PROGRAMA DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y DE PROMOCIÓN DE LA SALUD –PAPPS- (Recomendaciones 2007)

1. PROGRAMA DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y DE PROMOCIÓN DE LA SALUD –PAPPS- (Recomendaciones 2007) (SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA – semFYC -)

2. EL PAPPS El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la semFYC tiene el objetivo de estimular la calidad asistencial en los centros de salud promoviendo la integración de estas actividades en el seno de las tareas desarrolladas habitualmente en las consultas de Atención Primaria. Genera recomendaciones periódicas de prioridades y métodos preventivos en base a la evidencia científica, datos de morbimortalidad, los recursos disponibles y los resultados de las evaluaciones de las actividades preventivas de los equipos de atención primaria. Promueve la formación e investigación sobre la prevención en Atención Primaria, realizando proyectos específicos relacionados con el programa.

3. EL PAPPS (2) Las recomendaciones del PAPPS se estructuran en tres bloques: 1- Adulto 2- Infancia y adolescencia 3- Prevención de la salud mental Estas recomendaciones las realizan los grupos de trabajo del PAPPS, que revisan y actualizan las recomendaciones del programa en las diferentes actividades. Las actualizaciones son publicadas cada dos años en un suplemento especial que realiza la revista Atención Primaria y que se publica coincidiendo con el congreso anual de la semFYC

4. PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR (1) HIPERTENSIÓN ARTERIAL Criterio de definición: Se considera que hay hipertensión arterial cuando la presión arterial sistólica es ≥ 140 y/o la diastólica ≥ 90 mmHg. Si la primera toma es > 140/90 mmHg se debe medir la presión arterial por lo menos en 3 ocasiones separadas en el tiempo. En cada visita se tomará la presiónarterial como mínimo 2 veces, separadas entre sí más de 1 min. Recomendación PAPPS: Se recomienda tomar la presión arterial al menos una vez hasta los 14 años de edad; cada 4 ó 5 años desde los 14 hasta los 40 años de edad, y cada 2 años a partir de los 40 años, sin límite superior de edad.

5. PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR (2) HIPERCOLESTEROLEMIA: Criterio de definición: Se considera que un paciente tiene hipercolesterolemia límite cuando presenta unas cifras de colesterol sérico entre 200 y 249 mg/dl, y se considera hipercolesterolemia definida a partir de cifras ≥ 250 mg/dl, siempre tras medir el colesterol total en 2 ocasiones separadas en el tiempo. Recomendación PAPPS: Se recomienda realizar una determinación de colesterol total sérico al menos una vez en los varones antes de los 35 años y en las mujeres antes de los 45 años de edad. Después se determinará cada 5 ó 6 años hasta los 75 años de edad. En las personas >75 años se realizará una determinación si no se les había practicado ninguna anteriormente.

6. PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR (3) DIABETES MELLITUS Criterio de definición: Glucemia basal > 126 mg/dl en 2 ocasiones. Recomendación PAPPS: El cribado de la diabetes mediante glucemia basal estaría indicado en: 1. Cuando se realiza el cribado de la hipercolesterolemia:A partir de los 45 años de edad 2. Anualmente en los siguientes casos: – Presencia de factores de riesgo: obesidad,dislipidemia, hipertensión arterial – Diagnóstico previo de intolerancia a la glucosa o glucemia basal alterada – Antecedentes personales de diabetes gestacional o antecedentes obstétricos asociados – Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado

7. PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR (4) • Método para calcular el riesgo cardiovascular: • Tabla del SCORE para países de bajo riesgo • Definición de paciente de alto riesgo: • Riesgo SCORE ≥ 5%

8. EDUCACION SANITARIA (1) TABACO – Preguntar en cada visita por el consumo de tabaco a los >10 años y registrar el consumo en la historia clínica. La periodicidad mínima debe ser cada 2 años – No es necesario reinterrogar a las personas mayores de 25 años en las que se tenga constancia en la historia clínica que nunca han fumado – Se considera que una persona fuma cuando lo ha hecho diariamente durante el último mes, cualquier cantidad de cigarrillos, incluso 1 – Todas las personas que fuman deben recibir un consejo claro y personalizado, debe ofrecérseles ayuda para dejar de fumar y se debe fijar un seguimiento mínimo durante las primeras semanas después de dejar de hacerlo. – Durante el primer año después de dejar de fumar, las personas deben recibir consejos de refuerzo en cada visita. – Ex fumador es la persona que lleva al menos 1 año sin fumar. En éstas personas se debe seguir preguntando por el consumo al menos cada 2 años

9. EDUCACION SANITARIA (2) ABUSO DE ALCOHOL (1) - Se recomienda la exploración sistemática del consumo de alcohol, como mínimo cada 2 años, en toda persona de >14 años sin límite superior de edad. Debería hacerse al abrir una historia, al actualizarla o ante cualquier indicio de sospecha. Puede hacerse en la consulta médica o de enfermería. Se recomienda la utilización de una encuesta semiestructurada de cantidad/frecuencia, compuesta por unas preguntas básicas que analizan el consumo en días laborables y festivos - El uso de marcadores biológicos no se recomienda de forma sistemática – El cálculo del alcohol consumido puede hacerse más fácilmente mediante el empleo de la cuantificación en unidades. La tabla de equivalencias en unidades según los tipos y el volumen de bebida debe adaptarse para recoger las costumbres de nuestro entorno

10. EDUCACION SANITARIA (3) ABUSO DE ALCOHOL (y 2) – Debe considerarse como consumo peligroso o de riesgo e intervenir cuando la ingesta semanal sea superior a 280 g en el varón (28 U) o 170 g en la mujer (17 U). Se considera deseable reducir el consumo por debajo de límites másseguros, como 170 g en el varón (17 U) y 100 g en la mujer (11 U) – Debe considerarse peligroso consumir 50 g (5 U) en 24 h, una o más veces al mes. Las mujeres embarazadas, los adolescentes y los usuarios de maquinaria peligrosa o vehículos a motor deben ser persuadidos de abstenerse de bebidas alcohólicas – Los pacientes clasificados como bebedores de riesgo deberán realizar un cuestionario de dependencia (MALT o similar) – El personal de enfermería debe remitir al médico cuando haya síntomas relacionados con el consumo de alcohol o el test de dependencia sea positivo

11. EDUCACION SANITARIA (4) ACTIVIDAD FÍSICA – Preguntar a los pacientes acerca de sus hábitos de actividad física. Se puede hacer con las preguntas sencillas y específicas que cada profesional sanitario considere oportunas o con algún cuestionario estandarizado – Valorar el hábito de actividad física del paciente, para lo que se le clasificará como activo (si hace ejercicio o deporte con las características de duración, frecuencia e intensidad anteriormente reseñadas, o alcanza un gasto calórico diario de 3.000 kcal), parcialmente activo (si realiza algún tipo de ejercicio o deporte pero no con los requerimientos mínimos de duración, frecuencia e intensidad), inactivo (si no realiza ningún tipo de ejercicio o deporte y su gasto calórico diario es < 3.000 kcal) – Aconsejar que inicie, aumente o mantenga la práctica de algún ejercicio físico o deporte con los requisitos de duración, frecuencia e intensidad anteriores – Volver a repetir los pasos anteriores en los nuevos contactos con el paciente, siempre que sea posible, con una periodicidad no inferior a 3 meses ni superior a 2 años

12. EDUCACION SANITARIA (5) ALIMENTACIÓN (1) El término «alimentación mediterránea» se refiere a los patrones tradicionales de alimentación propia de los países mediterráneos hace aproximadamente 50 años. Aunque hay distintas variedades, los componentes principales son: a) Un elevado consumo de cereales, frutas, verduras, frutos secos y legumbres b) El aceite de oliva como fuente principal de grasa c) Consumo moderado de pescado, pollo, leche y productos lácteos (especialmente en forma de queso y yogur) d) Bajo consumo de carne y productos cárnicos e) Un alto grado de actividad física y el consumo diario de vino –Hay pruebas científicas insuficientes para hacer una recomendación a favor o en contra del asesoramiento sistemático para promover una alimentación saludable en personas sanas sintomáticas atendidas en atención primaria. Hay pruebas científicas moderadas de que una intervención breve, de intensidad entre baja y media, puede producir cambios desde pequeños hasta moderados en la ingesta promedio de componentes centrales de una alimentación saludable (en especial, grasa saturada, y frutas y verduras)

13. EDUCACION SANITARIA (6) ALIMENTACIÓN (y 2) – Aunque no hay pruebas científicas de la efectividad del consejo, sí que parecen claros los beneficios de una alimentación variada rica en frutas y verduras, así como potenciar las características de la dieta mediterránea, como la utilización primordial como fuente de grasas del aceite de oliva, el consumo regular de legumbres y otros alimentos ricos en fibra, la incorporación de frutos secos a la dieta (sin aumentar la ingesta de calorías), un consumo moderado de pescado, pollo, leche y productos lácteos (especialmente en forma de queso y yogur), y un bajo consumo de carne y productos cárnicos.

14. EDUCACION SANITARIA (7) ACCIDENTES DE TRÁFICO – Estimular el uso de transporte público – Aconsejar la abstención absoluta de alcohol si se va a conducir – Informar a los pacientes de las interacciones entre algunos medicamentos y la conducción – Estimular el uso del cinturón de seguridad, el casco en motos y bicicletas y las sillas para niños – Desaconsejar el uso de teléfono móvil manual cuando se está conduciendo – Promover el diseño adecuado de las vías públicas y de los vehículos a motor, tanto de 2 como de 4 ruedas – Diseñar campañas de educación sobre el riesgo del alcohol en la conducción de vehículos a motor y del exceso de velocidad

15. PREVENCIÓN DEL CÁNCER (1) CCÁNCER DE MAMA – Se recomienda realizar el cribado con mamografía cada 2 años en las mujeres mayores de 50 años – Se recomienda establecer la coordinación necesaria con los programas poblacionales de cribado del cáncer de mama

16. PREVENCIÓN DEL CÁNCER (2) CÁNCER DE CÉRVIX – Se recomienda proporcionar consejo sobre protección en los contactos sexuales – Citología de Papanicolaou en mujeres de 25-65 años. Al principio, 2 citologías con una periodicidad anual y después cada 3-5 años. – En mujeres >65 años sin citologías en los últimos 5 años se les ofrecerán 2 citologías con periodicidad anual y, si son normales, no se propondrán más intervenciones – No se ofrecerá cribado en las mujeres que no han tenido relaciones sexuales, ni a las mujeres con histerectomía total – Se aconseja realizar una búsqueda activa dirigida a aumentar la cobertura de la población diana

17. PREVENCIÓN DEL CÁNCER (3) CÁNCER DE ENDOMETRIO – Se recomienda proporcionar el consejo apropiado a las mujeres posmenopáusicas para que consulten ante cualquier sangrado vaginal. – No hay pruebas científicas para recomendar el cribado sistemático del cáncer de endometrio en las mujeres asintomáticas CÁNCER DE OVARIO – No hay pruebas científicas para recomendar el cribado sistemático del cáncer de ovario

18. PREVENCIÓN DEL CÁNCER (4) CÁNCER COLORRECTAL (CCR) – Cribado de CCR en las personas de riesgo medio a partir de los 50 años, con alguna de las siguientes estrategias: SOH con periodicidad anual o bienal y/o sigmoidoscopia cada 5 años o colonoscopia cada 10 años. Dada la incertidumbre sobre la estrategia más efectiva, su aplicación en nuestro medio requiere la evaluación previa de la efectividad, la aceptabilidad, la relación coste-efectividad y los recursos necesarios para la implementación de la estrategia seleccionada. – Realizar una adecuada clasificación del grado de riesgo de CCR a través de una completa historia personal y familiar, que favorezca la búsqueda activa de las personas con factores de riesgo elevado. – En los individuos con pólipos adenomatosos esporádicos de riesgo se recomienda una colonoscopia a los 3 años de la resección, y si ésta es negativa o únicamente se han hallado 1 ó 2 adenomas tubulares de tamaño <10 mm, la siguiente exploración puede realizarse al cabo de 5 años.

19. PREVENCIÓN DEL CÁNCER (5) CÁNCER DE PIEL – Se recomienda proporcionar consejo sobre evitación de la exposición excesiva a la radiación solar y el uso de protectores solares – Se recomienda colaborar en campañas comunitarias que promuevan la prevención de la exposición excesiva a la radiación UV, en especial en las zonas turísticas y de ocio al aire libre – No hay datos suficientes para recomendar el cribado sistemático del cáncer de piel en la población general – Se recomienda la detección activa de los individuos con factores de riesgo para realizar consejo y explorar las posibles lesiones displásicas

20. PREVENCIÓN DEL CÁNCER (6) CÁNCER DE PRÓSTATA –No hay pruebas científicas suficientes para recomendar el cribado sistemático del cáncer de próstata en las personas asintomáticas – Los pacientes que soliciten ser cribados deben ser informados correctamente acerca de los beneficios y los riesgos del cribado y el tratamiento CÁNCER DE PULMÓN – Se recomienda realizar un consejo claro y personalizado para dejar de fumar – No hay datos suficientes para recomendar el cribado sistemático del cáncer de pulmón

21. PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS (1) • ACTIVIDADES RECOMENDADAS PARA LA PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (1) • Recomendación • Educación sanitaria en la consulta sobre el uso del preservativo • Población diana • Población general de 14 a 35 años de edad • Independientemente de la edad: usuarios de drogas por vía parenteral y sus parejas, personas con múltiples contactos sexuales • Contenido • Sida: • Se contagia a través de sangre, semen y fluido vaginal • Se puede estar infectado y parecer sano • El preservativo es eficaz para prevenir el contagio del sida y otras enfermedades de transmisión sexual y embarazos no deseados

22. PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS (2) • ACTIVIDADES RECOMENDADAS PARA LA PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (2) • Preservativos masculinos • Utilizar el preservativo en todas las relaciones • Utilizar un preservativo nuevo en cada relación sexual • Poner el preservativo desde el inicio de la relación y no antes de la penetración • Ponerlo con el pene en erección • Dejar un espacio vacío en el extremo del preservativo para recoger el semen • Después de eyacular retirar el pene mientras esté en erección sujetando el preservativo por la base del pene y evitar que se derrame el semen • Tirar el preservativo a la basura convenientemente cerrado • Se puede utilizar lubrificantes como la glicerina. Se deben evitar productos oleosos (aceites, cremas hidratantes, vaselina, etc.) y espermicidas • Proteger los preservativos del calor, luz y humedad excesivas. • Deben cumplir las normas de calidad RQTS, UNE o de la DGFPS • Existen preservativos femeninos de efectividad similar • Apoyo escrito de consejos prácticos. Debería incluir información sobre lubrificantes • Periodicidad: cada 2 años

23. PREVENCIÓN EN SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA (1) Los subprogramas incluidos en el programa general de salud mental del PAPPS son: Infancia-adolescencia: – Atención a la mujer y al niño durante el embarazo y el puerperio – Embarazo en la adolescencia – Hijos de familias monoparentales – Antecedentes de enfermedad psiquiátrica en los padres – Retraso escolar/trastornos en el desarrollo del lenguaje – Prevención de los malos tratos en la infancia – Detección precoz de los trastornos de la conducta alimentaria Adultos-ancianos: – Pérdida de funciones psicofísicas. Atención al paciente y a sus familiares – Cuidado del paciente terminal y de su familia – Pérdida de un familiar o allegado – Jubilación – Cambios frecuentes de domicilio en los ancianos – Violencia doméstica. Violencia en la pareja – Malos tratos a los ancianos

24. PREVENCIÓN EN SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA (2) Común a los 2 grupos de Infancia-adolescencia y Adultos-ancianos: – Detección precoz de los trastornos de ansiedad-depresión – Prevención del suicidio Subprogramas prioritarios: Infancia-adolescencia: – Antecedentes de enfermedad psiquiátrica en los padres Adulto-anciano: Priorizar la atención sobre las personas que presentan las consecuencias de un duelo o que próximamente van a enfrentarse a pérdidas. Éstas son situaciones de la vida con una importante carga psicosocial y asistencial. Ofrecer atención en el proceso de duelo a las personas que se enfrentan a las siguientes situaciones: – Pérdida de funciones físicas. Atención al paciente y a sus familiares – Cuidado del paciente terminal y de su familia –Pérdida de un familiar o allegado

25. PREVENCIÓN EN SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA (3) ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA EN LOS PADRES (1) – Incluir a los hijos, menores de 22 años, de padres con las características que se muestran en la tabla “Situaciones a considerar para inclusión en el subprograma” – Señalar la existencia de antecedentes psiquiátricos en los padres de forma clara en la historia clínica del niño y en un registro específico fuera de ella, asegurando la presencia de algún sistema que permita localizar estos casos y facilitar la periodicidad de las visitas – Realizar un seguimiento especialmente cuidadoso y prudente del programa del «niño sano» y anotar con claridad las citas, aprovechando también la consulta para realizar estas actividades, puesto que los familiares suelen faltar a las citas o interrumpir los seguimientos. – Realizar «sobre la marcha» o concertar una entrevista con los familiares. El motivo puede ser el desarrollo del programa del «niño sano». Objetivo: recabar atención cuidadosa acerca de los cuidados recibidos por el niño y cómo los padres se expresan acerca del niño – Si para revisar los cuidados recibidos por el niño el profesional encuentra difícil una entrevista abierta o semiabierta, puede utilizar el sistema de explorar qué hace el niño en un día de la semana y en un día festivo. Si no es suficiente, pueden introducirse las preguntas de un cuestionario simple de cribado como el RQC (Reporting Questionnaire for Children)

26. PREVENCIÓN EN SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA (4) ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA EN LOS PADRES (y 2) – En caso de que surjan señales de alarma en el niño, contactar, si es necesario, con el médico de adultos, el trabajador social del centro, los servicios psicopedagógicos o los de salud mental. Considerar que la no presentación repetida a las consultas programadas implica una señal de alerta suplementaria, ante la que hay que reaccionar – Si los niños no acuden a las visitas periódicas y con cita, se recomienda establecer un contacto telefónico y/o una visita a domicilio, considerando que la visita domiciliaria proporciona muchos más datos y más fiables que cualquier otra entrevista – La periodicidad aconsejada es de una visita cada 6 meses hasta los 6 años, y luego anual hasta los 14 años, asegurando un seguimiento periódico al menos hasta los 22 años – Mantener siempre una comunicación fluida entre médicos de adultos y pediatras para facilitar la implementación del programa

27. PREVENCIÓN EN SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA (5) PÉRDIDA DE FUNCIONES PSICOFÍSICAS. ATENCIÓN AL PACIENTE Y SUS FAMILIARES (1) – Priorizar los casos recientes, por ser más detectables y más susceptibles a las iniciativas de prevención primaria – Identificar o designar un cuidador familiar (se ocupa directamente del enfermo) y un cuidador de enlace (es el intermediario con los profesionales). Una misma persona puede realizar ambos papeles – Implicar al paciente en el plan de cuidados globales, participando y comprometiéndose en su autocuidado, con el objetivo de favorecer la autonomía y mejorar la autoestima – Facilitar información sobre la situación, las repercusiones de la pérdida y el proceso de duelo, explicando qué es lo que se puede lograr. Deben valorarse los cambios previsibles en la situación laboral, familiar y el nivel de dependencia que la pérdida puede suponer – Apoyar los cambios que el paciente ha de realizar en su escala de valores – Programarse objetivos alcanzables y bien delimitados para poderlos supervisar o evaluar con posterioridad – Favorecer el contacto con las redes de apoyo mutuo, con la red asistencial «profana» y con las asociaciones especializadas – Facilitar información de la situación en una entrevista familiar o con los miembros de la familia que vayan a tener que soportar el peso fundamental de lasituación

28. PREVENCIÓN EN SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA (6) PÉRDIDA DE FUNCIONES PSICOFÍSICAS. ATENCIÓN AL PACIENTE Y SUS FAMILIARES (y 2) – Poner en contacto a la familia con el trabajador social del centro, integrando a éste en el subprograma e incluyéndolo en la toma de decisiones – En algunas entrevistas conviene favorecer la expresión de sentimientos, pensamientos y fantasías del paciente, así como (en privado) del cuidador principal, procurando acoger y explicar dichas manifestaciones y sus formas deexpresión y canalización más adecuadas – Favorecer la existencia de un tiempo de descanso para el cuidador familiar – Realizar un seguimiento del duelo en el paciente y la familia, la evolución creciente o decreciente de la autonomía o de la dependencia, así como la actitud del grupo familiar ante la pérdida, atendiendo especialmente al posible aumento del aislamiento o al deterioro brusco o progresivo de los cuidados – Si se detecta la presencia de síntomas de duelo patológico y los casos empeoran a pesar de las medidas iniciadas en el equipo de atención primaria o se presentan signos claros de psicopatología, habrá que realizar una interconsulta/derivación a la unidad de salud mental. – Asegurar la continuidad y estabilidad de los profesionales/equipo sanitario de referencia que atenderán al paciente – La presencia de la circunstancia o problema debería estar señalada de forma clara en la historia clínica, por lo menos en la lista de «condicionantes y problemas» o su equivalente, y en un registro específico fuera de ella

29. PREVENCIÓN EN SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA (7) CUIDADO DEL PACIENTE TERMINAL Y SU FAMILIA (1) Identificar o designar un cuidador familiar (se ocupa directamente del enfermo) y un cuidador de enlace (es el intermediario con los profesionales). Una misma persona puede realizar ambos papeles • Incluir al paciente en el plan de cuidados globales, participando y comprometiéndose en su autocuidado, con el objetivo de favorecer la autonomía y de mejorar la autoestima • Mantener un contacto directo con el paciente (en el centro de salud o en el domicilio) y no dejar de visitarlo hasta el último momento. La continuidad de los cuidados favorece el valor psicobiológico de la relación • Promover la atención que asegure el máximo bienestar y calidad de vida (especial atención a aspectos como la analgesia eficaz, otras medicaciones, higiene adecuada, movilización, contener la inquietud y la depresión del paciente y de la familia, etc.) • Explorar cuidadosamente qué sabe de la naturaleza de su enfermedad con el fin de disminuir, en lo posible, sus temores: miedo al dolor, a la soledad y a que su vida carezca de sentido

30. PREVENCIÓN EN SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA (8) CUIDADO DEL PACIENTE TERMINAL Y SU FAMILIA (y 2) • Evitar apriorismos ideológicos sobre el «decirlo o no decirlo». Atender los deseos del enfermo (lo que sabe, lo que quiere saber, cómo y cuándo lo quiere saber) y procurar la corresponsabilización de la familia. En nuestro medio cultural es conveniente basarse en la negociación • Cuándo decirlo (pero siempre con prudencia y escuchando lo explícito y lo implícito del paciente a lo largo del proceso de negociación). Cuando se cumplan 3 de los siguientes criterios: – Cuando el paciente lo pide reiteradamente – Con argumentos consistentes y razonados – En pacientes no muy vulnerables desde el punto de vista psicopatológico – Con necesidades reales de «arreglar» o reparar asuntos concretos (herencias, relaciones interrumpidas, etc.) – Cuando el médico conocía el deseo previo del paciente y valora que actualmente es el mismo • Realizar al menos una entrevista familiar, valorando el grado de conocimiento que tiene la familia sobre el diagnóstico y los sentimientos asociados a la pérdida de un ser querido, estando atentos a las señales de alerta de un duelo patológico • La existencia de la circunstancia o problema que define el subprograma debería estar señalada de forma clara en la historia clínica

31. PREVENCIÓN EN SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA (9) PÉRDIDA DE UN FAMILIAR O ALLEGADO (1) – Toda pérdida de un familiar o allegado con el que se ha convivido supone una transición psicosocial o, en otros términos, un «proceso (psicológico) de duelo» – Determinar en qué persona o personas, dentro del círculo de la familia y allegados, la pérdida puede desempeñar un papel desequilibrante en los ámbitos psicológico, biológico o social (familiar/es de atención preferente). Buena parte de la información necesaria para determinar el familiar de atención preferente ha podido ser transmitida por el cuidador de enlace durante el proceso asistencial previo – Respetar la intimidad necesaria de las primeras semanas tras la pérdida y no intervenir si no se solicita ayuda de forma expresa. En ausencia de factores de riesgo de duelo patológico, ofrecer la posibilidad de ver al familiar/es en un período de 2-3 meses para ver «cómo siguen las cosas» – Citar dentro de los 2 primeros meses cuando hubo duelos complicados previamente, en presencia de psicopatología previa diagnosticada y en presencia de factores de riesgo de duelo patológico) – Destinar en alguna entrevista un tiempo suficiente para que la persona atendida y/o la familia expresen sus sentimientos, recuerdos o los aspectos significativos de su situación actual, aceptando y respetando las diversas manifestaciones individuales – Respetar, en lo posible, la ausencia de expresión de sentimientos manteniendo, sin embargo, una actitud de disponibilidad

32. PREVENCIÓN EN SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA (10) PÉRDIDA DE UN FAMILIAR O ALLEGADO (y 2) – Explorar en las entrevistas la aceptación de la pérdida (del fallecido), la vivencia de pena y sufrimiento, la adaptación al medio (contando con la ausencia del fallecido), la expresión de dudas, culpa, protesta o críticas acerca del fallecido y de la relación con él y también la reorientación de la comunicación y los intereses emocionales hacia nuevas relaciones – Durante los 6-12 primeros meses, si no hay factores de riesgo ni psicopatología clara, efectuar una labor de acompañamiento – A partir de los 12 meses ayudar a la elaboración (pueden abordarse temas como las ropas, los rituales respecto al fallecido, las visitas al cementerio o la duración del luto) y favorecer la expresión de lo que se «hubiera querido decir al fallecido» y no se pudo, mediante la expresión escrita o compartiéndolo con el médico o la enfermera – Tener en cuenta el valor del aniversario de la muerte (en los primeros años se recrudecen las señales que recuerdan la pérdida, tanto consciente como inconscientemente, y tanto en el ámbito mental o relacional como somático) – Si se detecta la presencia de síntomas de duelo patológico o signos claros de psicopatología habrá que realizar una interconsulta/derivación a la unidad de salud mental – La presencia de la circunstancia o problema que define el subprograma debería ser señalada de forma clara en la historia clínica

33. PREVENCIÓN EN SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA (11) DDETECCIÓN PRECOZ DE TRASTORNOS POR ANSIEDAD Y DEPRESIÓN (1) U Una detección precoz y adecuada de los trastornos psicopatológicos, seguido de un adecuado tratamiento psicosocial, puede mejorar la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes, además de disminuir la iatrogenia y reducir el gasto sanitario La entrevista clínica constituye sin duda el mejor método diagnóstico y terapéutico para la detección de los trastornos psicopatológicos, si bien requiere una serie de habilidades por parte del entrevistador La integración de algunos cuestionarios en el seno de la entrevista puede facilitar y mejorar la detección de psicopatología. Nuestra propuesta es la utilización de la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADG). En esta escala sólo se deben puntuar los síntomas que duren más de 2 semanas Es importante resaltar que la EADG no nos proporciona diagnóstico de «caso» psiquiátrico, sino tan sólo la probabilidad de serlo. En los pacientes en los que la EADG resulte positiva se recomienda realizar una entrevista diagnóstica semiabierta o dirigida más exhaustiva, teniendo en cuenta el componente biológico, la problemática y el soporte social y los aspectos emocionales. El diagnóstico debería confirmarse ajustándose a los criterios diagnósticos del CIE-10 o DSM-IV.

34. PREVENCIÓN EN SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA (12) PREVENCIÓN DEL SUICIDIO (1) 1. El suicidio se asocia en la mayoría de los casos con la enfermedad mental. La clave de la prevención puede estar en la identificación, la evaluación y el tratamiento del trastorno mental. – La depresión es el trastorno psíquico con mayor riesgo de suicidio. El sentimiento de desesperanza es incluso más importante que la depresión en sí. Por ello siempre es conveniente valorar los sentimientos de desesperanza. 2. Muchas de las personas que han llevado a cabo una tentativa suicida o han consumado el suicidio habían estado previamente en contacto con su médico de familia que puede tener un papel clave en la prevención del suicidio. 3. La principal medida preventiva en atención primaria parece ser la capacitación de los profesionales en el abordaje diagnóstico y psicoterapéutico de la entrevista clínica. 4. Es importante realizar entrevistas tranquilas y abiertas, procurando establecer una relación empática con el paciente. Si se sospecha potencial suicida, no dejar de aclarar el tema. Por ejemplo: ¿ha llegado a encontrarse tan mal que pensase que no vale la pena seguir…? ¿…que no merece la pena vivir?

35. PREVENCIÓN EN SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA (13) PREVENCIÓN DEL SUICIDIO (y 2) 5. No se deben despreciar ni banalizar las amenazas suicidas.Tampoco hay que confiarse en las súbitas e inesperadas mejorías. Una mejoría inexplicable puede estar producida por el alivio que siente el paciente al haber determinado la realización suicida 6. Interrogar al paciente que admite ideación suicida sobre la intención y planificación (modo, medios). En caso de detectarse una idea de suicidio seria y suficientemente elaborada, debería derivarse el paciente a los servicios de salud mental para su tratamiento y eventual hospitalización 7. Se recomienda informar a los familiares de la gravedad de la situación, así como de la necesidad de vigilancia

36. PREVENCIÓN EN EL ANCIANO (1) PRESCRIPCIÓN FARMACOLÓGICA EN LAS PERSONAS MAYORES Polifarmacia: La formación de los médicos, el uso de hojas con perfiles de prescripción para pacientes y las técnicas basadas en la educación de los pacientes han mostrado utilidad en su reducción Medicación inadecuada: Se aconseja utilizar sistemas informáticos de detección con alternativas terapéuticas, y la formación del personal médico en ancianos institucionalizados Interacciones: Son de utilidad los sistemas informáticos de detección aunque con una menor eficacia en ancianos con polifarmacia Adhesión terapéutica Aumentan la adherencia: simplificar pautas y reducir número de dosis, el uso de monitores electrónicos (difícil de generalizar su uso en población general), el consejo médico y farmacéutico, los recordatorios telefónicos e intervenciones multidisciplinarias, y mejorar la comunicación médico-paciente. Reacciones adversas: Se aconseja realizar una prescripción individualizada y utilizar sistemas informáticos de detección.

37. PREVENCIÓN EN EL ANCIANO (2) PREVENCIÓN DE CAÍDAS Y FRACTURAS EN LAS PERSONAS MAYORES (1) Protectores de cadera:No se aconseja su uso para evitar fracturas de cadera y caídas en ancianos que viven en la comunidad Vitamina D:Puede tener un efecto favorable, aunque es preciso administrar dosis elevadas (700-800 U al día) y individualizar el tratamiento Ejercicio físico:Se aconseja realizar un programa de fortalecimiento muscular y reentrenamiento del equilibrio supervisado individualmente en el hogar por un profesional de la salud especializado, preferiblemente en el contexto de intervenciones multidisciplinarias/multifactoriales Tai-Chi:Se aconseja la realización de ejercicios con una duración mínima de 15 semanas. Visión:La corrección quirúrgica de las cataratas en las mujeres mayores de 70 años ha demostrado efecto en la reducción de las caídas. La corrección de los trastornos visuales es de eficacia incierta, aunque se aconseja dentro de intervenciones multidisciplinarias/multifactoriales

38. PREVENCIÓN EN EL ANCIANO (3) PREVENCIÓN DE CAÍDAS Y FRACTURAS EN LAS PERSONAS MAYORES (2) Riesgos del hogar:La modificación de los obstáculos en el domicilio es efectiva, debiendo ser realizada por profesionales sanitarios entrenados, especialmente dentro de intervenciones multidisciplinarias/multifactoriales. Fármacos:Se aconseja retirar de la medicación psicotropa que no sea imprescindible y cuando no sea posible reducir su posología, sobre todo, en intervenciones multidiciplinarias/multifactoriales. Visitas domiciliarias:Se aconseja realizarlas dentro de programas multidisciplinarias/multifactoriales y no como intervención aislada. Intervenciones multifactoriales/multidisciplinarias:Se aconseja realizar intervenciones que evalúen el riesgo de caídas, seguidas de actuaciones sobre los factores de riesgo. Estas intervenciones deberían de priorizarse en ancianos de alto riesgo o que han experimentado ya caídas, pudiéndose abordar mediante un enfoque basado en la comunidad.

39. PREVENCIÓN EN EL ANCIANO (4) VALORACIÓN GERIÁTRICA GLOBAL (VGG) – No se dispone de suficiente evidencia para recomendar la aplicación sistemática de la VGG a la población general de personas mayores en nuestro medio – Su aplicación y contenido deben ser individualizados, priorizando a los ancianos de riesgo con afectación funcional modificable, o sin ella pero con factores predictivos de deterioro o situaciones clínicas específicas (p. ej., hospitalización reciente o asistencia en urgencias, caídas, polifarmacia) – La VGG debe ser realizada con suficiente intensidad, seguimiento y medidas de cumplimiento. Los profesionales de atención primaria que las realicen deben ser adiestrados en su utilización y trabajar de manera multidisciplinaria o contar con apoyos profesionales adecuados

40. PREVENCIÓN EN EL ANCIANO (5) DEMENCIAS – No hay evidencia suficiente para recomendar la realización sistemática de pruebas de cribado de demencia en población asintomática – Se recomienda estar alerta ante síntomas de alarma de demencias como pérdida de memoria, deterioro funcional o trastornos de comportamiento, referidos por la familia o el propio paciente – Ante sospecha o evidencia de deterioro cognitivo se recomienda una evaluación clínica detallada que incluya entrevista clínica estructurada y tests neuropsicológicos, y un seguimiento posterior individualizado para evaluar su progresión – Se recomienda mantenerse social, mental y físicamente activo como método para intentar prevenir o retrasar el desarrollo de demencia, fomentando el ejercicio físico, los hábitos alimenticios basados en la dieta mediterránea y controlando adecuadamente los factores de riesgo cardiovascular

41. PREVENCIÓN EN EL ANCIANO (6) Incontinencia urinaria:Se aconseja interrogar sistemáticamente sobre su existencia, identificar el tipo, factores de riesgo y causas reversibles, y realizar un estudio básico. En incontinencias de esfuerzo o mixtas, sesiones estructuradas de entrenamiento para el refuerzo de los músculos del suelo pélvico en mujeres mayores activas. Malnutrición:Son de utilidad el consejo dietético personalizado (en el anciano sano y con vida activa las recomendaciones serán igual que en el adulto joven), medida del peso, talla y índice de masa corporal y la vigilancia periódica del peso. Valorar el riesgo de desnutrición teniendo presentes los riesgos que pueden desencadenarla. Uso del MNA como herramienta de valoración. Indicación de suplementos energéticos en caso de malnutrición manifiesta Alteraciones visión:Se recomienda un examen completo de la vista realizado por un oftalmólogo o por profesionales capacitados. En los diabéticos y en los que presenten una presión intraocular elevada o antecedentes familiares de glaucoma con periodicidad anual Hipoacusia:Se recomienda para la detección de la hipoacusia la realización de preguntas sobre dificultad en la audición y si se precisara aconsejar el uso de audífonos

42. ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN LA MUJER (1) PREVENCIÓN DE EMBARAZOS NO PLANIFICADOS – Ofrecer consejo anticonceptivo a todas las mujeres en edad fértil, a los varones y a sus parejas respectivas aprovechando cualquier motivo de consulta, con periodicidad anual – Informar sobre los distintos métodos anticonceptivos y su efectividad, en la prevención de embarazos no planificados, ITS y VIH, sus beneficios y efectos adversos. Facilitar una elección informada y garantizar la accesibilidad para consultar las posibles dudas. Usar hojas impresas para reforzar la información – Informar acerca de la posibilidad de anticoncepción poscoital ante una relación sin protección o un fallo del método anticonceptivo – Si el profesional tuviera problemas de conciencia, debe facilitar la atención por otro profesional – Los médicos y enfermeras de familia, favorecen la anticoncepción si utilizan en sus consultas la mayoría de los métodos anticonceptivos reversibles

43. ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN LA MUJER (2) CLIMATERIO. PREVENCIÓN DE FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS (1) – El tratamiento hormonal con estrógenos/gestágenos durante la menopausia sólo está justificado en mujeres con síntomas vasomotores y sequedad vaginal que, por su intensidad o frecuencia, puedan repercutir en la calidad de vida de la mujer, y por el menor tiempo posible (no superior a 5 años) – No hay evidencia de la eficacia de los fitoestrógenos en el tratamiento de los síntomas de la menopausia, ni en la prevención de fracturas. No hay datos sobre su seguridad a largo plazo – El tratamiento con estrógenos y progesterona para la prevención del riesgo cardiovascular, la demencia o los problemas psicológicos no está justificado - Dado el escaso valor predictivo de la DMO, lo razonable es evitar su aplicación sistemática en la población general. La decisión de iniciar un tratamiento farmacológico preventivo se debe tomar en función del riesgo absoluto de fractura en los siguientes años. En relación con los factores de riesgo, lo más razonable sería seleccionar los que se han asociado, no con el riesgo de disminución de masa ósea, si no de fracturas y que sean consistentes (RR > 2)

44. ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN LA MUJER (3) CLIMATERIO. PREVENCIÓN DE FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS (2) – El tratamiento preventivo de la osteoporosis en mujeres sin antecedentes de fractura consiste en la promoción de estilos de vida saludable (adecuado aporte de calcio y vitamina D, práctica de ejercicio, abstención del tabaco, etc.). El cribado con densitometría, selectivo o en población general, no está indicado en mujeres climatéricas en edades <60 años. La realización de densitometría en este grupo se justifica en presencia de enfermedades ostepenizantes, o en caso de haber realizado tratamiento con fármacos que disminuyan la densidad mineral ósea (corticoides en dosis mayores de 6 mg de prednisona/día, o equivalentes, durante más de 6 meses). El patrón de referencia debe ser la densitometría de doble fotón tipo DEXA. No hay justificación para realizar tratamiento farmacológico a mujeres con osteopenia (T-score entre –1 y –2,5 DE) – El cribado poblacional en mujeres mayores de 60 años no está justificado, salvo que tengan factores de riesgo – En mujeres entre 60 y 75 años con una puntuación de riesgo de 2 o 3 o en mujeres mayores de 75 años con una puntuación de riesgo de 1 o 2 se realizará densitometría; en mujeres mayores de 60 años con puntuaciones mayores de las comentadas con anterioridad se realizará un tratamiento, independientemente de los resultados de la densitometría

45. ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN INFANCIA-ADOLESCENCIA (1) • VVISITA PRENATAL • LLa atención prenatal y los consejos preconcepcionales se han mostrado eficaces para mejorar la salud de la madre y los hijos. Los objetivos de la visita prenatal (tercer trimestre de la gestación) son: • Potenciar la relación de las familias con el centro de salud • Informar sobre lo que necesita el recién nacido (ajuar) y describir ciertas habilidades que se deben adquirir • Informar sobre la lactancia materna y sobre lo que suele ocurrir en un parto • Dar consejos sobre un estilo de vida favorable • Comprobar que la gestación se está controlando de forma adecuada

46. ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN INFANCIA-ADOLESCENCIA (2) CRIBADO NEONATAL DE METABOLOPATÍAS CONGÉNITAS Los profesionales de atención primaria identifican a todos los recién nacidos en los que no se realizan pruebas de cribado para metabolopatías congénitas antes de los 10-15 días de vida. Casi todos los autores proponen que el cribado se realice entre los 3 y los 5 días, y en general antes del alta del recién nacido de la maternidad En los casos de alta precoz, en las primeras 24-48 h, es necesario realizar nuevas pruebas a los 7 días para valorar correctamente la fenilalaninemia, al igual que en los recién nacidos que han recibido exanguinotransfusiones, diálisis o nutrición parenteral

47. ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN INFANCIA-ADOLESCENCIA (3) PREVENCIÓN DEL SÍNDROME DE MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE Consejo sobre la postura del lactante durante el sueño: evitar la posición en prono durante el sueño hasta los 12meses de edad. La posición más adecuada es el decúbito supino Desaconsejar fuertemente el tabaquismo, muy especialmente en la madre desde el comienzo de la gestación. La minimización de la exposición supone desaconsejar cualquier exposición al humo del tabaco. Especialmente debe desaconsejarse a la madre fumadora que comparta la cama con el bebé Evitar los colchones muy blandos o de lana, los almohadones y cojines, los colgantes al cuello y cualquier otro objeto que pueda provocar asfixia durante el sueño, como cintas o cordones en las inmediaciones de la cuna. Mantener en la habitación una temperatura de 20-22 °C y evitar el arropamiento excesivo, especialmente si tiene fiebre Amamantar. La lactancia natural se ha asociado con un riesgo levemente menor de SMSL, aunque esta asociación no se ha confirmado en estudios recientes En virtud de la asociación clara y fuerte que demuestra que el uso del chupete puede ser un factor preventivo en el SMSL, es prudente, al menos en una primera fase, no rechazar el uso del chupete para el sueño durante el primer año

48. ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN INFANCIA-ADOLESCENCIA (4) LACTANCIA MATERNA Los recién nacidos deben alimentarse al pecho lo antes posible, preferiblemente durante las primeras horas Se alimentarán al pecho a demanda y no se debe esperar a que llore; si está despierto, buscando o con un incremento de actividad, debe ponerse al pecho Los recién nacidos deben mamar entre 8 y 12 veces al día y aproximadamente 10 o 15 min en cada pecho. No se deben administrar suplementos (agua, suero glucosado, fórmula, zumos, etc.) Después del alta de la maternidad, sobre todo si el alta ha sido precoz, antes de las 48 h de vida, el recién nacido debe ser valorado por el médico o por una enfermera experta en los 2-4 días siguientes La lactancia materna exclusiva es el alimento idóneo durante los primeros 6 meses de vida y se debe continuar con la lactancia, mientras se introduce la alimentación complementaria, hasta los 12 meses de edad. Posteriormente se prolongará todo el tiempo que se desee

49. ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN INFANCIA-ADOLESCENCIA (5) VITAMINA D: PREVENCIÓN DEL RAQUITISMO Actualmente no se dispone de pruebas científicas que avalen la recomendación de profilaxis generalizada. Se aconseja administrar 200-400 U/día de vitamina D enlactantes con riesgos añadidos que les puedan ocasionar una situación de déficit de vitamina D CRIBADO DE FERROPENIA Y SUPLEMENTOS DE HIERRO La US Preventive Service Task Force (USPSTF) concluye que «hay insuficiente evidencia para recomendar el cribado sistemático de deficiencia de hierro y el suplemento de hierro oral en lactantes de 6 a 12 meses de edad»

50. ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN INFANCIA-ADOLESCENCIA (6) SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO FÍSICO No hay razones para afirmar ni para negar la eficacia de la supervisión del desarrollo en un mejor diagnóstico de trastornos de crecimiento de causa orgánica, ni en una mejoría de la morbimortalidad de la población infantil. Deben controlarse el peso, la talla y el perímetro craneal (PC) en todos los controles de salud desde el nacimiento hasta los 2 años. El desarrollo puberal debe valorarse mediante las escalas de Tanner PREVENCIÓN DEL RETRASO PSICOMOTOR CAUSADO POR DÉFICIT DE YODO EN LA INFANCIA Se recomienda una ingesta de 90 ìg/día de yodo hasta los 59 meses, 90 ìg entre 6 y 12 años, 120 ìg en los adolescentes y adultos, y 200 ìg en las embarazadas y mujeres lactantes. Ello supone la necesidad de un consumo de 1,5 g de sal yodada entre los 6 y los 12 años, 2 g para los adolescentes, y entre 3 y 5 g para adultos y gestantes para cubrir las necesidades diarias de yodo. La mayoría de las personas pueden también satisfacer sus necesidades de yodo consumiendo alimentos procedentes del mar: pescados, mariscos, algas marinas y plantas cultivadas en suelos ricos en yodo