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Trauma Vascular en Tórax

Trauma Vascular en Tórax. Ixchel Carranza-Martínez R1CG. INTRODUCCIÓN. Trauma  140 000 muertes anuales 1ra causa Muerte en <40ª Trauma de Tórax 75% de las muertes (lesión 1ra o contribuyente) SEP 10-15% Reparación Qx Inmediata  toracotomía Emergencia Urgente  Qx 1-4 hr

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Trauma Vascular en Tórax

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Presentation Transcript

  1. Trauma Vascular en Tórax Ixchel Carranza-Martínez R1CG

  2. INTRODUCCIÓN • Trauma  140 000 muertes anuales • 1ra causa Muerte en <40ª • Trauma de Tórax • 75% de las muertes (lesión 1ra o contribuyente) • SEP • 10-15% Reparación Qx • Inmediata  toracotomía Emergencia • Urgente  Qx 1-4 hr • Retrasada  24hr

  3. Evaluación y manejo inicial • Revisión primaria • Reanimación fx vitales • Revisión 2ria • Cuidados definitivos Vía Aérea Respiración Neumotórax Tórax Inestable Contusión Pulmonar CIRCULACIÓN Hemotórax masivo Taponamiento Cardiaco

  4. Evaluación y manejo inicial • Revisión primaria • Reanimación de fx vitales • Revisión 2ria • Cuidados definitivos • Neumotórax Simple • Contusión Pulmonar • Lesión del ATB • Lesión Traumática del Diafragma • Lesión Cerrada del Esófago • Hemotórax • Lesión Cardiaca cerrada • Ruptura Traumática de Ao.

  5. Circulación • Pulso • T/A • C. Periférica (Color de piel y °C) • Monitor Cardiaco y oxímetro de pulso • Verificar AEP • Taponamiento Cardiaco • Hipovolemia Grave • Ruptura Cardiaca • Neumotórax a tensión

  6. HEMOTORAX MÁSIVO • Resultado de la acumulación rápida de +1500ml de sangre o +1/3 de la volemia del px en cavidad torácica • Herida penetrante con lesión de vasos sistémicos o hiliares (laceración pulmonar, ruptura de vaso intercostal o AMI) Venas del cuello planas Distendidas* Hipovolemia Shock + ausencia de murmullo respiratorio + percusión mate

  7. Manejo Inicial • Restitución de volumen: cristaloides>>sangre • Autotransfusión • Descompresión: SEP 38Fr nivel del pezón línea axilar ½ anterior.

  8. Antibióticos??? • Complicación mayor >>>EMPIEMA • Practice Management Guidelines Workgroup of the Eastern Association for the Surgery of Trauma • 11 ECC, 2 metaanalisis • Evidencia clase 1 -2 recomendar el uso de antibiótico • Cefalosporina 1ra Gen 24 hr •  Incidencia de neumonía pero no de empiema

  9. Hemotórax Residual • Sangre residual >> contaminada >> Empiema o Fibrotórax • Tac Tórax 3D  evacuación • Toracotomía / VATS Decorticación • Liberar el parénquima atrapado Drenaje por VATS  riesgo • Formación progresiva de coágulos y de adherencias en un periodo de ventana 3-5D, cuando los coágulos son semisólidos y el suero residual puede ser evacuado. • Ventilación selectiva (colapso del pulmón contundido/lesión)>> Reevaluación puede toma varios días • Respuesta local al trauma>> vasodilatación local y perfusión del pulmón no ventilado.>> gradiante alveolo – capilar>> hipoxemia relativa. Hipoxemia persistente + Rx Torax PO aNL

  10. Embolismo Aéreo Sistémico • Px tiene hemorragia mayor >> presiones y volumenes intravasculares • Lesiones se caraterizan por tener destruida mucha de la arquitectura del parénquima • Después intubación   presión(+) de v. aéreas +  Presión intravascular • Escape de aire de vía A. pequeñas a las venas bronquiales>> V. Pulmonares

  11. Intubación reservada hasta el momento más cercano de hacer la incisión   tiempo en que presiones V.A + sangrado • Durante Qx: Ocluir hilio pulmonar c/ pinzas vasculares o el dedo  impedir el paso continuo de aire a A. coronarias, cerebrales o sistémicas.

  12. TAPONAMIENTO CARDIACO • Px que no responden a restitución de líquidos en edo. shock • Lesiones penetrantes • Lesiones cerradas (corazón, G. vasos, vasos pericardio) • Triada de Beck: •  presión venosa •  presión arterial • Ruidos cardiacos apagados • Signo de Kussmaul:  presión venosa durante inspiración en la respiración espontánea.

  13. Ecocardiograma • USG en px c/trauma cerrado hemodinamicamente inestable, auxiliar en eval. Presencia de líquido. • Tx • Pericardiocentesis qx o pércutanea (subxifoidea)

  14. RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA • 90% mueren antes de llegar Urg. • Si sobreviven: • 24hr 50% • 1 mes  90%, si no Tx • Muerte súbita en accidente vehicular o caídas de grandes alturas • Si sobrevive  laceración incompleta de ligamento arterioso de la Ao.>> continuidad permanece gracias a adventicia/ hematoma en mediastino. • Istmo Ao., distal a la raiz de A.Subc. Izq

  15. Hallazgos radiológicos. • Mediastino ensanchado • Obliteración del botón Ao. • Desviación de la traquea hacia la Der • Depresión del bronquio 1pal Izq • Elevación del Bronquio 1pal Der • Obliteración del espacio entre la A.Pulmonar y la Ao (oscurecimiento de la ventana Ao-P) • Desviación del esófago a Der (SNG) • Presencia de sombra atípica pleural • Hemotórax Izq • Fx 1ra, 2da costilla o escápula.

  16. AngioTac (Dx) • Aortografía (extensión de la lesión) • B Bloqueo   F. eyeccion VI • Mayoria de veces  Injerto • 15-20% anastomosis primaria

  17. LESION DE GRANDES VASOS • A. Subclavia, Carótida C e Innominada • Incidencia 4% • Anastomosis Termino - Terminal • A. Subclavia • Tejidos friables por la ausencia de fibras elásticas en la tunica media • Anastomosis termino-terminal no aconsejable • Tensión  Dehiscencia • INJERTOS

  18. TRATAMIENTO • SEP 32-40 Fr • Evacuación •  riesgo Coagulación • determinar extensión. • 90% trauma cerrado, 80% trauma penetrante AUTOLIMITA. • Incisión 5to- 6t0 EIC línea ½ axilar. • La localización precisa marcando: • Extremidad escapular • Margen costal • Espina Iliaca Ant.

  19. Toracotomía de emergencia • Supervivencia 7% • Indicaciones • Control de hemorragia, compresión cardiaca efectiva, pinzar hilio pulmonar en EA, Fístula Bronco-pleural, Tamponade C., pinzar Ao. Desc. • Factores buen pronostico • Mecanismo de daño (T. Penetrante, punzocortantes) • Localización lesión mayor • Signos Vitales (presentes al llegar o 10 min) • ATLS  T. penetrante + Actividad eléctrica cardiaca

  20. Toracotomia izq anterolateral • Esternón (bajo el pezón) L ½ Axilar • Entrar Espacio pleural • Retraer parénquima c/mano y con tijeras se abre EIC • Retractor • Evacua sangre, buscar sitio de sangrado • Lesion GV compresión • Hemopericardio lnsición longitudinal raiz Ao.- Apex corazón (N.Frénico)

  21. Toracotomía Urgente • Lesiones Cardiacas compensadas • Lesiones no-exsanguinantes de GV de Ao. • Gasto alto de SEP • Si 1500ml • Si <1500ml pero continúa(200ml/hr x 2-4hr) evaluar edo.Fisiológico • Transfusiones continuas • Coagulopatia • Embolismo Aereo

  22. Esternotomía Toracotomía posterolateral ½

  23. Toracotomía Retrasada • Ruptura Traumática Ao. • Lesiones Intracardiacas • Hemotórax Residual • Empiema • Fibrotórax • VATS

  24. Bibliografía • Ho AM, Ling E. Systemic air embolism after lung trauma. Anesthesiology. 1999 Feb;90(2):564-75. Review. • Meredith JW, Hoth JJ. Thoracic trauma: when and how to intervene. Surg Clin North Am. 2007 Feb;87(1):95-118, vii. Review. • Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in thoracic trauma-a review. Injury. 2006 Jan;37(1):1-19. Epub 2005 Apr 20. Review. • Colegio Americano de Cirujanos, Comité de Trauma; Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para médicos ATLS; 8va Ed, 2008. • INCMNSZ; Manual de Terapeútica Medica y Procedimientos de Urgencias; 5ta Ed, Mc Graw Hill, 2006 • Stephan C Yang & Duke E. Cameron; Current Therapy in Thoracic And Cardiovascular Surgery, Mosby 2004. • Sugarbaker David J; Adult Chest Surgery, Mc Craw Hill, 2009

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