Har personlighetsdiagnostiken någon klinisk betydelse?

1. Har personlighetsdiagnostiken någon klinisk betydelse? BUP föreningens årsmöte 030924 Eva Andersson Borderlineenheten Psykiatri Centrum Karolinska

2. Varför diagnostik? • 1. Vanligt Eva Andersson Borderlineenheten Psykiatri Centrum Karolinska

3. Förekomst • Ca 5% av normalbefolkningen har NÅGON personlighetsstörning • Ca 1% av befolkningen mellan 18-65 år uppfyller kriterierna för borderline personlighetsstörning (BPD)

5. Varför diagnostik? • 1. Vanligt • 2. Specifika kriterier finns

6. Personlighetsorganisationer enligt psykodynamisk diagnostik • Psykotisk • Borderline (här återfinns de flesta personlighetsstörningar) • Neurotisk

7. DSM • Diagnostisk och statistisk manual för psykisk sjukdom och störning • Utges av Amerikanska psykiatriska föreningen • A-teoretisk

8. Allmänna kriterier för personlighetsstörning • A. Ett varaktigt mönster av upplevelser och beteenden som påtagligt avviker från vad som allmänt sett förväntas i personens sociokulturella miljö. Mönstret kommer till uttryck inom minst två av följande områden: • kognitioner • affektivitet • mellanmänskligt samspel • impulskontroll • B. Det varaktiga mönstret är oflexibelt och framträder i många olika situationer och sammanhang.

9. Allmänna kriterier för personlighetsstörning • C. Det varaktiga mönstret leder till kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbetet, socialt eller i andra viktiga avseenden. • D. Mönstret är stabilt och varaktigt och kan spåras tillbaka åtminstone till adolescensen eller tidig vuxenålder. • E. Det varaktiga mönstret kan inte bättre förklaras som ett uttryck för eller en följd av någon annan psykisk störning. • F. Det varaktiga mönstret beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (t ex skalltrauma).

10. Specifika kriterier för BPD • Ett genomgående mönster av påtaglig impulsivitet samt instabilitet med avseende på mellanmänskliga relationer, självbild och affekter. Störningen visar sig i ett flertal situationer och sammanhang och tar sig minst fem av följande uttryck:

11. 1. Gör stora ansträngningar för att undvika verkliga eller fantiserade separationer

12. 2. Uppvisar ett mönster av instabila och intensiva mellanmänskliga relationer som kännetecknas av extrem idealisering omväxlande med extrem nedvärdering

13. 3. Uppvisar identitetsstörning, dvs varaktig och påtaglig instabilitet i självbild och självkänsla

14. 4. Visar impulsivitet i minst två olika avseenden som kan leda till allvarliga konsekvenser för personen själv ( t ex slösaktighet, sexuell äventyrlighet, drogmissbruk, vårdslöshet i trafik, hetsätning)

15. 5. Uppvisar upprepat suicidalt beteende, suicidala gester eller suicidhot eller självstympande handlingar

16. 6. Är affektivt instabil, vilket beror på en påtaglig benägenhet att reagera med förändring av sinnesstämningen (t ex intensiv episodisk nedstämdhet, irritabilitet eller ångest) som vanligtvis varar i några timmar och endast sällan längre än några få dagar

17. 7. Kronisk tomhetskänsla

18. 8. Uppvisar inadekvat, intensiv vrede eller har svårt att kontrollera aggressiva impulser (t ex ofta återkommande temperamentsutbrott, konstant ilska, upprepade slagsmål)

19. 9. Övergående, stressrelaterade paranoida tankegångar eller allvarliga dissociativa symptom

20. Varför diagnostik? • 1. Vanligt • 2. Specifika kriterier finns • 3. Farligt

21. Dödlighet • Ca 10% av patienter med borderline-diagnos, som någon gång vårdats vid psykiatrisk klinik, avlider genom suicid

22. Dödlighet • 18-20% av patienter som uppvisar parasuicidala beteenden avlider genom suicid

23. I en undersökning av 174 självmord utförda av ungdomar mellan 15 och 25 år, fann man att 45% hade självskadat sig, majoriteten av dem under det senaste året (Hawton, 1999).

24. Varför diagnostik? • 1. Vanligt • 2. Specifika kriterier finns • 3. Farligt • 4. Effektiv behandling finns

25. Randomiserade kontrollerade studier (RCT) av psykoterapeutisk behandling vid Borderline personlighetsstörning • 6 RCT, varav 5 för DBT • 2 uppföljningar

26. DBT Adapted for Suicidal Adolescents (I)(Rathus & Miller, 2002) • DBT (n = 29) kontra TAU (n = 82) • Modifierad DBT för tonåringar • Kortare tidsram (12 veckor med 1 tim individualterapi plus en session färdighetsträning i grupp per vecka) • Föräldrar inkluderade i färdighetsträningen • Föräldrar och andra familjemedlemmar med vid individualsessioner vid behov • Färre antal färdigheter i färdighetsträningen samt anpassat språk för populationen • TAU (sedvanlig behandling- ”treatment as usual”) • 12 veckor med en individualsession plus en familjesession per vecka • Individualterapi av psykodynamisk korttidskaraktär • Familjeterapi systemiskt inriktad

27. DBT Adapted for Suicidal Adolescents (II) • Utfall DBT kontra TAU • DBT signifikant färre antal slutenvårdsdagar än TAU • DBT signifikant lägre bortfall ur terapin • Inga skillnader mellan DBT och TAU med avseende på antal suicidförsök under behandlingen • Förändringar pre-post för DBT • Signifikant minskade suicidtankar • Signifikant minskade psykiatriska symtom • Signifikant minskning av uppfyllda kriterier för BPD

28. DBT Adapted for Suicidal Adolescents (III) • Begränsningar hos studien • Ingen randomisering • Inga eftermätningsdata för TAU • Eftermätningarna för DBT enbart självskattningar • Inga objektiva mått på trofasthet till behandlingsmodellerna (adherence)

29. Varför diagnostik? • 1. Vanligt • 2. Specifika kriterier finns • 3. Farligt • 4. Effektiv behandling finns • 5. Ger patienten ökad tillgång till aktuell kunskap

30. Hjälp att sortera information • Google: • Borderline - 900.000 träffar(1,6 milj) • Borderline personality disorder - 128.000 (73.300) • Över 30.000 vetenskapliga artiklar, de flesta publicerade efter 1980

31. Diagnos ur patientens perspektiv: • Tydlighet • Öppenhet • Tillgänglighet • Respekt

32. Prognosen vid BPD är god • 75 % diagnosfria vid långtidsuppföljning • Paris et al. 1987 • Zanarini et al. 2003