1 / 38

OLGU 1

OLGU 1. Yaş: 60, G 4 P 4 Ş ikayet: - 1 yıldır pelvik bas ı n ç hissi ve bel a ğ r ı s ı - Vajeninden sarkma hiss i Ö zge ç mi ş : DM, HT, Artrit Cerrahi Özg ecmi ş : 6 y ı l ö nceVH-BSO, anterior ve posterior kolporafi, 20 y ı l ö nce apendektomi.

tyson
Télécharger la présentation

OLGU 1

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. OLGU 1 • Yaş:60, G4P4 • Şikayet: - 1 yıldır pelvik basınç hissi ve bel ağrısı - Vajeninden sarkma hissi • Özgeçmiş: DM, HT, Artrit • Cerrahi Özgecmiş: • 6 yıl önceVH-BSO, • anterior ve posterior kolporafi, • 20 yıl önce apendektomi. • Sigara 1 paket/ hafta,

  2. OLGU 1 • Nörolojik muayene:Bulbokavernöz kasta refleks kontraksiyon meydana gelmiyor. • Pelvik Muayene: • Atrofik Vajina epiteli • POP-Q:Aa +3 Ba +6C 0 Ap -2 Bp -2 D -1 • Stres test:Dolu mesane ile ayakta/supine pozisyonunda negatif

  3. OLGU 1 POP nedeniyle uygulayacağınız cerrahi yaklaşım için anamnez ve fizik muayenedeki en önemli faktör? a. Sakral refleks yokluğu b. Vajinal atrofi c. Diabetes Mellitus d. Önceki cerrahi özgeçmiş e. Sigara

  4. OLGU 1 • CEVAP: (d) Önceki cerrahi özgeçmiş Prolapsus nedeniyle yapılan cerrahi başarısızlıkla sonuçlanmış olan olgularda nüks pelvik organ prolapsusu görülür. Bazı ekspertlere göre bu hastalar mesh için aday sayılabilir Yaklasik %20 hastada bulbocavernöz refleks yokluğu normal şartlarda da görülür Vajinal atrofi cerrahi öncesi tedavi edilebilir. DM cerrahi yaklaşımı dikte ettirmez, ama yara yeri enfeksiyonu artışı ile iliskilidir. Şeker kontrol altına alınmalı (<200). Sigara yara iyileşmesini etkileyebilir ancak cerrahi yaklaşımı değiştırmez.

  5. OLGU 2 • Yaş:63, G4P4 • Şikayet: - Öksürük , aksırık ile idrar kaçırma - Multipl nokturnal enüresis epizodları • Pelvik muayene: • Evre 2Ba prolapsusu • Yaşına göre normal sınırlarda vajen epiteli • Nörolojik muayene: normal

  6. OLGU 2 • TİT:normal • Stres test:Supin pozisyonunda dolu mesane ile hafif öksürme ile stres test pozitif • Q-tip test = 40° • PVR= 20 mL.

  7. OLGU 2 • Buna göre hastanın tanısı… a. Taşma inkontinansı b. Mikst inkontinans c.Stres üriner inkontinans d.Urge inkontinans e. Bypass üriner inkontinans

  8. OLGU 2 • CEVAP: (b) Mikst Inkontinans Hastada varolanöksürme ve aksırma ile idrar kaçırma gerçek stres üriner inkontinans semptomlarıdır. Supin pozisyonda öksürme ile idrar kaçırma da gerçek stres üriner inkontinansta görülür. Nokturnal enüresis detrusör aşırı aktivitesiile ilgilidir. Hastada hipermobil üretra stres inkontinansta görülür (Q-tip test 40°). PVR normal. Tüm bu semptomlar mikst üriner inkontinansta beraber görülebilir.

  9. OLGU 3 • Yaş:62, G5P5 olgu • Şikayet: • Uzun yıllardır süren öksürme, aksırma, gülme, ayağa kalkma ile idrar kaçırma • Devamlı erişkin alt bezi kullanıyor • Musluktan su akma sesi duyduğu zaman sıklıkla idrar yapma isteği oluyor • Her gece 3-4 defa tuvalete gidiyor

  10. OLGU 3 • Özgeçmiş: • Uzun süredir varolan DM • 10 yıl önceKelly op. • Pelvik Muayene: • Q-tip 45 • Pozitif stres testi

  11. OLGU 3 • Bu olgunun yönetiminde bir sonraki en iyi adım… a. Basit sistometri b. Multikanal sistometri c. Periüretral bulking ajan enjeksiyonu d. Burch retropubik üretropeksi e. TVT(tension free vaginal tape) sling

  12. OLGU 3 • CEVAP: (b) Multikanal sistometri Komplike anamnez(stres semptomları+ aşırı aktif mesane semptomları) Önceden geçirilmiş kontinans ameliyatı hikayesi (Kelly plikasyonu) Mesane fonksiyonunda nörolojik defekt olasılığı olan (uzun süreli DM) hastalara multikanal sistometrisi uygulanmalıdır. Basit sistometri yeterli değildir. Hastanın kompleks sistometri için endikasyonları mevcuttur. Bu noktada üretraya enjeksiyon ve cerrahi gibi prosedürler prematür olabilir.

  13. OLGU 4 • Yaş:77, G2 P1,D&C 1 • Şikayet: 10 yıldır gittikçe kötüleşen stres inkontinans • Özgeçmiş: • Diabete bağlı nöropati ve noktüri hikayesi mevcut. • Geçirilmiş cerrahi hikayesi mevcut değil • Pelvik muayene • Organ prolapsusu yok. • Q-tip açısı +15°

  14. OLGU 4 • Sistometri ve UPP • Detrüsor aşırı aktivitesi yok • LPP= 15 cm H20 • MUCP= 5 cm H2O • Stres test(+)

  15. OLGU 4 • Bu hasta için en iyi inkontinans prosedürü… a.Kelly plikasyonu b. Burch retropubik üretropeksi c. Marshall-Marchetti-Krantz prosedürü (MMK) d.İğne süspansiyon prosedürü e. TVT sling

  16. OLGU 4 • CEVAP: (e) TVT sling Bu hastada intrinsik sfinkter yetmezliğine bağlıürodinamik stres inkontinans mevcut (LPP <60, MUCP <20, Q-tip negatif). Burch ve MMK retropubik kolposüspansiyon prosedürleridir. Bu olguüretral hipermobiliteyi azaltan prosedürlerden yarar görmez. Saf ISD olan hastalar için Burch, MMK, Kelly ve süspansiyon prosedürleri uygun değil Üretrayi daraltan prosedürler (periuretral enjeksiyonu, sling veya artifisyel sfinkter) daha uygundur

  17. OLGU 5 • Yaş:42, G 3 P3 • Şikayet: • Öksürme, aksırma, egzersizle hayat kalitesini etkileyecek sekilde idrar kaçırma şikayeti • Aşırı aktif mesane semptomlarıyok • Cerrahi özgeçmiş: • 7yıl önce Burch kolposüspansiyonu, • 3yıl önce trafik kazası sonrasında splenektomi • Pelvik muayene: • 3 kompartmanda prolapsus yok

  18. OLGU 5 • TİT: normal • PVR= 10 mL (200 mL idrar sonrası) • Multikanal sistometri ve UPP: • Oturma pozisyonunda 150 mL.de pozitif stres test • MUCP15 cm H2O • VLPP= 50 cm H2O

  19. OLGU 5 • Bu hastada en iyi yaklaşım… a. Kelly plikasyonu b. TVT sling c. TOT sling d. Retropubik üretropeksi

  20. OLGU 5 • CEVAP: (c) TOT sling Hastada semptomlara göre SUI, ürodinamik çalışmalara göre intrinsik sfinkter yetmezliği ile uyumlu düşük basınçlıüretra mevcut. Çoğu ekspert önceden gecirilmis abdominal cerrahi veya anti-inkontinans prosedürü hikayesi olan hastalara TVT yerine TOT öneriyor. Bu hastada her iki hikaye de mevcut.

  21. OLGU 6 • Yaş:53, G2P2 • Şikayet: • Stres ile idrar kacışı • Özgeçmiş:özellik yok. • 5 kez/hafta aerobik yapıyor. • 2 yıldır Menopoz ve HRT kullanıyor. 168 cm., 57 kg.,

  22. OLGU 6 • Pelvik muayene Aa=-1 Ba=-1 C=+1 Ap=-3 Bp=-3 D=-1 • PVR= 30 mL • TİT normal • Stres test:+(Mesanede 200 mL idrar)

  23. OLGU 6 • Bu hastanın durumunda en iyi yaklaşım… a. Sling b. Burch retropubik üretropeksi c. TVH, McCall’s kuldoplasti, anterior vajinal onarım d. TAH, Halban’s kuldoplasti, Burch retropubik üretropeksi, paravajinal onarim e. TVH, uterosakral ligament süspansiyon, anterior onarım ve sling

  24. OLGU 6 • CEVAP (e) TVH, uterosakral ligament kaf suspansiyonu, anterior onarim ve sling Bu hastada sling operasyonu SUI semptomlarını düzeltecektir ancak ileride semptomatik hale gelebilecek olan asemptomatik POP için etkili olmayabilir. Burch içeren seçenekler uygun olmayacaktır çünkü Burch retropubik üretropeksi vajinal aksisin anterior deviasyonuna bu da apikal prolapsus ve enterosele yolaçar. Belirgin ancak asemptomatik apikal prolapsusu olan hastada vajinal aksın deviasyonu ileride POP oluşmasına öncülük edebilir. C seçeneği SUI için uygun değildir. En uygun secenek E seçeneğidir.

  25. OLGU 7 • Yaş:60y, G 4 P4 • Şikayet: • Öksürme, aksırma, gülme, koltuktan kalkma esnasında idrar kaçırma. • Sıklıkla tuvalete giderken yolda büyük miktarda idrar kaçırma. • Yatağına idrar kaçırdığını inkar ediyor.

  26. OLGU 7 • Özgecmis: • Astım ve DM • 8 yıl önce POP nedeniyle vajinal histerektomi • Herhangi bir oral ilaç kullanmıyor. • Pelvik muayene : • Vajen mukozası nemli ve pembe • Pelvik kas kuvveti 4/5 • Belirgin pelvik organ prolapsusu yok.

  27. OLGU 7 • PVR= 10 mL( 250 mL idrar yaptıktan sonra) • TİT :normal • Multikanal ürodinami: • Dolma esnasında 3 detrusor basınç artışı >30cmH2O görülüyor (200, 250 ve 290 mL.de) • Maksimum mesane kapasitesi=310 mL.de valsalva ile idrar kaçışı mevcut • VLPP= 130 cm H20

  28. OLGU 7 • Başlangıç olarak bu hastada en iyi yaklaşım… a. Östrojen kremi b.Mesane eğitimi+antikolinerjik c. Fonksiyonel elektriksel stimulasyon d. Burch Kolposüspansiyon e. TVT

  29. OLGU 7 • CEVAP (b) Mesane eğitimi+antikolinerjik Bu hastada mikst üriner inkontinans semptomları (stres ile idrar kaçırma, yolda büyük miktarda idrar kaçırma) Mikst uriner inkontinansi olan hastalarda Burch veya TVT sonrasi %30 gibi düşük bir kür şansı mevcut

  30. OLGU 7 • İlk olarak cerrahi olmayan terapilerle tedavi edilmeli çünkü 1/3’ü bunlardan fayda görebilir. Bu sebeptenTVTbaşlangıç için iyi bir yöntem değildir. • Ürogenital atrofisi olmayanda östrojen kremi yardımcı değildir. • Fonksiyonel elektriksel stimulasyon pelvik kas güçlendirilmesinde ve detrusör kontraksiyonlarınıönlemede kullanılır. Bu hastanın pelvik kas gücü iyi. • Detrusör aşırı aktivitesi semptomu olan hastalara yaklaşımda ilk mesane eğitimi ve antikolinerjik ilaçlar olmalıdır.

  31. OLGU 8 • Yaş:87, G4 P4 • Şikayeti: • SUI için inkontinans peseri yerleştirilmesinden 2 ay sonra doktora başvuruyor. • Hasta muayene masasina çıkarken istemsiz olarak idrar kaçırıyor. • Özgeçmis: • 6 yıl önce serviks kanseri TAH-BSO ve lenf nodu diseksiyonu+RT • DM, HT, artrit ve koroner arter hastalığı

  32. OLGU 8 • Pelvik muayene: • Evre 2 Ba prolapsus • Subjektif olarak boş mesane (100 mL) ile ve anterior prolapsusunun reduksiyonu ile hasta pozitif stres test bulgusu veriyor. • Q-tip= 10 • Multikanal Sistometri veUPP: • Dolma esnasında detrussör kontraksiyonu yok • VLPP= 30 cm H2O, • MUCP= 10 cm H2O • Sistoskopi esnasında UVJ izleniyor,Mesane mukozasında patoloji yok

  33. OLGU 8 • Bu hastanın yaklaşımında en iyi adım… a. Kelly plikasyon b. Pesere devam( proksimal üretral destek) c. Periüretral bulking ajanı d. Midürethral sling e. Burch retropubik uretropeksi

  34. OLGU 8 • CEVAP (c) Periürethral bulking ajanı Bu hasta“drain-pipe” üretra veya intrensek sfinkter yetmezliğine sahip. ISD inkontinansın şiddetli bir formu Zaten sahip olduğu peserefektif değil. Burch saf ISD olan hastada yüksek başarısızlık oranları nedeniyle relatif olarak kontrendikedir. TVT gibi midüretral sling yapılabilir ancak kür oranlarıçok yüksek değildir. Ayrıca multipl medikal problemleri olan yaşli hastalarda daha az invaziv, ofiste yapılabilen yaklaşımlar daha uygundur.

  35. OLGU 9 • Yaş: 57 • Şikayet: • Pelvik baskışikayetleri, • Vajinal kaf prolapsusu • F.M.: • Belirgin vajinal kaf prolapsusu görülüyor. • Bu nedenle hastaya transvajinal sakrospinöz kolpopeksi yapılıyor. Prosedür sorunsuz geçiyor ve hasta p.o. 2.gün taburcu ediliyor. • Hasta postop 6.haftasında rutin kontrolünde perinesinde hissizlik fark ediyor ve fekal inkontinans şikayeti başlıyor.

  36. OLGU 9 • Bu hastada en olası etyoloji… a. Normal postoperatif süreç b. Pudental sinire hasar c. Anestezinin yan etkileri d. Obturatuar sinire hasar

  37. OLGU 9 • CEVAP (b) Pudental sinire hasar Sakrospinöz kolpopeksi esnasında koksigeus kası ve sakrospinöz ligamentin bilinmesi kritiktir. Pudental arter ve sinir iskial kemiğin 2 cm. medialinden ve altından seyreder. Yanlış atılmış sütür siniri zedeleyebilir ve eğer damara zarar verir ise hematoma yolacabilir. Obturatuar sinir genellikle retroperitoneal cerrahi esnasında zedelenir ve kalça adduksiyonunun yapılamamasına yolaçar.

  38. TEŞEKKÜR EDERİM

More Related