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E N D
1. Recomendaciones de la EORTC para el uso de protenas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes anmicos con cncer: Actualizacin 2006 Bokemeyer C, Aapro MS, Courdi A, Foubert J, Link H, sterborg A, Repetto L, Soubeyran P.
Eur J Cancer 2007;43:258-270
2. Anmia relacionada con el cncer Ms del 50% de los pacientes con cncer desarrollan anemia1
La quimioterapia, la radioterapia y la enfermedad en s contribuyen en la aparicin de la anemia
A menudo est infradiagnosticada y infravalorada
El tratamiento implica espera vigilante, transfusiones de glbulos rojos o tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis (PEE) en los pacientes con anemia inducida por la quimioterapia La anemia es frecuente en los pacientes con cncer1 y puede resultar extremadamente perjudicial para la calidad de vida del paciente.
En la actualidad, el tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis (PEE) est reconocido como una alternativa teraputica de gran valor para los pacientes con anemia inducida por la quimioterapia, pero todava existen preguntas sobre su uso ptimo.
1. Ludwig H y cols. Eur J Cancer 2004;40:2293-2306La anemia es frecuente en los pacientes con cncer1 y puede resultar extremadamente perjudicial para la calidad de vida del paciente.
En la actualidad, el tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis (PEE) est reconocido como una alternativa teraputica de gran valor para los pacientes con anemia inducida por la quimioterapia, pero todava existen preguntas sobre su uso ptimo.
1. Ludwig H y cols. Eur J Cancer 2004;40:2293-2306
3. Guas existentes ASCO/ASH 1 y NCCN 2 desarrollaron las guas teraputicas para Estados Unidos
Las recomendaciones de estos dos grupos, en lneas generales, son similares.
1. Rizzo JD y cols. J Clin Oncol 2002;20:4083-4107
2. NCCN. Versin 2.2006. Disponible en www.nccn.org ASCO/ASH 1 y NCCN 2 desarrollaron las guas teraputicas para Estados Unidos
Las recomendaciones de estos dos grupos, en lneas generales, son similares.
1. Rizzo JD y cols. J Clin Oncol 2002;20:4083-4107
2. NCCN. Versin 2.2006. Disponible en www.nccn.org
4. La necesidad de guas europeas Las guas teraputicas bien diseadas son una herramienta valiosa para los mdicos con el objetivo de mejorar la prctica clnica en Europa
Para que sean relevantes para la prctica clnica europea, han de ser redactadas por expertos de Europa
Las primeras guas de la EORTC1, en el ao 2004, proporcionaron un recurso en Europa que era muy necesario
Las guas de la EORTC se han actualizado en el ao 2006 Si bien en trminos generales, las guas teraputicas estadounidenses bien podran aplicarse en otros pases, para que sean completamente relevantes para la prctica clnica europea, la redaccin de las guas teraputicas debera encargarse a expertos residentes en Europa.
Las primeras guas de la EORTC se publicaron en el European Journal of Cancer en el ao 2004.1 Una actualizacin de las guas del ao 2004 incluye una revisin de la bibliografa hasta noviembre de 2005. Las directrices actualizadas se publicarn en el nmero 43 del European Journal of Cancer.
1. Bokemeyer C y cols. Eur J Cancer 2004;40:2201-2216
Si bien en trminos generales, las guas teraputicas estadounidenses bien podran aplicarse en otros pases, para que sean completamente relevantes para la prctica clnica europea, la redaccin de las guas teraputicas debera encargarse a expertos residentes en Europa.
Las primeras guas de la EORTC se publicaron en el European Journal of Cancer en el ao 2004.1 Una actualizacin de las guas del ao 2004 incluye una revisin de la bibliografa hasta noviembre de 2005. Las directrices actualizadas se publicarn en el nmero 43 del European Journal of Cancer.
1. Bokemeyer C y cols. Eur J Cancer 2004;40:2201-2216
5. Guas actualizadas de la EORTC de 2006 para el uso de protenas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes anmicos con cncer Se estableci un grupo de trabajo independiente, avalado por la Organizacin Europea para la Investigacin y el Tratamiento del Cncer (European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC), para:
Hacer una revisin sistemtica de la literatura
Generar unas guas actualizadas y basadas en la evidencia para el uso de las protenas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes anmicos con cncer en Europa.
Se estableci un grupo de trabajo independiente, avalado por la Organizacin Europea para la Investigacin y el Tratamiento del Cncer (European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC), para:
Hacer una revisin sistemtica de la literatura
Generar unas guas actualizadas y basadas en la evidencia para el uso de las protenas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes anmicos con cncer en Europa.
6. Desarrollo de las guas europeas Las guas europeas deben
Considerar todos los aspectos del tratamiento de la anemia, incluyendo la transfusin de glbulos rojos, tratamiento con hierro y tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis
Incluir la anemia relacionada con la quimioterapia y la anemia del cncer
Tener una orientacin clnica, pero mantener un alto nivel cientfico
Indicar el nivel de evidencia que avale cualquiera de las recomendaciones formuladas
Las recomendaciones clnicas no necesariamente reflejan el estado actual de la aprobacin regulatoria de las citadas protenas estimuladoras de la eritropoyesis
Consulte la ficha tcnica del producto para los detalles sobre el uso aprobado de las protenas estimuladoras de la eritropoyesis que se citan aqu
7. Preguntas formuladas para el desarrollo de las guas en pacientes anmicos con cncer 911 g/dL es el umbral de Hb para iniciar el tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis ?
La concentracin de Hb diana es de 1213 g/dl?
El tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis tiene un impacto positivo en los niveles de Hb?
Aumentar la dosis de protenas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes no respondedores permite obtener respuesta?
El tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis disminuyen los requerimientos transfusionales?
El tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis mejora la calidad de vida?
El tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis mejora la supervivencia?
La menor frecuencia de dosificacin de las protenas estimuladoras de la eritropoyesis (esto es < 3 veces por semana) es posible?
En las guas del ao 2004 se evalu si un nivel de Hb =10,5 g/L debera ser el umbral para el inicio del tratamiento, mientras que en las guas actualizadas se evala si se puede confirmar que una concentracin de Hb entre 9 y 11 g/dL es el intervalo estndar para el inicio del tratamiento. En las guas del ao 2004 se evalu si un nivel de Hb =10,5 g/L debera ser el umbral para el inicio del tratamiento, mientras que en las guas actualizadas se evala si se puede confirmar que una concentracin de Hb entre 9 y 11 g/dL es el intervalo estndar para el inicio del tratamiento.
8. Preguntas formuladas para el desarrollo de las guas en pacientes anmicos con cncer (cont.) Dosis iniciales ms altas de protenas estimuladoras de la eritropoyesis permiten obtener mayores tasas de respuesta?
Los parmetros basales de los pacientes impactan en la respuesta a las protenas estimuladoras de la eritropoyesis?
Las protenas estimuladoras de la eritropoyesis pueden ser utilizadas de manera profilctica para prevenir la anemia?
Puede utilizarse dosis fijas de las protenas estimuladoras de la eritropoyesis en lugar de dosis por peso?
Se puede producir aplasia pura de clulas rojas (PRCA) tras el tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis?
El riesgo de accidentes tromboemblicos e hipertensin aumenta en los pacientes en tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis?
La administracin de suplementos de hierro por va oral o intravenosa aumenta la tasa de respuesta a las protenas estimuladoras de la eritropoyesis?
En las guas actualizadas se ha sumado una nueva pregunta con respecto a si la administracin de suplementos de hierro por va oral o intravenosa aumenta la tasa de respuesta a las protenas estimuladoras de la eritropoyesis. En las guas actualizadas se ha sumado una nueva pregunta con respecto a si la administracin de suplementos de hierro por va oral o intravenosa aumenta la tasa de respuesta a las protenas estimuladoras de la eritropoyesis.
9. Metodologa de las guas de la EORTC Bsqueda bibliogrfica
Bases de datos de Medline y Pre-Medline mediante bsqueda electrnica
Abstracts de congresos internacionales clave mediante bsqueda manual
El conjunto de datos incluye estudios identificados segn
la bsqueda original de datos (publicados entre 1996 y 2003)
una bsqueda actualizada (publicados entre 2003 y 2005)
Se aplicaron niveles y grados de evidencia definidos por ASCO para sealar la calidad y la cantidad de evidencia Los trminos de bsqueda se utilizaron para extraer registros limitados a estudios clnicos con protenas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes anmicos con cncer o neoplasias linfoproliferativos en ?18 aos.
Adems de bsquedas en Medline, bases anteriores a Medline y bsqueda de resmenes de congresos, se invit a fabricantes de protenas estimuladoras de la eritropoyesis (Amgen, F. Hoffmann-La Roche Ltd, y Ortho Biotech, una divisin de Janssen-Cilag) a enviar artculos aceptados para publicacin (a noviembre de 2005), pero todava no publicados. Tambin se incluyeron abstracts y trabajos publicados despus de esa fecha lmite pero que fueron considerados de gran relevancia para esta actualizacin. Los trminos de bsqueda se utilizaron para extraer registros limitados a estudios clnicos con protenas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes anmicos con cncer o neoplasias linfoproliferativos en ?18 aos.
Adems de bsquedas en Medline, bases anteriores a Medline y bsqueda de resmenes de congresos, se invit a fabricantes de protenas estimuladoras de la eritropoyesis (Amgen, F. Hoffmann-La Roche Ltd, y Ortho Biotech, una divisin de Janssen-Cilag) a enviar artculos aceptados para publicacin (a noviembre de 2005), pero todava no publicados. Tambin se incluyeron abstracts y trabajos publicados despus de esa fecha lmite pero que fueron considerados de gran relevancia para esta actualizacin.
10. Estudios relevantes identificados Estudios publicados
Se identificaron 78 estudios relevantes en la bsqueda original (publicados entre 1996 y 2003)
Se identificaron otros 43 estudios en la bsqueda actualizada (publicados entre 2003 y 2005)
Abstracts
Se identificaron 50 estudios relevantes en la bsqueda original
Se identificaron otros 78 estudios en la bsqueda actualizada (incluyendo ASH 2005)
Criterios de exclusin
Artculos de revisin, estudios in vitro, estudios no publicados en ingls
pacientes <18 aos, pacientes sin diagnstico de cncer o con diagnstico de sndrome mielodisplsico
11. Niveles de evidencia1
12. Grados de recomendacin1 El Grupo de trabajo de la EORTC revis la literatura incluida en las bsquedas y paut los niveles de evidencia para cada una de las preguntas; la evidencia se defini segn sirviera de aval o fuera contradictoria. Eso permiti establecer grados para las recomendaciones a formular, basadas en definiciones de ASCO, sobre el uso de las protenas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes anmicos con cncer. El Grupo de trabajo de la EORTC revis la literatura incluida en las bsquedas y paut los niveles de evidencia para cada una de las preguntas; la evidencia se defini segn sirviera de aval o fuera contradictoria. Eso permiti establecer grados para las recomendaciones a formular, basadas en definiciones de ASCO, sobre el uso de las protenas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes anmicos con cncer.
13. Beneficios teraputicos del tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis Los dos objetivos principales del tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis son mejorar la calidad de vida (QOL) y la prevencin de las transfusiones de glbulos rojos (grado A)
La calidad de vida mejora significativamente con el tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis en
pacientes con anemia inducida por quimioterapia o anemia relacionada con una enfermedad crnica (grado A)
prevencin de la anemia inducida por la quimioterapia o la radioterapia (grado C)
El tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis reduce los requerimientos de transfusiones de glbulos rojos (grado A)
14. Inicio del tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis El tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis se debe iniciar con niveles de Hb de 9 a 11g/dl, en funcin de la sintomatologa de la anemia
pacientes tratados con quimioterapia/radioterapia (grado A)
en pacientes que no reciben quimioterapia/radioterapia (grado B)
Se puede considerar el uso de protenas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes asintomticos anmicos con un nivel de Hb ?11,9 g/dl para prevenir una posterior disminucin de los niveles de Hb (grado B)
considerar factores individuales y la duracin y el tipo de quimioterapia planificada
No se recomienda el uso profilctico de protenas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes con niveles normales de Hb al inicio del tratamiento (grado A)
ni para prevenir la anemia despus de quimioterapia o radioterapia
ni para mejorar los resultados del tratamiento En las guas de 2004 se recomendaba que el uso de protenas estimuladoras de la eritropoyesis posiblemente se pudiera considerar en pacientes asintomticos anmicos con un nivel de Hb de 9 a 11 g/dl para prevenir un deterioro futuro de los niveles de Hb.
Sin embargo, en estudios de intervencin temprana en los que participaron pacientes cuyos niveles de Hb haban cado apenas por debajo de 12 g/dl qued demostrado el beneficio de utilizar ese abordaje en trminos de respuesta hematolgica, lo cual reduce la necesidad de transfusiones de glbulos rojos y mejora la calidad de vida.
Por lo tanto, esa recomendacin se actualiz en las directrices del ao 2006 para informar que se puede considerar el uso de protenas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes asintomticos anmicos con un nivel de Hb ?11,9 g/dl (grado B).En las guas de 2004 se recomendaba que el uso de protenas estimuladoras de la eritropoyesis posiblemente se pudiera considerar en pacientes asintomticos anmicos con un nivel de Hb de 9 a 11 g/dl para prevenir un deterioro futuro de los niveles de Hb.
Sin embargo, en estudios de intervencin temprana en los que participaron pacientes cuyos niveles de Hb haban cado apenas por debajo de 12 g/dl qued demostrado el beneficio de utilizar ese abordaje en trminos de respuesta hematolgica, lo cual reduce la necesidad de transfusiones de glbulos rojos y mejora la calidad de vida.
Por lo tanto, esa recomendacin se actualiz en las directrices del ao 2006 para informar que se puede considerar el uso de protenas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes asintomticos anmicos con un nivel de Hb ?11,9 g/dl (grado B).
15. Niveles diana del tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis El valor a alcanzar de Hb debe ser de 12 a 13 g/dl (grado B)
Se debe continuar con el tratamiento hasta que se alcance el nivel diana y el paciente muestre una mejora de los sntomas
En aquellos pacientes que alcancen el nivel de Hb diana, el tratamiento se deber individualizar con aumentos de los intervalos de dosis o ajuste a la menor dosis efectiva de mantenimiento
16. Algoritmo de dosificacin recomendado por la EORTC para las protenas estimuladoras de la eritropoyesis PEE (protenas estimulantes de la eritropoyesis)PEE (protenas estimulantes de la eritropoyesis)
17. Dosis de protenas estimuladoras de la eritropoyesis para un tratamiento efectivo de la anemia Se pueden usar dosis fijas de protenas estimuladoras de la eritropoyesis para tratar pacientes con anemia inducida por quimioterapia
dentro de lmites razonables de peso corporal (grado A)
se deben ajustar las dosis de mantenimiento a las dosis eficaces ms bajas (grado C)
No se recomienda el uso de dosis iniciales ms altas de protenas estimuladoras de la eritropoyesis (grado B)
La evidencia disponible es limitada para sugerir que dosis iniciales ms altas que las utilizadas en la prctica clnica habitual vayan a producir respuestas hematolgicas ms altas
En general no se recomienda escalar la dosis en pacientes que no responden (grado B)
No existe evidencia de que escalar la dosis sea beneficioso en comparacin con el mantenimiento del tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis durante un perodo ms prolongado a la dosis inicial
18. Menor frecuencia de dosificacin con protenas estimuladoras de la eritropoyesis Existe evidencia de que el tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis puede tener una frecuencia menor a tres veces por semana.
Los regmenes de dosificacin menos frecuente son posibles con darbepoetin alfa debido a un vida media prolongada en comparacin con rHuEPO.
Se ha demostrado que la pauta con darbepoetin alfa cada tres semanas es eficaz en dos estudios de Nivel I,1, 2 lo que llev a una recomendacin de grado A en este esquema. En cuanto a los esquemas de dosificacin cada 2 semanas o cada 4 semanas con darbepoetin alfa, la evidencia es menos robusta, lo que llev a una recomendacin de grado C para esos esquemas. Hace poco se publicaron datos ms recientes con el rgimen de dosificacin cada 2 semanas,3 pero ese estudio se public fuera de la fecha lmite establecida para la inclusin en las guas actualizadas.
Canon JL y cols. J Natl Cancer Inst 2006;98:273-84
Taylor K y cols. Blood 2005;106(11):A3556
Glaspy J y cols. J Clin Oncol 2006;24:2290-7Existe evidencia de que el tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis puede tener una frecuencia menor a tres veces por semana.
Los regmenes de dosificacin menos frecuente son posibles con darbepoetin alfa debido a un vida media prolongada en comparacin con rHuEPO.
Se ha demostrado que la pauta con darbepoetin alfa cada tres semanas es eficaz en dos estudios de Nivel I,1, 2 lo que llev a una recomendacin de grado A en este esquema. En cuanto a los esquemas de dosificacin cada 2 semanas o cada 4 semanas con darbepoetin alfa, la evidencia es menos robusta, lo que llev a una recomendacin de grado C para esos esquemas. Hace poco se publicaron datos ms recientes con el rgimen de dosificacin cada 2 semanas,3 pero ese estudio se public fuera de la fecha lmite establecida para la inclusin en las guas actualizadas.
Canon JL y cols. J Natl Cancer Inst 2006;98:273-84
Taylor K y cols. Blood 2005;106(11):A3556
Glaspy J y cols. J Clin Oncol 2006;24:2290-7
19. Factores de prediccin de respuesta No existen factores de prediccin de respuesta a las protenas estimuladoras de la eritropoyesis que se puedan utilizar de forma sistemtica en la prctica clnica habitual si se descarta una deficiencia funcional de hierro o vitaminas
un nivel srico bajo de EPO (en especial en las neoplasias hematolgicos) es el nico factor predictivo de importancia
los valores se deben interpretar en relacin con el grado de anemia presente (grado B)
es necesario realizar ms estudios para definir el valor de la hepcidina, la protena C reactiva y otros
20. Sumplemento de hierro en el tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis En la actualizacin se incluye un nuevo aspecto del tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis : la administracin de suplementos de hierro aumenta la tasa de respuesta?
no existe evidencia que avale la administracin de hierro por va oral (grado B)
existe cierta evidencia de una mejora en la respuesta con la administracin de hierro por va intravenosa (nivel de evidencia II; grado B)
se necesitan ms estudios para confirmar y establecer los regmenes de dosificacin En algunos estudios se ha demostrado los efectos beneficiosos de la administracin de suplementos de hierro por va intravenosa en pacientes tratados con rHuEPO por anemia inducida por la quimioterapia en comparacin con el hierro administrado por va oral o la ausencia de administracin de suplementos de hierro; los pacientes que no respondan al tratamiento con rHuEPO presentaron mejores tasas de respuesta tras la administracin de hierro por va intravenosa. 1, 2, 3
An no se han definido con claridad las dosis y pautas de administracin de los suplementos de hierro, pero se estn explorando en estudios clnicos y se incluirn en la siguiente actualizacin de las guas.
Auerbach M y cols.J Clin Oncol 2004;22:1301-7
Henry DH y cols.Blood 2004;104(11):abstract 3696
Katodritou E y cols. Presentado en EHA 2005En algunos estudios se ha demostrado los efectos beneficiosos de la administracin de suplementos de hierro por va intravenosa en pacientes tratados con rHuEPO por anemia inducida por la quimioterapia en comparacin con el hierro administrado por va oral o la ausencia de administracin de suplementos de hierro; los pacientes que no respondan al tratamiento con rHuEPO presentaron mejores tasas de respuesta tras la administracin de hierro por va intravenosa. 1, 2, 3
An no se han definido con claridad las dosis y pautas de administracin de los suplementos de hierro, pero se estn explorando en estudios clnicos y se incluirn en la siguiente actualizacin de las guas.
Auerbach M y cols.J Clin Oncol 2004;22:1301-7
Henry DH y cols.Blood 2004;104(11):abstract 3696
Katodritou E y cols. Presentado en EHA 2005
21. Riesgos asociados con el tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis El temor a la aplasia pura de glbulos rojos (PRCA) no debera conducir a interrumpir el uso de protenas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes con cncer (grado A)
Los pacientes con anemia inducida por quimioterapia tratados con una protenas estimuladoras de la eritropoyesis tienen un riesgo ligeramente aumentado (aprox. 1,6 veces) de eventos tromboemblicos (grado A) y de hipertensin (grado B)
De un total de 4.851 pacientes con cncer tratados con protenas estimuladoras de la eritropoyesis incluidos en las bsquedas original y actualizada, se detectaron anticuerpos antieritropoyticos en dos pacientes con anemia inducida por quimioterapia 1 y en nueve pacientes con enfermedad renal crnica 2, y no se notificaron casos de aplasia pura de glbulos rojos (PRCA).
En un metaanlisis sobre los efectos adversos del tratamiento con eritropoyetina realizado por Bohlius et al., 3 en el que se incluyeron datos de 35 estudios, se concluy que el tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis aumenta el riesgo de trombosis o complicaciones relacionadas. El riesgo aumentado de eventos tromboemblicos podra estar relacionado con diversos factores, incluido el nivel de Hb alcanzado y la velocidad del aumento de la Hb.
NOTA: Lo anterior se basa en las directrices de la EORTC y es posible que se lo someta a revisin.
Katsumata N y cols.Eur J Cancer Suppl 2005;3(2):374 (resumen 1298)
Carson KR y cols.Blood 2005;106(11):A 2261
Bohlius J y cols.J Natl Cancer Inst 2005;97:489-98 De un total de 4.851 pacientes con cncer tratados con protenas estimuladoras de la eritropoyesis incluidos en las bsquedas original y actualizada, se detectaron anticuerpos antieritropoyticos en dos pacientes con anemia inducida por quimioterapia 1 y en nueve pacientes con enfermedad renal crnica 2, y no se notificaron casos de aplasia pura de glbulos rojos (PRCA).
En un metaanlisis sobre los efectos adversos del tratamiento con eritropoyetina realizado por Bohlius et al., 3 en el que se incluyeron datos de 35 estudios, se concluy que el tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis aumenta el riesgo de trombosis o complicaciones relacionadas. El riesgo aumentado de eventos tromboemblicos podra estar relacionado con diversos factores, incluido el nivel de Hb alcanzado y la velocidad del aumento de la Hb.
NOTA: Lo anterior se basa en las directrices de la EORTC y es posible que se lo someta a revisin.
Katsumata N y cols.Eur J Cancer Suppl 2005;3(2):374 (resumen 1298)
Carson KR y cols.Blood 2005;106(11):A 2261
Bohlius J y cols.J Natl Cancer Inst 2005;97:489-98
22. reas que requieren mayor investigacin No existe evidencia suficiente para formular una conclusin respecto del impacto positivo o negativo del tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis en la supervivencia o la respuesta al tratamiento (grado A)
No se recomienda un aumento de la dosis de protenas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes sin respuesta debido a la falta de evidencia razonable
Existe evidencia de mejora de la respuesta con la administracin de suplementos de hierro por va intravenosa (grado B). Sin embargo, las dosis y pautas para la administracin de hierro por esa va todava no se han definido con claridad
La evidencia respecto a que las caractersticas basales del paciente influyen en la respuesta a las protenas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes con anemia inducida por quimioterapia es contradictoria segn los distintos estudios De la bsqueda actualizada no surge evidencia suficiente (de Nivel I o II) de que el tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis mejore la supervivencia y los datos de dos estudios de Nivel I sugieren que el tratamiento con epoetina podra traducirse en una menor supervivencia.
Si bien en algunos estudios se ha demostrado que los aumentos de la dosis en pacientes sin respuesta pueden llevar a una mejora de las tasas de repuesta, ninguno de esos estudios abord la cuestin con un diseo prospectivo y aleatorizado, de modo que toda conclusin deber considerarse preliminar (grado B).
Los estudios finalizados y presentados recientemente estn formados por los estudios NIFe y AIM3 (presentados en ASH 2006). Para ms inforamcin consultar la ltima evidencia disponible en dicho campo.
Es necesario realizar ms estudios para investigar el valor de la hepcidina, la protena C reactiva y otras mediciones como factores de prediccinDe la bsqueda actualizada no surge evidencia suficiente (de Nivel I o II) de que el tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis mejore la supervivencia y los datos de dos estudios de Nivel I sugieren que el tratamiento con epoetina podra traducirse en una menor supervivencia.
Si bien en algunos estudios se ha demostrado que los aumentos de la dosis en pacientes sin respuesta pueden llevar a una mejora de las tasas de repuesta, ninguno de esos estudios abord la cuestin con un diseo prospectivo y aleatorizado, de modo que toda conclusin deber considerarse preliminar (grado B).
Los estudios finalizados y presentados recientemente estn formados por los estudios NIFe y AIM3 (presentados en ASH 2006). Para ms inforamcin consultar la ltima evidencia disponible en dicho campo.
Es necesario realizar ms estudios para investigar el valor de la hepcidina, la protena C reactiva y otras mediciones como factores de prediccin
23. Resumen de las recomendaciones de la EORTC Los dos objetivos principales del tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis son mejorar la calidad de vida y evitar las transfusiones
El tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis debera iniciarse cuando el nivel de Hb es de 911g/dl, en funcin de la sintomatologa de la anemia
Se puede considerar el tratamiento con protenas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes asintomticos anmicos con un nivel de Hb ?11,9 g/dl (intervencin temprana)
El valor de concentracin de Hb diana que hay que conseguir es de 12-13 g/dl
Un rgimen de dosificacin de protenas estimuladoras de la eritropoyesis de frecuencia inferior a tres veces por semana es posible en pacientes con anemia inducida por quimioterapia (una vez por semana y cada 3 semanas con darbepoetin alfa)
Existe evidencia de mejora en la respuesta con hierro administrado por va intravenosa
25. Incidencia y severidad de la anemia relacionada con el cncer segn el tipo de tumor (ECAS) La Encuesta Europea sobre Anemia relacionada con el Cncer (European Cancer Anaemia Survey, ECAS) se llev a cabo para evaluar de forma prospectiva la prevalencia, incidencia y tratamiento de la anemia (Hb <12,0 g/dl) en pacientes europeos con cncer (N=15367) a lo largo de 6 meses de seguimiento. 1
La prevalencia de anemia al momento del ingreso fue 39,3% (Hb <10,0 g/dl, 10%), y 67,0% durante la encuesta (Hb <10,0 g/dl, 39,3%). Los niveles bajos de Hb muestran una correlacin significativa con un mal estado general. La incidencia de anemia fue 53,7% (hemoglobina <10,0 g/dl, 15,2%).
1. Ludwig H y cols. Eur J Cancer 2004;40:2293-2306La Encuesta Europea sobre Anemia relacionada con el Cncer (European Cancer Anaemia Survey, ECAS) se llev a cabo para evaluar de forma prospectiva la prevalencia, incidencia y tratamiento de la anemia (Hb <12,0 g/dl) en pacientes europeos con cncer (N=15367) a lo largo de 6 meses de seguimiento. 1
La prevalencia de anemia al momento del ingreso fue 39,3% (Hb <10,0 g/dl, 10%), y 67,0% durante la encuesta (Hb <10,0 g/dl, 39,3%). Los niveles bajos de Hb muestran una correlacin significativa con un mal estado general. La incidencia de anemia fue 53,7% (hemoglobina <10,0 g/dl, 15,2%).
1. Ludwig H y cols. Eur J Cancer 2004;40:2293-2306
26. Cmo se trata la anemia en Europa? La figura muestra cmo se trat a los pacientes con anemia que participaron de la ECAS. EL nivel promedio de hemoglobina para iniciar el tratamiento de la anemia fue 9,7 g/dl. 1
1. Ludwig H y cols. Eur J Cancer 2004;40:2293-2306
La figura muestra cmo se trat a los pacientes con anemia que participaron de la ECAS. EL nivel promedio de hemoglobina para iniciar el tratamiento de la anemia fue 9,7 g/dl. 1
1. Ludwig H y cols. Eur J Cancer 2004;40:2293-2306
27. El tratamiento con darbepoetin alfa mejor la calidad de vida de los pacientes con anemia inducida por la quimioterapia Despus del tratamiento con darbepoetin alfa:
La mejora de los niveles de Hb mostr una asociacin significativa con la disminucin de la fatiga
La mejora de la fatiga mostr una asociacin significativa con mejoras en la calidad de vida funcional, fsica y emocional, la depresin y la ansiedad En este estudio, del que participaron 344 pacientes anmicos tratados con quimioterapia y darbepoetin alfa o placebo, se evalu el efecto del nivel de Hb en la fatiga y se examin la relacin entre la mejora en la fatiga y la calidad de vida relacionada con la salud. 1
La mejora de los niveles de Hb mostr una asociacin significativa (p< 0,001) con la mejora de la fatiga. El cambio medio en la puntuacin media para Fatiga en la Evaluacin Funcional del Tratamiento contra el Cncer (Functional Assessment of Cancer Therapy, FACT) fue 5,9 puntos mayor cuando la Hb mejora >2 g/dl en comparacin con un descenso.
Los pacientes que experimentaron una mejora clnicamente significativa en la fatiga informaron mejoras significativamente mayores (p< 0,001) en las subescalas de Calidad de vida funcional, fsica, emocional, general y de Anemia de la FACT y en las puntuaciones de depresin y ansiedad del Inventario Breve de Sntomas (Brief Symptom Inventory).
1. Littlewood TJ y cols. J Pain Symptom Management 2006;31:317-25En este estudio, del que participaron 344 pacientes anmicos tratados con quimioterapia y darbepoetin alfa o placebo, se evalu el efecto del nivel de Hb en la fatiga y se examin la relacin entre la mejora en la fatiga y la calidad de vida relacionada con la salud. 1
La mejora de los niveles de Hb mostr una asociacin significativa (p< 0,001) con la mejora de la fatiga. El cambio medio en la puntuacin media para Fatiga en la Evaluacin Funcional del Tratamiento contra el Cncer (Functional Assessment of Cancer Therapy, FACT) fue 5,9 puntos mayor cuando la Hb mejora >2 g/dl en comparacin con un descenso.
Los pacientes que experimentaron una mejora clnicamente significativa en la fatiga informaron mejoras significativamente mayores (p< 0,001) en las subescalas de Calidad de vida funcional, fsica, emocional, general y de Anemia de la FACT y en las puntuaciones de depresin y ansiedad del Inventario Breve de Sntomas (Brief Symptom Inventory).
1. Littlewood TJ y cols. J Pain Symptom Management 2006;31:317-25
28. Darbepoetin alfa: Dosificacin cada 3 semanas en pacientes con anemia inducida por la quimioterapia Darbepoetin alfa 500 ?g cada tres semanas mostr la misma eficacia que darbepoetin alfa 2,25 ?g/kg una vez por semana En este estudio europeo de fase III multicntrico, de diseo aleatorio, doble ciego, doble enmascarado, con control activo llevado a cabo en 705 pacientes anmicos (Hb <11 g/dl) con cncer tratados con quimioterapia fueron asignados de forma aleatoria a recibir tratamiento con darbepoetin alfa cada 3 semanas (dosis de 500 mg) o 1 vez por semana (dosis de 2,25 mg/kg) durante 15 semanas. 1
Hubo menos pacientes en el grupo de dosificacin cada 3 semanas en comparacin con en el grupo de dosificacin semanal que recibieron transfusiones sanguneas a partir de la semana 5 hasta el final de la fase de tratamiento (estimaciones no ajustadas de Kaplan-Meier = 23% frente a 30%, diferencia = -6,8%; IC 95% = -13,6 a 0,1). Los porcentajes de pacientes que alcanzaron el valor deseado del nivel de hemoglobina (?11 g/dl) fueron 84% (cada 3 semanas) y 77% (una vez por semana).
1. Canon JL y cols. J Natl Cancer Inst 2006;93:273-94En este estudio europeo de fase III multicntrico, de diseo aleatorio, doble ciego, doble enmascarado, con control activo llevado a cabo en 705 pacientes anmicos (Hb <11 g/dl) con cncer tratados con quimioterapia fueron asignados de forma aleatoria a recibir tratamiento con darbepoetin alfa cada 3 semanas (dosis de 500 mg) o 1 vez por semana (dosis de 2,25 mg/kg) durante 15 semanas. 1
Hubo menos pacientes en el grupo de dosificacin cada 3 semanas en comparacin con en el grupo de dosificacin semanal que recibieron transfusiones sanguneas a partir de la semana 5 hasta el final de la fase de tratamiento (estimaciones no ajustadas de Kaplan-Meier = 23% frente a 30%, diferencia = -6,8%; IC 95% = -13,6 a 0,1). Los porcentajes de pacientes que alcanzaron el valor deseado del nivel de hemoglobina (?11 g/dl) fueron 84% (cada 3 semanas) y 77% (una vez por semana).
1. Canon JL y cols. J Natl Cancer Inst 2006;93:273-94
