxicación de Nitroprusiato Sódico. Se recomienda administrar 150-200 mg/kg de una solución al 10% (unas 15-25 ampollas para un adulto) en un periodo de 10 minutos. Puede repetirse a las 2 horas la administración de tiosulfato sódico, a la mitad de las dosis inicial. • INFUSION INTERMITENTE: NO RECOMENDABLE • INFUSION CONTINUA: NO RECOMENDABLE • INTRAMUSCULAR: NO • SUEROS COMPATIBLES: SF, SG5% • OBSERVACIONES: • El protocolo de tratamiento de la intoxicación por nitroprusiato incluye la administración previa de nitrito sódico.

43. Nitroglicerina. • MECHANISM OF ACTION — Works by relaxation of smooth muscle, producing a vasodilator effecton the peripheral veins and arteries with more prominent effects on the veins. Primarily reduces cardiac oxygen demand by decreasing preload (left ventricular end-diastolic pressure); may modestly reduce afterload; dilates coronary arteries and improves collateral flow to ischemic regions. • Presentación: • Solinitrina inyectable amp de 5 mg en 5 ml de alcohol absoluto (1 mg/ml). • Solinitrina forte amp de 50 mg en 10 ml de alcohol absoluto (5 mg/ml). • USE — Treatment of angina pectoris; I.V. for congestive heart failure (especially when associated with acute myocardial infarction); pulmonary hypertension; hypertensive emergencies occurring perioperatively (especially during cardiovascular surgery

44. Nitroglicerina. • ADMINISTRACION: • INYECCION IV DIRECTA: NO RECOMENDABLE • Se utiliza en casos de extrema urgencia previa dilución al 0,01% para ello tomar 1 ml de la ampolla de 1 mg/ml con una jeringa y completar el volumen hasta 10 ml con SF. Inyectar de 1 a 3 mg (10 a 30 ml de la dilución preparada) en un periodo de 30 segundos. • INFUSION INTERMITENTE-CONTINUA: SI • La concentración utilizada se elige en función de la dosificación individual y de los requerimientos de fluidos de cada paciente. • INTRAMUSCULAR: NO • SUEROS COMPATIBLES: SF, SG5%. • La disolución debe hacerse siempre en ENVASE DE VIDRIO y sistemas de baja absorción dado que la nitroglicerina es adsorbida por muchos tipos de plástico.

45. Nitroglicerina. • DOSING: ADULTS — • I.V.: 5 mcg/minute, increase by 5 mcg/minute every 3-5 minutes to 20 mcg/minute. If no response at 20 mcg/minute increase by 10 mcg/minute every 3-5 minutes, up to 200 mcg/minute. • Note: Hemodynamic and antianginal tolerance often develop within 24-48 hours of continuous nitrate administration. Nitrate-free interval (10-12 hours/day) is recommended to avoid tolerance development; gradually decrease dose in patients receiving NTG for prolonged period to avoid withdrawal reaction.

46. Diluir 30 mg en 250 ml de SG5% de vidrio. La concentración de Nitroglicerina en esta solución es 120 mcg/ml.

47. Preparación 50 mg de Solinitirna + 500 cc SG5%. 1 cc = 0.09 mg. • USAR FRASCO DE CRISTAL y sistemas de baja absorción. • 1 mg/h 11.1 ml/h • 2 mg/h 22.2 ml/h • 3 mg/h 33.3 ml/h. • 4 mg/h 44.4 ml/h • 5 mg/h 55.5 ml/h.

48. Nitroglicerina. • ADVERSE REACTIONS SIGNIFICANT • Intravenous: Frequency not defined: • Cardiovascular: Hypotension (infrequent), postural hypotension, crescendo angina (uncommon), rebound hypertension (uncommon), pallor, cardiovascular collapse, tachycardia, shock, flushing, peripheral edema • Central nervous system: Headache (most common), lightheadedness (related to blood pressure changes), syncope (uncommon), dizziness, restlessness • Gastrointestinal: Nausea, vomiting, bowel incontinence, xerostomia • Genitourinary: Urinary incontinence • Hematologic: Methemoglobinemia (rare, overdose) • Neuromuscular & skeletal: Weakness • Ocular: Blurred vision • Miscellaneous: Cold sweat

49. Nitroglicerina. • CONTRAINDICATIONS — • Hypersensitivity to organic nitrates; hypersensitivity to isosorbide, nitroglycerin, or any component of the formulation; • concurrent use with phosphodiesterase-5 (PDE-5) inhibitors (sildenafil, tadalafil, or vardenafil); • angle-closure glaucoma (intraocular pressure may be increased); • head trauma or cerebral hemorrhage (increase intracranial pressure); • severe anemia; • allergy to adhesive (transdermal product) • Additional contraindications for I.V. product: • Hypotension; • uncorrected hypovolemia; • inadequate cerebral circulation; • constrictive pericarditis; pericardial tamponade

50. Nitroglicerina. • WARNINGS / PRECAUTIONS — • Severe hypotension can occur. • Use with caution in volume depletion, hypotension, and right ventricular infarctions. • Paradoxical bradycardia and increased angina pectoris can accompany hypotension. • Orthostatic hypotension can also occur. Ethanol can accentuate this. • Tolerance does develop to nitrates and appropriate dosing is needed to minimize this (drug-free interval).