Tedavi Planı Geliştirme

1. Tedavi Planı Geliştirme • Sıcak ve kabul edici bir ilişki kurarak danışanın güvenini kazandıktan sonra psikolojik danışma/terapi sürecinin ilk adımı olan tedavi planı geliştirme aşamasına geçilir.

2. Tedavi planı, hem psikolojik danışman hem de danışan için güçlüklerin üstesinden nasıl gelineceğine, semptomların nasıl azaltılacağına ve yok edileceğine ve etkili başa çıkma mekanizmalarının nasıl tesis edileceğine dair bir yol haritası sunar.

3. Tedavi planı ne işe yarar? 1- Sürecin başarıya ulaşma şansını en yükseğe çıkarır? 2- Ölçülebilirlik ve müdahalelerin etkililiğine yönelik kanıtlar sunar. 3- Amaç ve işlemlerin açık bir biçimde belirtildiği tedavi planları, danışan ve psikolojik danışmana ilerlemeyi değerlendirme şansı verir. Hedeflere ulaşılıp ulaşılmadığını değerlendirme ve ulaşılmadıysa planın revize edilmesi olanağı tanır. 4- Tedavi planı, sürece bir yapı ve yön kazandırır. Danışan ve psikolojik danışmanın ortak ve gerçekçi beklentiler geliştirmesine yardımcı olur ki bu da amaçların gerçekleştirilebileceği konusunda bir iyimserlik yaratır.

4. Tedavi Planı Aşamaları 1- Problemin belirlenmesi 2- Tanılama-Çok-eksenli değerlendirme 3- Uzun ve kısa vadeli hedeflerin belirlenmesi 4- Hedeflere ulaşmak için strateji ve müdahalelerin belirlenmesi 5- Ön test ölçümlerinin yapılması 6- Değerlendirme

5. 1. Adım: Danışanın Probleminin Belirlenmesi • Danışanın problemini belirlerken başvurulabilecek çeşitli bilgi kaynakları mevcuttur. Bunlar: a- Sosyal inceleme raporları b- Okul disiplin kayıtları ve gözlemleri c- Aile bireyleri d- Danışanın kendisi

6. Genel Problem Alanları 1- İletişim ve ilişki problemleri 2- Amaçların birbirine karışması 3- Düşük benlik saygısı-imajı 4- Kararsızlık 5- Uyumsuz davranış ve alışkanlıklar 6- Depresyon ve anksiyete 7- Bir değişiklik, kriz veya kayıpla başetmede güçlük yaşama

7. a- Sosyal inceleme raporları, zengin ve hemen ulaşılabilir kaynaklardan biridir. Bu raporlarda, mahkemeye konu olan danışan davranışı, aile özellikleri, sosyo-ekonomik durum vs.ile ilgili birçok bilgi yer alır.

9. b- Okul disiplin kayıtları ve gözlemleri: Danışanın akademik durumu, devamsızlık göstergeleri, okul terki, disiplin kayıtları ve disipline konu olan davranışlar vb. depresyon, karşı gelme bozukluğu, düşük özsaygı, sosyal beceri eksikliği, öğrenme bozukluğu vb. birçok davranış bozukluğu hakkında ipucu verir.

10. c-Aile bireyleri: Anne-baba ya da danışanla aynı evde yaşayan bir aile üyesi danışan ile ilgili gözlemlerini paylaşabilir. Sosyal inceleme raporlarına paralel bilgiler edinilebilir.

11. d- Danışanın kendisi: En kıymetli bilgi kaynaklarından biridir. Bu kaynaktan doğru ve gerçekçi bilgi gelmesi, psikolojik danışmanın danışanla kurduğu raport ilişkisine dayanır. Yargılanmadığı, suçlanmadığı ve tam aksine anlaşıldığı ve şimdiye dek yaptığı hatalara (etkisiz kararlar) saygı duyulduğunu hisseden danışandan çözüme hizmet edecek veriler alabiliriz.

12. Bu bilgiler ışığında danışanın yaşadığı psikolojik güçlüğün, psikolojik danışma hizmetine uygun olup olmadığı incelenir. Ciddi kişilik bozukluğu yaşayan ya da psikotik bozukluğu olan bireyler, danışma sürecinin başarı olasılığını azaltabilir.

13. 2. Adım: Tanılamave Çok Eksenli Değerlendirme Bu aşamada danışanın psikolojik durumu, DSM tanı sistemi ışığında Çok-eksenli Değerlendirme kullanılarak ortaya konur.

14. Çok-eksenli Değerlendirme • Eksen I: Klinik bozukluklar • Eksen II: Kişilik bozuklukları-MentalRetardasyon • Eksen III: Genel tıbbi durumlar • Eksen IV: Psiko-sosyal ve çevresel sorunlar • Eksen V: İşlevselliğin genel değerlendirmesi • Danışanla ilgili hiçbir noktanın gözden kaçırılmamasını sağlayan kapsamı ve sistematik bir değerlendirme olanağı sağlar.

15. Eksen I: Klinik bozukluklar: Kişilik bozuklukları ve mentalretardasyon dışındaki tüm bozukluklar bu eksende gösterilir. Depresyon, kaygı, yeme bozukluğu vb.

16. Eksen II: Kişilik bozuklukları-MentalRetardasyon bu eksende gösterilir.

17. Eksen III: Genel tıbbi durumlar: Tıbbi hastalıklar, kullanılan ilaçlar vs. bu eksende yer alır.

18. Eksen IV: Psiko-sosyal ve çevresel sorunlar : • Birincil destek grubuyla yaşanan sorunlar (ailede ölüm, boşanma, parçalanma, sağlık sorunları, cinsiel-fiziksel istismar, etkisiz ebeveyn pratikleri, kardeşlerle ilişkiler vs.) • Toplumsal çevre ile ilişkili sorunlar • Eğitimle ilgili sorunlar • Mesleki sorunlar • Barınma sorunları • Ekonomik sorunlar • Suç işleme

19. Eksen V: İşlevselliğin genel değerlendirmesi (İGD): İGD Ölçeği 1-100 arasında puanlanır ve psikolojik danışmanın psikolojik, toplıumsal ve mesleki işlevselliğin düzeyine ilişkin genel yargısını yansıtır.

20. İşlevselliğin Genel Değerlendirmesi (İGD) Ölçeği

21. 3. Adım: Uzun ve kısa vadeli hedeflerin belirlenmesi • Hedeflerin, sürecin erken zamanlarında belirlenmesi gerekir. Süreç içerisinde bu hedefler revize edilebilir ve belirlenen hedeflere ulaşıldıkça yenilerine karar verilebilir. • Hedeflerin belirlenmesi iki açıdan önemlidir: a- ilerleyişin değerlendirilmesi, b- odaklanmaya olanak tanıması • Çok zor ve basit hedefler, başarabilme duygusu yaratmaz. Orta zorlukta hedeflerin belirlenmesi gerekir.

22. Hedeflerin aşağıdakilerden en az birine yönelik olması beklenir: a- Öznel iyi oluş düzeyini yükseltme b- Semptomların azaltılması/ortadan kaldırılması c- İşlevselliğin iyileştirilmesi Hedeflerin, Eksen I ve II’de yer verilen bozukluklarla ilgili semptomların azaltılmasına, Eksen III’ te yer alan tıbbi durumlarla ve Eksen IV’te bulunan stres kaynakları ile başetmebecerilerini kazandırmaya yönelik olması gerekir. Sonuç olarak İşlevselliğin Genel Değerlendirmesinde bir artış kaydedilmelidir.

23. Başka araştırmacılar da optimal düzeyde sağlık ve işlevselliğe ilişkin beş alanın varlığını ileri sürerler. Bu alanlarda kişilerin yaşadığı güçlüklerin ve sahip oldukları kaynakların hedefleri belirleyeceğini varsayarlar. Bu alanlar: a- Tinsellik (içsel uyum, değerler, iyimserlik, hayat sevinci, amaç sahibi olma) b- Kendini ayarlama (özsaygı, bedensel olarak fit ve sağlıklı olma, hayatta kontrol sahibi ve dirençli olma, yaratıcılık ve problem çözme becerilerine sahip olma, mizah, gerçekçi ve spontane olma) c- Çalışma (bir işte çalışma, gönüllü aktiviteler, eğitim be sosyal etkinlikler) d- Arkadaşlık (sosyal destek sistemleri ve pozitif kişilerarası ilişkiler) e- Sevgi (karşılıklı yakınlık, işbirliği, inanma ve paylaşmaya dayalı uzun süreli ilişki))

24. Hedef belirleme, psikolojik danışmanın tek başına yapması gereken bir iş değildir. Danışanın aktif biçimde rol alması gereken bir aşamadır. Eğer danışan hedef oluşturma ve bunları ifade etme konusunda güçlük yaşıyorsa, psikolojik danışman devreye girerek yardım edebilir. Örneğin şu soruları sorabilir:

25. Bu süreç bittiğinde hangi davranışlarını değiştirmiş olmak istersin? • Kendinle ilgili neleri değiştirmek istiyorsun? • Farzet ki bir mucize oldu ve bir sabah uyandığında hayatındaki tüm sorunların çözülmüş olduğunu gördün. Bunu nasıl anlardın? Hayatında neler değişirdi? • Hayatında bu problem olmadan önce nasıl hissediyordun, hayatın nasıldı? * * Bu soruya cevap alamayabiliriz: neden ve ne yapmalı?

26. Bazı durumlarda psikolojik danışmanın hedef önerisinde bulunma hakkı vardır. Örneğin: ‘’Şu anda temel sorunun ailenle yaşadığın çatışmalar olduğunu görüyorum. Bu çatışmalar da alkol/madde kullanımı ile ilgili gibi görünüyor. Alkol/madde kullanımı davranışını değiştirmeden eğitim, aile ilişkileri konularında sana yardım edemeyeceğimi düşünüyorum. Alkol/madde kullanımı azaltmaya/yoketmeye yönelik bir hedef koymaya ne dersin?’’

27. Hedeflerin açık ve ölçülebilir olması gerekir. Danışanlar genelde şu tür hedefler belirlemeye eğilimlidirler: «iyi olmak istiyorum», «öğretmenlerimle aram iyi olsun» • Her ne kadar bu isteklere psikolojik danışma ile ulaşılabilse de bu ifadeler, muğlak ve ölçülmesi zor ifadelerdir.

28. Özetle, psikolojik danışmanın, öğretmenleriyle arasının iyi olduğunu nasıl bilebileceği konusunda danışanla çalışması gerekir. • Çatışma yaşadığı öğretmen sayısının azalması? • Belli bir öğretmenle bir ders saatinde yaşadığı çatışmaların azalması? • belli bir öğretmenden dersi ile ilgili yaşadığı sıkıntı konusunda yardım alması mı?

29. Johnson ve Johnson (2003) hedef belirlerken göz önünde bulundurulması gereken ilkeleri SMART sözcüğü ile formüle etmişlerdir. Spesific………………..belirli, açık Measurable………….ölçülebilir Action oriented……davranış odaklı Realistic ………………gerçekçi Time bounded…….zaman sınırlı

30. Zayıf bir hedef: İşe olabildiğince erken gitmek için elimden gelenin en iyisini yapacağım. • SMART bir hedef: Önümüzdeki çalışma haftasında en az iki gün alarmı saat 6.00’a kuracağım, hemen uyanacağım, sabahki işlerimi yapıp saat 08.00’de işte olacağım.

31. Hedef belirlemenin beş adımı şu şekildedir: 1- Problemi olabildiğince açık bir şekilde tanımlayın (5 günün 4’ünde işe 30 dk. geç gitmek) 2- Problem cümlesini, arttırılması, azaltılması ya da farklı bir şekilde yapılması gereken bir cümle şekline dönüştürün (Hergün saat 9.00’da işte olmak)

32. 3- Aşağıdakilerden birisi aracılığı ile hedefi ölçülebilir hale getirin - Sıklık: davranışın yapılma sıklığını değiştirmek) - Yoğunluk: Beck Depresyon Envanterinden aldığı puanı 10’a düşürmek - Süresi: Günde en az 1 saat tekrar yapmak - Miktar: Hergün 10 sayfa yazmak

33. 4- Hedefe ulaşma kriterini belirleyin. (Haftanın 4 günü, günde en az 1 saat tekrar yapmak) 5- Hedefe ulaşacak bir zaman sınırı belirleyin (Ay sonunda vb.)

34. Çok eksenli değerlendirme, hedef belirleme ile ilgili küçük grup egzersizleri oluştur

35. Hedefleri ölçülebilir kavramlarla ifade etmek en etkili yoldur. Bazı hedefler, danışanın beyanlarıyla ölçülebilir ve takip edilebilir. Bazı hedefler ise Beck Depresyon Envanteri, SCL-90 vb. standardize edilmiş ölçek ve envanterle ölçülür.

36. Bazen bir hedefi ölçmek gerçekten zordur. Bu durumda psikolojik danışmanın klinik kullanım amaçlı informal bir ölçek geliştirmesi en uygun yoldur. «Örneğin, benlik saygına puan verecek olsan şu an 1-10 arasında kaç puan verirsin?»

37. Psikolojik danışma hedeflerini kısa, orta ve uzun vadeli hedefler olarak üçe ayırabiliriz. • Her türde hedef için en az 3-5 adet hedef belirlenmelidir. Her kategoride, değişim yaratacak bir hedef yer almalıdır.

38. Kısa vadeli: • beslenme ve egzersiz hakkında bir yayın okumak • fiziksel sağlığı geliştirmeye yönelik bir plan geliştirmek • Orta vadeli: • Yeme alışkanlıklarında bazı değişiklikler • Uzun Vadeli: • 10 kg verme, • yeme alışkanlıklarında daha fazla değişiklik ve • egzersiz düzeni oluşturmak

39. Kısa vadeli hedef: birkaç gün veya bir-iki haftada ulaşılabilecek hedeflerdir. • Psikolojik danışma sürecinde bu hedeflere mutlaka yer verilmelidir. Çünkü bunlar ulaşılması ve değerlendirilmesi kolay olduğu için, danışana ve danışmana ilerleme, iyimserlik ve pekiştirme duygusu verir. • Örneğin mektup yazma, gidebileceği kurs listesi oluşturma, başvuru yapma, sadece 2 haftada bir dondurma yemek vb.

40. Orta vadeli hedef: birkaç hafta ya da ay içinde ulaşılabilecek hedeflerdir. • Uzun vadeli hedefler ise birkaç ay hatta yıllar içinde ulaşılabilecek hedeflerdir. • Bu hedefler, sürecin yönünü belirler. orta vadeli hedeflere, 3 ay sigara içmemek, bir işe başlamak örnekleri verilebilir. • Uzun vadeli hedef ise eğer uzun bir psikolojik danışma süreci sözkonusu ise geliştirilir. Örneğin liseyi bitirmek vb.

41. Fatih Serim 1996 doğumludur. Annesi ve babası 2012 yılında boşanmışlardır. Fatih babası ile görüşmemektedir. Ağabeyi ve annesi ile yaşamaktadır. içinde bulunduğu arkadaş grubunda madde ve sigara kullananlar ile hırsızlık suçunu işlemiş olanlar vardır. Fatih de madde kullanmaktadır. Annesi, Fatih sinirlendiğinde evdeki eşyaları kırıp döktüğünü ve küfrettiğini belirtmektedir. Annesi ile harçlık miktarının azlığı gerekçesiyle sık sık kavga etmektedir. Son olarak hırsızlık suçundan 3 ay ıslahevinde kalmıştır. Fatih epilepsi hastalığından dolayı zaman zaman bayılmaktadır. Bir süre Atarax isminde bir ilaç kullanmıştır.

42. 4. Adım: Hedeflere ulaşmak için strateji ve müdahalelerin belirlenmesi Bu adım, tedavi planının kalbidir. Danışman burada, önceki adımda belirlediği hedeflere ulaşmak için ne yapacağını belirler. Müdahale ve strateji adımı iki kısımdan oluşur. • Kısım: teoriye karar verilmesi • Kısım: müdahalelerin belirlenmesi

43. Kısım: teoriye karar verilmesi: Bilişsel davranışçı, hümanist, gestalt, gerçekçi terapi vb. psikolojik danışma süreci genelde eklektik ya da entegre bir yaklaşıma ihtiyaç duyar. Bu durumda tedavi planında, bu yaklaşımın özünün belirtilmesi gerekir. Örneğin, raport ilişki kurmak ve benlik saygısını güçlendirmek için hümanist teoriyi ; işlevsel olmayan düşünce biçimini değiştirmek için bilişsel-davranışçı teoriyi; ve altta yatan kaygılar ve bunlarla başaçıkma mekanizmalarını anlamak ve nüksetmeyi önlemek için psikodinamik teoriyi kullanmak.

44. 2. Kısım: Müdahalelerin belirlenmesi: Burada danışman hedeflere ulaşmak için in vivo duyarsızlaştırma, hayal, erken çocukluk anılarının ele alınması, bilişsel çarpıtmaların şekillendirilmesi gibi stratejileri listeler. Her stratejinin bir ya da birkaç hedefle ilişkilendirilmesi gerekir.

45. DSM Kategorileri ve Müdahale Önerileri 1- Uyum Problemleri ve Yaşam Koşulları: koşullar, eşle yaşanan ilişki problemleri, kayıp-yas, mesleki problemler ve yaşam dönemlerini kapsar. • Boşanma-göç-kayıp-iş kaybı-emeklilik-mesleki doyumsuzluk-kronik bir hastalık gibi stres kaynakları bu gruba girer. • Bu problemler, kısa süreli hedeflerle aşılabilir. Daha çok krize müdahale temellidir. Semptomların azaltılması ve takip eden kişisel gelişim seansları uygun olabilir.

46. Bu tür sorunlarla karşılaşan danışanlar, bilgi sahibi olma aracılığıyla durumları hakkında gerçekçi ve açık bir bakışaçısı geliştirmeye; duygularını keşfetme ve ifade etmeye; duygusal desteğe ve başetme becerilerini tanıyarak kazanmaya ihtiyaç duyarlar.

47. 2- Davranış bozuklukları: bu grupta yer alan problemler, davranışlarda, alışkanlıklarda varolan problemler ile madde kullanımı, cinsel işlevsizlik, parafili, davranım ya da karşı gelme bozukluğu, ADHD, yeme bozukluğu, uyku bozuklukları, dürtü kontrol bozuklukları. Bu grupta yer alan danışanlar tipik olarak bir işlevsizlik döngüsü içinde olurlar. Bu döngü içinde bir gerilim ve zararlı etkinliklere yönelten bir baskı hissederler. Gerilim bu etkinlik aracılığı ile yatıştırıldığında, yeni gerilim başlayıncaya kadar sakin ya da pişman bir periyot başlar.

48. Bu tür sorunların tedavisi temelde davranışçı modele dayanır. Bu model, amaç belirleme, kontrat yapma, stres azaltma, ve tepki önleme gibi teknikler içerir. Psikoeğitsel gruplar, aile terapisi ve eğitimi bu tedavinin diğer parçalarıdır. • DEHB, yeme ve uyku bozuklukları gibi bazı bozukluklar, ilaç tedavisi de gerektirirler. Ayrıca davranış bozukluklarının altında genelde bir duygudurum ya da kaygı bozukluğu yatar. Bunun da gözönünde bulundurulması gerekir.

49. 3- Duygudurum bozuklukları: bu grupta yer alan bozukluklar, depresyon, distimi, Bipolar 1 ve 2, siklotimive majör depresyondur. Depresyon tedavisinde genellikle etkili bulunan yöntemler, bilişsel-davranışçı yöntemleridir. Ek olarak ilaç tedavisi de önerilmektedir. Depresyonu iyileştirirken oturumlar arasında, fiziksel aktiviteye yönelten müdahaleler, haz sağlayan deneyimler ile yeterli olma duygusunu pekiştiren deneyimler son derece etkilidir. Depresyona intihar düşünceleri de genelde eşlik eder. Bu düşüncelerin tespit edilmesi gerekir.

50. 4- Kaygı bozuklukları: Kaygı, korku ve endişe ile bunlara eşlik eden kaçınma, geriçekilme, kas gerginliği ve tükenme gibi davranışlar bu gruptaki bozuklukların semptomlarıdır. Bu bozukluklar, fobiler, panik bozukluk, OKB, stres bozukluğu, TSSB, kaygı bozukluğudur. Bilişsel davranışçı terapiler en etkili yöntem olarak belirtilmektedir.