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SCA

Uma aula muito boa

HiranReis
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Presentation Transcript

  1. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

  2. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Paciente internado apresentou dor precordial: qual a conduta médica inicial?

  3. Abordagem da SíndromeCoronáriaAguda Palestrante: Dr. JoãoLuizA.A.Falcão 01/06/2012 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  4. Avaliação Inicial 1.SUSPEITA DE SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA: ATENDIMENTO PRIORITÁRIO 2. HISTÓRIA CLÍNICA DIRECIONADA PARA A DOR TORÁCICA: a)TEMPO DO INÍCIO DOS SINTOMAS (<6h/ >6h/ >48h/ >2sem?) b)PADRÃO (Aperto/peso/queimação/pontada?) c)LOCALIZAÇÃO (Precordio E/retroesternal/epigástrica/localizada/difusa?) d)INTENSIDADE DA DOR (leve/moderada/intensa) e)DURAÇÃO DA DOR (segundos/minutos/horas?) f)IRRADIAÇÕES (pescoço/mandibula/dorso/ombros/braços) g)DESENCADEANTES (esforço/estresse/respiração/alimentação/movimentação/palpaçãorebordo costal/ palpação do esterno…) h)FATORES DE MELHORA (repouso/posiçãoantálgica?) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  5. Avaliação Inicial • 3.EXAME FÍSICO DIRECIONADO: • OBTER PRESSÃO ARTERIAL, FREQUÊNCIA CARDÍACA, FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA • REALIZAR AUSCULTA CARDÍACA (RITMO/GALOPE/SOPROS?) E PULMONAR (CREPITAÇÕES/SIBILOS?) • PALPAR PULSOS ARTERIAIS NAS EXTREMIDADES • 4. AVALIAR RISCO DE DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA: • IDADE • SEXO • FATORES DE RISCO (HAS, DM, DISLIPIDEMIA, TABAGISMO, ANT. FAMILIAR) • INFARTO PRÉVIO • CIRURGIA CARDÍACA PRÉVIA • ANGIOPLASTIA PRÉVIA CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  6. Avaliação Inicial 5. REALIZAR ELETROCARDIOGRAMA RAPIDAMENTE (<10 MINUTOS): Conforme ECG, classificarindivíduoem: a) Infartoagudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST b) SíndromecoronáriaAgudasemsupradesnível do segmento ST c) Síndromecoronáriaagudaimprovável (pesarHistória, examefísico e ECG normal/quase normal) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  7. IAM com supra-ST CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  8. SCA sem supra-ST CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  9. SCA improvável (considerar História, exame físico e ECG) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  10. Avaliação Inicial 6.INICIAR TRATAMENTO COM MEDIDAS UNIVERSAIS PARA SCA: a) MONITORAR O PACIENTE (De preferênciaem monitor-desfibrilador com cabo de oxímetro) b) FORNECER OXIGÊNIO CONFORME INDICADO (4-8l/min, se sat O2<90%) c) OBTER ACESSO VENOSO E COLHER EXAMES CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  11. Avaliação Inicial • 7.EXAMES OBRIGATÓRIOS – DEVEM ESTAR DISPONÍVEIS PRECOCEMENTE (60 MINUTOS), em especial SE FIBRINÓLISE : • Hemogramacompleto • Creatinina • Glicose • Coagulograma • Bioquímica (Na, K) • CKMB • Troponina T ou I CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  12. Aofim da avaliaçãoinicial, classificar o pacienteem: • a) InfartoAgudo do Miocárdio com supra-ST • Seguircondutaspara IAM com supra-ST • OU • b) PossívelSíndromecoronáriaagudasemsupra-ST • Seguircondutaspara SCA sem supra CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  13. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  14. 1) IAM com supra-ST: conduta - Se início dos sintomas <12 horas: abrir a artériaassimquepossível !!! Casocontrárioprocurarespecialista, provávelcateterismoeletivo Fibrinolíticos 30 minutos TEMPO É MÚSCULO!!! CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Angioplastia 90 minutos

  15. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  16. IAM com supra-ST A) Trabalho em hospital com Hemodinâmica: o que fazer? -- Angioplastia (se disponível todos os dias da semana, e tempo esperado para realizar procedimento<120min). Motivos: menos risco de sangramento/AVC hemorrágico e maior chance de reabrir o vaso (>90%). B)Trabalho em hospital sem Hemodinâmica: o que fazer? - Fibrinolítico se tempo esperado para realizar angioplastia>120min. - Caso contrário, transferir para hospital com hemodinâmica para realizar angioplastia primária. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  17. Fibrinolíticos • Estreptoquinase • Dose: 1.500.000 UI evem 30-60minutos • Alteplase (r-tPA) • Dose:15mg evem bolus + 0,75mg/kg evem 30 min+0,5mg/kg em 60 min (dose total <100mg) • Reteplase (r-PA) • Dose: 10ui+10ui evem bolus com intervalo de 30min • Tenecteplase (TNK-tPA) • Dose únicaevem bolus conforme peso: 30 a 50mg ** UsarHeparina, EnoxaparinaouFondaparinux (se estreptoquinase) **Checar contra-indicações/ pesarrisco de sangramento CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  18. Medicações a seremadministradaspré-angioplastia no IAM com supra-ST CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  19. Cuidadosapósabertura da artéria – IAM com supra-ST • Internação em Unidade coronária (UTI) • Monitorização ECG e oximétria contínua • Repouso relativo no leito no 1o dia, sentar assim que possível. • ECG pós-procedimento (avaliar resolução do supra-ST) • Curva de marcadores para avaliar extensão do IAM (CKMB/troponina) • Ecocardiograma para avaliar extensão do IAM e possível complicação mecânica (rotina no 1o dia e se piora clínica) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  20. Cuidadosapósabertura da artéria – IAM com supra-ST • Medicaçõesadicionaisimportantes: • IECA ou BRA, iniciarassimquepossível: sugestão Captopril/Losartan 12,5 ou 25mg vo 6/6h. • Enoxaparinaprofilática: Clexane 40mg sc 1xd • Estatina: Sinvastatina 20mg ouRosuvastatina/Atorvastatina 10mg • Acompanharsinais de disfunção ventricular, congestãopulmonar e complicaçõesmecânicas. Se estávelpor 1-2 dias Alta da UTI • Tempo total previstoparainternação: • IAM anterior: 5-7 dias • IAM inferior: 3-5 dias • Se lesões graves adicionaisaocateterismo, considerarangioplastiacomplementarapóspelomenos 5-7 dias do quadroinicial CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  21. 2) SCA sem supra:Confirmar diagnóstico e estratificar risco ENQUANTO AGUARDA RESULTADO DE EXAMES DE SANGUE/CURVA DE MARCADORES, INICIAR MEDICAMENTOS ABAIXO: CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  22. 2) SCA sem supra:Confirmar diagnóstico e estratificar risco • Avaliarresponsividade do tratamento – alívio dos sintomasanginosos • Checarcurva de marcadores: troponina e CKMB – colhernachegada e entre 6-9h após . • Considerarcoleta de outros marcadorespara diag. diferencial: D-Dímero, BNP..) • Monitorização ECG contínua (idealmente) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  23. 2) SCA sem supra:Confirmar diagnóstico e estratificar risco • Avaliarescore de risco: posicionar o pacienteem alto, moderadooubaixoriscoparacomplicaçõescardiovasculares (Escore de Grace ou TIMI risk) • Solicitarecocardiograma • Considerar: Rx tórax, TC tórax, Cintilografia (diagnósticosdiferenciais). • Estratificarrisco de sangramentos CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  24. 2) SCA sem supra:Estratégia invasiva precoce (CATE+ATC) • Nas SCA, a estratégia invasiva precoce (<72h) tem se mostrado a melhor estratégia em muitos estudos e centros, por prevenir angina recorrente, infarto e morte. Em alguns casos é necessário acelerar a realização do procedimento: • Estratégia invasiva de urgência ( CATE<120 minutos): Angina refratária, angina recorrente, instabilidade hemodinâmica (Choque/EAP) e arritmias potencialmente fatais (TV/FV) • Estratégia invasiva precoce (CATE<24h): Elevação significativa de marcadores, alts. ECG ST-T, DM, IRC, FEVE<40%, Angina pós-IAM, ATC recente, RM prévia, Escore de risco mod/alto (GRACE/TIMI) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  25. 2) SCA sem supra:Estratégia conservadora (CATE dependendo de clínica e resultado de exames não-invasivos) • Nas SCA de baixo risco, pode ser empregada a estratégia conservadora (só realizar cateterismo conforme achados de exames não-invasivos) • Teste de esforço/Eco-stress/Cintilografia • TC coronárias • Em que é seguro usar esta estratégia? • Pacientes sem novos episódios de dor • Pacientes sem sinais de insuficiência cardíaca • Pacientes sem alterações de marcadores ou de ECG CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  26. 2) SCA sem supra:Modalidades de revascularização • Opções após o CATETERISMO: • Tratamento medicamentoso • Angioplastia com stent (opção mais recomendada no contexto de SCA, pacientes triarteriais considerar cirurgia ou Angioplastia) • Cirurgia de revascularização CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  27. 2)SCA sem supra:Alta hospitalar e manejo pós-alta • Após a revascularização (Angioplastia) o pacientepodeteraltaem 24-48 horas, com baixorisco de complicações. • Condutas / Medicações de alta: • AAS paratoda a vida (81-100mg/d) • Inibidor P2Y12 por 12 meses (Clopidogrel 75mg/d, Prasugrel 10mg/d ouTicagrelor 90mg 2xd) • Betabloqueador (se isquemiapresenteoudisfunção VE) • IECA ou BRA (se disfunção de VE) • AldosteronaouEplerenone (se FEVE<35% + DM ou ICC, semproblemasrenais) • Estatina (objetivo: LDL<70mg/dl) • Mudança de estilo de vida (parar o cigarro, perder peso, atividadefísica, dieta, stress) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

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